医疗质量管理实施方案样本.docx

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医疗质量管理实施方案样本

医疗质量管理实行方案

医疗质量和医疗安全是医院永恒主题，也是医院医务管理工作核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众健康生命安全。

医务部环绕提高医疗质量和保证医疗安全将对全院所有临床、医技、门诊科室进行检查。

每月确立不同医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位管理，突出核心环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。

现制定如下实行方案：

一、实行根据

医疗质量质控原则：

《三级综合医院评审原则实行细则（）》。

病历质控原则：

住院病历质控原则。

二、组织体系

医疗质量质控形式：

医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余某些科室由各区负责完毕检查。

院科两级质控体系：

医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组（质控员同质管部）

三、工作规定

医疗质量质控周期：

总部和各医疗区均每月质控一次。

医疗质量质控内容：

临床科室重点督导医疗管理核心制度贯彻，同步兼顾别的质控主题（详细内容见附件1）；麻醉（涉及疼痛）、药学、检查（涉及输血和病理）、医学影像（涉及放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导内容。

质控人员构成和分工：

由医务部、门诊部、各区医务办专职人员和科室医疗质量检查兼职人员构成；麻醉、药学、检查、影像某些由各专业医疗质量检查兼职人员构成。

详细人员和分组见附件2。

质控单元：

详细名单见附件3。

四、考核与奖惩

质控成果：

各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查成果与科室医疗质量分挂钩。

同步以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整治。

质控人员补贴：

予以个人一定数额补贴（100/天）或予以科室一定数额质量分补贴（5-10分）或同步进行。

附件1：

医疗质量检查内容

一、临床科室管理

（一）医疗核心制度管理（运营病历）

1、首诊医师负责制度

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、死亡病例讨论制度

5、术前讨论制度

6、会诊制度

7、危重患者急救制度

8、分级护理制度

9、手术分级管理制度

10、核对制度

11、病历书写基本规范和管理制度

12、医师交接班制度

13、技术准入制度

14、临床用血审核制度

15、患者知情批准告知制度

16、医患沟通制度

（二）临床药物管理

1、抗菌药物管理

2、激素类药物管理

3、肿瘤化疗药物管理

4、自备药物管理

5、超阐明书用药管理

（三）临床输血管理

1、科室医师用血资质管理

2、科室医师合理用血状况评价管理

3、输血有关文书管理

（四）临床途径和单病种管理

1、临床途径执行状况

2、临床途径管理状况

3、知情批准管理

（五）围手术期管理

1、手术安全核查与手术风险评估

2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理

3、手术部位标示管理

4、术后离体组织病理检查管理

5、术后并发症风险评估和防止管理

6、急诊手术管理

（六）住院超30天管理、非筹划再手术管理和重大手术管理

1、重大手术管理

2、非筹划再次手术管理

3、住院超30天患者管理

（七）医疗技术管理

1、高风险技术操作授权

2、临床技术操作规范和临床诊断指南管理

3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实行和中断管理

4、医疗技术风险和损害预案管理

5、科室新技术、新项目管理

（八）医师资质管理

1、依法执业和夜查房

2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药物权限

3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限

4、输血权限

5、超声、心电、放射、病理报告资质权限

6、抗菌药物权限管理

（九）核心环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理

1、医疗不良安全事件上报

2、核心环节管理

3、危急值报告制度和流程

（十）知情批准管理

1、患者及其近亲属或授权委托人知情选取权利管理

2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信奉管理

（十一）其她管理

1、患者入院、出院、转科服务管理

2、口头医嘱、医嘱及处方开具管理

3、患者病情评估管理

4、住院诊断筹划制定和评价管理

5、患者辅助检查适应症和诊断成果分析及记录管理

6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指引管理

（十二）医疗登记本管理

1、单病种质量控制管理登记本

2、临床途径管理登记本

3、科室安全（不良）事件登记本

4、非筹划再次入院/再次手术登记本

5、新技术和新项目开展状况登记本

6、科研、论文、著作、专利登记本

7、业务学习与培训登记本

8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本

9、住院超过30天患者管理登记本

10、出院病人随访登记存档

11、抗菌药物合理性评价存档

12、危急值及解决办法登记本

13、POCT质量控制记录本

二、重症医学科室管理

1、重症医学科布局、设备设施、人力资源配备管理

2、重症医学科转入和转出管理，患者危重限度评估

3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理

4、多学科协作、联合查房和病例讨论管理

三、感染病科室管理

1、医务人员岗前培训和上报培训管理

2、传染病网络直报管理

3、传染病知识防治和技能培训管理

四、康复科室管理

1、康复诊断指南和规范制定管理

2、患者康复功能评估与治疗筹划制定和贯彻，初期康复介入管理。

3、康复医师参加临床科室住院患者康复会诊和治疗管理

4、患者康复治疗知情批准贯彻和康复治疗记录状况管理

5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理

6、康复意外紧急处置预案及培训管理

7、康复训练过程记录状况管理

8、康复治疗与效果评估管理

五、中医科室管理

1、制定中医特色诊断指南和规范，并开展培训管理

