质量评估简报.docx

1、质量评估简报医务办 质控办 信息办 病案统计室（2013年12月西院）第7期一、2013年12月医疗运营状况2013年12月科室工作核心数据科室名称床位使用率%平均住院日出院患者数门急诊量大中手术例数门诊药占比%病房药占比%门诊预约就诊率%综合ICU110.2617.001822.47肝胆外科104.619.411035214830.9251.4940.61神经外科103.4412.55331651044.7132.6875.46妇产科100.974.7927059917413.7718.98100.00呼吸科100.8111.07152526953.5346.7927.71内分泌科100.2

2、08.6560474750.2418.7281.77肾内科98.3911.8622108726.7225.3133.82消化科97.787.9060378748.0130.3144.75心内科93.558.43103618273.7513.0358.12干综科92.6613.0190336673.1135.6969.83血液肿瘤91.1310.048242248.8462.0158.95骨科90.4414.575849402358.8632.2855.02神经内科87.4811.9899357864.0529.7567.10泌尿外科84.4112.774715832557.7232.0122.

3、65普外科71.946.81253327320638.4917.4336.10胸外科69.9810.9330178121.3342.9875.28耳鼻喉科69.686.302025631142.7717.5944.21眼科63.595.633014491427.256.3043.57社区医疗部22833儿科734638.84100.00科室名称床位使用率%平均住院日出院患者数门急诊量大中手术例数门诊药占比%病房药占比%门诊预约就诊率%中医科582582.3358.19皮肤科373038.4860.25口腔科32563.8750.99急诊290516.7235.13理疗门诊16526.35100

4、.00感染与肝病64344.4424.49透析门诊247超声科2450核磁20879.43病理科25介入门诊0放射科0总计90.608.9915309802947.8031.3964.99说明：以上信息源自信息办和门办2013年12月平均住院日排名前五位、后五位科室前五位科室平均住院日后五位科室平均住院日妇产科4.79天综合ICU17.00天眼科5.63天骨科14.57天耳鼻喉科6.30天泌尿外科12.77天普外科6.81天神经外科12.55天消化科7.90天神经内科11.98天2013年12月门诊、住院科室药占比排名后五位科室 门诊后五位科室药占比住院后五位科室药占比中医科82.33%血液肿

5、瘤62.01 %核磁79.43%肝胆外科51.49 %心内科73.75%呼吸科46.79 %干综科73.11%胸外科42.98 %神经内科64.05%干综科35.69 %2013年12月门诊预约就诊率排名前五位、后五位科室前五位科室预约就诊率后五位科室预约就诊率理疗科100.00%泌尿外科22.65%妇产科100.00%感染与肝病科24.49%儿科100.00%呼吸科27.71%内分泌科81.77%肾内科33.82%神经外科75.46%普外科36.10%二、2013年12月质控管理指标（一）出院病案回收12月，全院24小时内应回收出院病案1530份，实际1525份，回收率99.67%。（二）非

6、计划停手术根据手术室提供的信息：2013年12月，全院共发生非计划停手术7例。经追踪病案、调研分析：1例系30岁女性患者月经提前；1例系4岁男孩术前一日患急性支气管炎；1例系92岁女性患者，事先预留的、术后须转ICU的床位被其他危重患者占用；4例系患者手术前夜或当日患急性上呼吸道感染。在此告诫各科室：1、所有的非计划停手术都应尽量避免。2、对于中青年女性患者，安排手术时不可忽视精神因素对月经周期的影响。3、术前一日查房时，若发现患者已有急性上呼吸道感染的早期症状，安排手术必须慎重。（三）死亡病例讨论（2013年第四季度）科室第四季度死亡患者人数病例讨论次数执行率心内科33100%呼吸科（含IC

7、U）2424100%干综科88100%神经内科（含监护室）55100%肾内科11100%消化科22100%血液肿瘤科55100%肝胆外科77100%骨科11100%普外科22100%神经外科11100%胸外科33100%合计6262100%说明：1、第四季度其余各科室无住院死亡患者 2、住院死亡患者信息源自病案统计室三、质控点评（一）运行病案质控办在12月份检查运行病案时，发现了一些易被忽略但后果严重的质量缺陷，望全院引以为戒：1、医师在患者病史确认单或各种知情同意书上漏填签字日期。2、术前病历讨论记录中，没有明确开会时间，但电子病历系统自动生成的时间却在手术以后。一旦引发纠纷，医院将极为被动

8、。（二）非计划再次手术是指同一次住院期间，因各种原因导致第一次手术出现严重并发症，继而被迫采取的补救手术。质控办对手术室和病案统计室提供的相关病例进行追踪和分析：12月份全院共发生非计划再次手术不少于7例。（三）手术并发症严重的手术并发症是导致非计划再次手术的主要原因，也由此产生了外科系统的超长住院患者。（四）“手术并发症”和“非计划再次手术”都是医疗安全不良事件的监控重点。自2014年1月1日起，我们将积极鼓励科室主动上报：包括但不限于“严重手术并发症”及其导致的“非计划再次手术”等医疗安全不良事件。1、对于事发后5个工作日内主动上报的科室，我们将不予追究，但科室须在当月质控会议上对其发生的

