质量评估简报.docx
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质量评估简报
医务办质控办信息办病案统计室
（2013年12月西院）第7期
一、2013年12月医疗运营状况
2013年12月科室工作核心数据
科室名称
床位使用率%
平均
住院日
出院
患者数
门急诊量
大中
手术
例数
门诊药占比%
病房药
占比%
门诊预约
就诊率%
综合ICU
110.26
17.00
18
22.47
肝胆外科
104.61
9.41
103
521
48
30.92
51.49
40.61
神经外科
103.44
12.55
33
165
10
44.71
32.68
75.46
妇产科
100.97
4.79
270
5991
74
13.77
18.98
100.00
呼吸科
100.81
11.07
152
5269
53.53
46.79
27.71
内分泌科
100.20
8.65
60
4747
50.24
18.72
81.77
肾内科
98.39
11.86
22
1087
26.72
25.31
33.82
消化科
97.78
7.90
60
3787
48.01
30.31
44.75
心内科
93.55
8.43
103
6182
73.75
13.03
58.12
干综科
92.66
13.01
90
3366
73.11
35.69
69.83
血液肿瘤
91.13
10.04
82
422
48.84
62.01
58.95
骨科
90.44
14.57
58
4940
23
58.86
32.28
55.02
神经内科
87.48
11.98
99
3578
64.05
29.75
67.10
泌尿外科
84.41
12.77
47
1583
25
57.72
32.01
22.65
普外科
71.94
6.81
253
3273
206
38.49
17.43
36.10
胸外科
69.98
10.93
30
178
1
21.33
42.98
75.28
耳鼻喉科
69.68
6.30
20
2563
11
42.77
17.59
44.21
眼科
63.59
5.63
30
1449
14
27.25
6.30
43.57
社区医疗部
22833
儿科
7346
38.84
100.00
科室名称
床位使用率%
平均
住院日
出院
患者数
门急诊量
大中
手术
例数
门诊药占比%
病房药
占比%
门诊预约
就诊率%
中医科
5825
82.33
58.19
皮肤科
3730
38.48
60.25
口腔科
3256
3.87
50.99
急诊
2905
16.72
35.13
理疗门诊
1652
6.35
100.00
感染与肝病
643
44.44
24.49
透析门诊
247
超声科
245
0
核磁
208
79.43
病理科
25
介入门诊
0
放射科
0
总计
90.60
8.99
1530
98029
47.80
31.39
64.99
说明：
以上信息源自信息办和门办
2013年12月平均住院日排名前五位、后五位科室
前五位
科室
平均住院日
后五位
科室
平均住院日
妇产科
4.79天
综合ICU
17.00天
眼科
5.63天
骨科
14.57天
耳鼻喉科
6.30天
泌尿外科
12.77天
普外科
6.81天
神经外科
12.55天
消化科
7.90天
神经内科
11.98天
2013年12月门诊、住院科室药占比排名后五位科室
门诊后五位
科室
药占比
住院后五位
科室
药占比
中医科
82.33%
血液肿瘤
62.01%
核磁
79.43%
肝胆外科
51.49%
心内科
73.75%
呼吸科
46.79%
干综科
73.11%
胸外科
42.98%
神经内科
64.05%
干综科
35.69%
2013年12月门诊预约就诊率排名前五位、后五位科室
前五位
科室
预约就诊率
后五位
科室
预约就诊率
理疗科
100.00%
泌尿外科
22.65%
妇产科
100.00%
感染与肝病科
24.49%
儿科
100.00%
呼吸科
27.71%
内分泌科
81.77%
肾内科
33.82%
神经外科
75.46%
普外科
36.10%
二、2013年12月质控管理指标
（一）出院病案回收
12月，全院24小时内应回收出院病案1530份，实际1525份，回收率99.67%。
（二）非计划停手术
根据手术室提供的信息：
2013年12月，全院共发生非计划停手术7例。
经追踪病案、调研分析：
1例系30岁女性患者月经提前；1例系4岁男孩术前一日患急性支气管炎；1例系92岁女性患者，事先预留的、术后须转ICU的床位被其他危重患者占用；4例系患者手术前夜或当日患急性上呼吸道感染。
在此告诫各科室：
1、所有的非计划停手术都应尽量避免。
2、对于中青年女性患者，安排手术时不可忽视精神因素对月经周期的影响。
3、术前一日查房时，若发现患者已有急性上呼吸道感染的早期症状，安排手术必须慎重。
（三）死亡病例讨论（2013年第四季度）
科室
第四季度死亡患者人数
病例讨论次数
执行率
心内科
3
3
100%
呼吸科（含ICU）
24
24
100%
干综科
8
8
100%
神经内科（含监护室）
5
5
100%
肾内科
1
1
100%
消化科
2
2
100%
血液肿瘤科
5
5
100%
肝胆外科
7
7
100%
骨科
1
1
100%
普外科
2
2
100%
神经外科
1
1
100%
胸外科
3
3
100%
合计
62
62
100%
说明：
1、第四季度其余各科室无住院死亡患者
2、住院死亡患者信息源自病案统计室
三、质控点评
（一）运行病案
质控办在12月份检查运行病案时，发现了一些易被忽略但后果严重的质量缺陷，望全院引以为戒：
1、医师在患者病史确认单或各种知情同意书上漏填签字日期。
2、术前病历讨论记录中，没有明确开会时间，但电子病历系统自动生成的时间却在手术以后。