2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房管理

3、中药质量管理有关制度建立管理

4、中药各个环节质控和药物不良事件上报管理

六、放疗科室管理

1、科室诊断科目核准与校验和放疗设备证件管理

2、科室开展放疗基本技术项目和人员培训管理

3、科室专业技术人员配备和资质管理

4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理

5、放疗讨论和知情批准管理，物理师参加放疗筹划制定管理

6、放射治疗定位和计量管理

7、放射治疗患者随访管理

8、科室操作规范和流程贯彻及培训管理

9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价贯彻，并能开展疑难危重病例讨论管理

10、放疗设备维护、警示标记、联动装置和知识培训管理

11、科室工作人员放射防护培训和防护贯彻管理

12、科室放疗应急管理、培训、场合监测和不良事件报告管理

13、科室急救技术技能培训和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参照）

1、麻醉复苏室管理

2、麻醉复苏室转入、转出管理

3、麻醉医师资格分级授权管理

4、麻醉医师再授权管理

5、麻醉医师理论与技能培训管理

6、麻醉前病情评估制度贯彻管理

7、麻醉前病情讨论制度贯彻管理

8、麻醉筹划管理

9、麻醉知情批准管理

10、手术安全核查管理

11、麻醉意外和并发症管理

12、麻醉效果评估管理

13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理

14、麻醉输血和自体输血管理

15、麻醉质量评价管理

16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理

17、科室疼痛知识宣教和知情批准管理

18、科室疼痛治疗常用并发症防止和风险防范及培训管理

九、药事管理（参照）

1、抗菌药物处方点评管理

2、抗菌药物采购和使用管理

3、药物不良事件和药物损害管理

4、突发事件药事管理应急方案

5、药事委员会寻常管理

6、药物遴选管理

7、药事专业技术人员配备管理

8、药物采购供应管理

9、药物质控管理

10、药物储存管理

11、“特殊管理药物”管理

12、急救备用药物管理

13、药物调剂管理

14、制剂配制管理

15、静脉用药和肠外营养及危害药物调配管理

16、药物召回管理

17、药物管理信息系统运营管理

18、临床超阐明书用药监控和记录管理

19、临床超惯用药监控、预警和干预管理

20、医师处方签样备案管理

21、患者自备药物使用管理

22、科室对不规范处方干预管理

23、调剂处方四查十对管理

24、发出药物用法用量和注意事项管理

25、用药指引、用药征询和用药交代管理

26、处方点评和不合理处方干预管理

27、临床药师资质和配备管理

28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治管理

29、开展临床用药培训和患者用药指引管理

十、检查科室管理（参照）

1、科室检查项目设立和24小时服务能力管理

2、急诊检查项目设立和报告时限管理

3、科室危急值管理

4、科室检查仪器管理

5、科室新项目审批和实行管理

6、实验室安全管理和安全记录管理

7、实验室分区、安全级别标记和门禁设施管理

8、实验室人员安全防护管理

9、实验室菌株和毒株管理

10、科室人员资质和授权管理

11、科室检查报告精确性质控、签发和时限管理

12、科室检查报告格式规范管理

13、科室检查试剂和校准品管理

14、科室检查标本采集、交接

15、科室室内和室间质控管理

十一、病理管理（参照）

1、科室人员资质和诊断医师资质管理

2、科室技术人员分级授权管理

3、科室病理诊断管理

4、病理报告书写规范和时限管理

5、病理诊断报告补充、更改和迟发管理

6、细胞学病理诊断规范和时限管理

7、病理睬诊管理

8、临床医技沟通管理

9、病理申请单填写规范管理

10、病理标本采集、送达、固定和交接流程管理

11、病理标本检查、取材和质控管理

12、常规病理制片、质控和记录管理

13、术中迅速冰冻诊断规范管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫组化染色规范管理

16、科室室间质控管理

十二、输血管理（参照）

1、科室输血前核对管理

2、科室血液贮存质量监测与信息反馈管理

3、临床输血质量监控和效果评价管理

4、控制输血严重危害实行状况管理

5、科室血液保障安全性评估管理和输血不良反映干预及改进管理

6、输血知识培训管理

7、临床用血申请分级管理

8、科室参加疑难输血病例诊断、会诊与治疗

9、科室用血筹划、安全储血量和特殊用血管理

10、医师合理用血状况评价管理

11、医院自体输血管理

12、医务人员输血管理

13、输血申请审核登记和用血报批登记管理

14、科室血液库存管理

15、科室输血相容性实验室检测管理

16、科室室内和室间质评管理

17、紧急急救配合性输血管理

十三、影像、超声管理、核医学、心电、肌电、脑电管理（参照）

1、诊断报告书写规范和时限管理

2、科室应急和急救办法管理

3、科室图像质量评价活动管理

4、科室重点病例和疑难病例管理

5、科室设备场合检测、放射废物、警示标记和环评管理

6、患者和工作人员防护管理

7、科室人员资质、授权和岗前培训管理

8、实验室放射性核素和药物全程管理

9、科室放射性核素登记文献管理和给药前验证管理

10、核医学科室工作场合分区、防护，放射性物质储存和操作防护，辐射监测、放射性废物解决、上级部门环评检测管理

11、科室诊断规范和操作常规管理

十四、高压氧管理（参照）

1、科室制度、流程培训和执行贯彻管理

2、科室氧舱安全管理、操作、医护常规管理

3、科室对进舱人员安全教诲管理

4、氧浓度控制管理

5、高压氧治疗适应症、禁忌症和医嘱执行管理

6、患者心理护理工作管理

7、科室人员资质管理和应急管理

8、科室医用氧舱校验管理

9、医用氧舱紧急意外状况管理

10、高压氧治疗质量评价管理

十五、门急诊管理（参照）

1、急诊专业设立合理，人员相对固定。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

4、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

5、各种急救设施定期检查，保持运营状态良好。

6、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量管理。

7、提高门诊医疗服务质量管理，门诊病人满意度≥90%。

8、门诊环境布局和诊断流程合理，服务设施齐全以便。

9、制定突发事件预警机制和解决预案。

10、加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。