9、原因进行总结分析，提出改进措施并将有科主任签字的整改方案交至质控办。请在医务办公共邮箱下载医疗不良事件报告表。2、事发后超出5个工作日，科室如隐瞒不报；（1）第一次发生并被查出后，我们将向科室发出整改通知书。在当月质控会议上，科室须对发生原因进行总结分析，提出改进措施并将有科主任签字的整改方案交至质控办。（2）整改后如再次发生，我们将在医疗质量简报上予以公示。（3）公示后如再次发生，我们将依据首都医科大学附属北京朝阳医院目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准实施扣罚，同时予以公示。四、质控公示（一）2013年12月，共有四个科室（干综、消化、肾内和肝胆外科）按照质控管理规定，组织召开了质控会

10、议并做记录，在此提出表扬。（二）2014年1月21日，在对泌尿外科运行病案的检查中，共抽查5份，其中有4份存在明显缺陷：1、病案1 患者于1月7日收住院，1月14日手术。 （1）入院记录中，患者病史确认单无医师签字。 （2）未见到术后病程，末次病程记录是1月9日。 （3）缺部分上级医师对查房记录的签字。（4）术前小结和术前病历讨论记录均无医师签字。2、病案2 患者于1月7日收住院，1月15日手术。（1）入院记录中，患者病史确认单无医师签字。 （2）未见到术后病程，末次病程记录是1月9日。（3）缺部分上级医师对查房记录的签字。（4）术前小结、术前病历讨论记录手术同意书和手术安全核对表均无医师签字

11、。（5）1月16日的会诊记录无本科医师签字。3、病案3 患者于1月6日收住院，1月10日手术。（1）入院记录中，初步诊断无医师签字，患者病史确认单无医师签字、无患者签字日期。 （2）首次病程无医师签字；术前、术后病程中，缺部分上级医师查房记录的签字；末次病程记录是1月12日。（3）术前小结、术前病历讨论记录和手术同意书均无医师签字。4、病案4 患者于1月11日收住院，1月13日手术。（1）病程记录中，只有首次病程。科室SCI收录论文排名1肝胆外科7篇1心内科6篇3普外科2篇4干部综合科1篇4消化内科1篇4神经内科1篇4急诊科1篇4骨科1篇4耳鼻喉科1篇4血液肿瘤科1篇 （2）术前病历讨论记录、

12、手术同意书和手术安全核对表均无医师签字。（3）未见到手术记录。五、科教信息2013年全院共发表学术论文100篇，其中SCI文章22篇，中华类期刊27篇，一般统计源期刊50篇，英文期刊1篇。（信息源自科教办）六、经济经营2013年人均结余前三名和后三名科室（内科系统）单位：万元前三位科室名称人均结余收入成本后三位科室名称人均结余收入成本心脏中心83.095,092.112,961.88血液与肿瘤科-1.391,407.571,438.61内分泌科46.262,361.531,637.67综合ICU病房-3.771,248.411,388.82中医科34.831,449.461,310.15感染与

13、肝病科-14.61207.90386.562013年人均结余前三名和后三名科室（外科系统） 单位：万元前三位科室名称人均结余收入成本后三位科室名称人均结余收入成本皮肤科20.26670.87 535.82 泌尿外科-0.36 1,195.28 1,202.17 妇产科19.822,614.88 1,786.61 胸外科-7.23 578.11 641.91 口腔科15.59785.85 533.71 耳鼻喉头颈外科-12.31 533.74 681.71 注：1、人均结余=（收入-成本）/月均人数科室在增加工作量、保证医疗质量、完成医院各项医疗指标的同时，要加强经营管理，严格控制成本（尤其是可

14、控成本），最终达到“增收节支”的目的。 2、以上信息源自财务办七、根据医院评审对质控管理的要求，提醒各科室：(一)每次死亡病例讨论、疑难病例讨论和术前讨论都要由主管医师分别在死亡病例讨论记录本、疑难病例讨论记录本和术前讨论记录本做现场笔录，并在会后归入电子病历系统。(二)质控员定期自查本科室运行病案，保存好原始检查记录表。各科室可在医务办公共邮箱（CYJXYWBGG126.COM）下载检查记录表，也可结合自身特点适当修订。密码：51718027。（三）质控小组每月组织一次全科人员参加的质控工作会议，针对自查中发现的质量缺陷，进行总结分析，提出改进措施，并及时在质控会议记录本做记录。（四）质控办定期检查死亡病例讨论记录本、疑难病例讨论记录本、术前讨论记录本、质控会议记录本和运行病案检查记录表。二一四年一月二十四日