一旦引发纠纷，医院将极为被动。
（二）非计划再次手术
是指同一次住院期间，因各种原因导致第一次手术出现严重并发症，继而被迫采取的补救手术。
质控办对手术室和病案统计室提供的相关病例进行追踪和分析：
12月份全院共发生非计划再次手术不少于7例。
（三）手术并发症
严重的手术并发症是导致非计划再次手术的主要原因，也由此产生了外科系统的超长住院患者。
（四）“手术并发症”和“非计划再次手术”都是医疗安全不良事件的监控重点。
自2014年1月1日起，我们将积极鼓励科室主动上报：
包括但不限于“严重手术并发症”及其导致的“非计划再次手术”等医疗安全不良事件。
1、对于事发后5个工作日内主动上报的科室，我们将不予追究，但科室须在当月质控会议上对其发生的原因进行总结分析，提出改进措施并将有科主任签字的整改方案交至质控办。
请在医务办公共邮箱下载《医疗不良事件报告表》。
2、事发后超出5个工作日，科室如隐瞒不报；
（1）第一次发生并被查出后，我们将向科室发出《整改通知书》。
在当月质控会议上，科室须对发生原因进行总结分析，提出改进措施并将有科主任签字的整改方案交至质控办。
（2）整改后如再次发生，我们将在《医疗质量简报》上予以公示。
（3）公示后如再次发生，我们将依据首都医科大学附属北京朝阳医院《目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准》实施扣罚，同时予以公示。
四、质控公示
（一）2013年12月，共有四个科室（干综、消化、肾内和肝胆外科）按照质控管理规定，组织召开了质控会议并做记录，在此提出表扬。
（二）2014年1月21日，在对泌尿外科运行病案的检查中，共抽查5份，其中有4份存在明显缺陷：
1、病案1患者于1月7日收住院，1月14日手术。
（1）入院记录中，《患者病史确认单》无医师签字。
（2）未见到术后病程，末次病程记录是1月9日。
（3）缺部分上级医师对查房记录的签字。
（4）《术前小结》和《术前病历讨论记录》均无医师签字。
2、病案2患者于1月7日收住院，1月15日手术。
（1）入院记录中，《患者病史确认单》无医师签字。
（2）未见到术后病程，末次病程记录是1月9日。
（3）缺部分上级医师对查房记录的签字。
（4）《术前小结》、《术前病历讨论记录》《手术同意书》和《手术安全核对表》均无医师签字。
（5）1月16日的《会诊记录》无本科医师签字。
3、病案3患者于1月6日收住院，1月10日手术。
（1）入院记录中，初步诊断无医师签字，《患者病史确认单》无医师签字、无患者签字日期。
（2）首次病程无医师签字；术前、术后病程中，缺部分上级医师查房记录的签字；末次病程记录是1月12日。
（3）《术前小结》、《术前病历讨论记录》和《手术同意书》均无医师签字。
4、病案4患者于1月11日收住院，1月13日手术。
（1）病程记录中，只有首次病程。
科室SCI收录论文排名
1
肝胆外科
7篇
1
心内科
6篇
3
普外科
2篇
4
干部综合科
1篇
4
消化内科
1篇
4
神经内科
1篇
4
急诊科
1篇
4
骨科
1篇
4
耳鼻喉科
1篇
4
血液肿瘤科
1篇
（2）《术前病历讨论记录》、《手术同意书》和《手术安全核对表》均无医师签字。
（3）未见到《手术记录》。
五、科教信息
2013年全院共发表学术论文100篇，其中SCI文章22篇，中华类期刊27篇，一般统计源期刊50篇，英文期刊1篇。
（信息源自科教办）
六、经济经营
2013年人均结余前三名和后三名科室（内科系统）
单位：
万元
前三位
科室名称
人均结余
收入
成本
后三位
科室名称
人均结余
收入
成本
心脏中心
83.09
5,092.11
2,961.88
血液与肿瘤科
-1.39
1,407.57
1,438.61
内分泌科
46.26
2,361.53
1,637.67
综合ICU病房
-3.77
1,248.41
1,388.82
中医科
34.83
1,449.46
1,310.15
感染与肝病科
-14.61
207.90
386.56
2013年人均结余前三名和后三名科室（外科系统）
单位：
万元
前三位
科室名称
人均结余
收入
成本
后三位
科室名称
人均结余
收入
成本
皮肤科
20.26
670.87
535.82
泌尿外科
-0.36
1,195.28
1,202.17
妇产科
19.82
2,614.88
1,786.61
胸外科
-7.23
578.11
641.91
口腔科
15.59
785.85
533.71
耳鼻喉头颈外科
-12.31
533.74
681.71
注：
1、人均结余=（收入-成本）/月均人数
科室在增加工作量、保证医疗质量、完成医院各项医疗指标的同时，要加强经营管理，严格控制成本（尤其是可控成本），最终达到“增收节支”的目的。
2、以上信息源自财务办
七、根据医院评审对质控管理的要求，提醒各科室：
（一）每次死亡病例讨论、疑难病例讨论和术前讨论都要由主管医师分别在《死亡病例讨论记录本》、《疑难病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》做现场笔录，并在会后归入电子病历系统。
（二）质控员定期自查本科室运行病案，保存好原始《检查记录表》。
各科室可在医务办公共邮箱（CYJXYWBGG@126.COM）下载《检查记录表》，也可结合自身特点适当修订。
密码：
51718027。
（三）质控小组每月组织一次全科人员参加的质控工作会议，针对自查中发现的质量缺陷，进行总结分析，提出改进措施，并及时在《质控会议记录本》做记录。
（四）质控办定期检查《死亡病例讨论记录本》、《疑难病例讨论记录本》、《术前讨论记录本》、《质控会议记录本》和运行病案《检查记录表》。
二○一四年一月二十四日
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