心血管药物治疗副作用与其处理上.docx

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心血管药物治疗副作用与其处理上

心血管药物治疗的副作用及其处理（上）

心血管药物治疗的副作用及其处理

一、利尿剂

通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。

利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。

由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。

常见不良反应包括：

（一）电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）：

是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。

低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。

临床上通过下列方法避免或减少利尿剂引起的电解质紊乱。

1.补充电解质：

为了避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是适当补充。

口服或静脉补钾是最常采用的方法。

为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。

根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。

在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：

生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。

以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。

2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用：

小剂量的噻嗪类利尿剂（12.5～25mg）与保钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。

相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意复查电解质。

（二）体位性低血压或血压下降：

利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。

在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。

（三）血尿酸升高、痛风：

是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。

在心力衰竭患者比较常见。

应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。

（四）糖耐量减低：

也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。

应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。

（五）脂质代谢紊乱：

为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。

表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。

（六）氮质血症：

常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。

在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。

在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。

但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。

襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。

在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。

随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。

对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。

二、肾上腺素能受体阻滞剂

通过对肾上腺素能受体的阻断，抑制交感神经系统对机体的作用。

包括β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。

作用于中枢神经系统或交感神经节的这类药物如利血平、胍乙啶、可乐宁等由于其副作用较大目前临床已经很少使用。

三、β受体阻滞剂

在国内用于临床的主要有非选择性的β受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛；和选择性β受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。

常见的不良反应包括：

1、体位性低血压：

β受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物。

因此，体位性低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。

2、支气管痉挛：

为药物对β2受体阻滞作用所致。

因此，一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。

而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有β受体阻滞剂治疗强烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可以考虑小剂量试用对β1受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药。

必须提出的是，这种对β1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对β2受体的阻断作用。

3、加重外周循环性疾病：

为药物对β2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。

因此对这类患者，也禁用或慎用（见2、支气管痉挛）β受体阻滞剂。

4、心动过缓、传导阻滞：

为药物对β1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。

对于β受体阻滞剂引起的心动过缓，以往整个医界过于敏感。

实际上近年来认为，β受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定β受体阻滞剂的用药剂量。

用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在50～60次/分是临床上理想的治疗目标。

在患者心率较慢时，必要时可以进行Holter检查，如果不存在RR长间歇（指大于2秒的长间歇）且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量β受体阻滞剂。

使用β受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量β受体阻滞剂。

5、心力衰竭加重：

β受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药。

在国内外的治疗指南中，明确提出，对所有没有β受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常规使用β受体阻滞剂。

但β受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致。

主要表现在开始使用β受体阻滞剂后的1～2月之内，这是导致β受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一，也是人们对在心力衰竭使用β受体阻滞剂的主要担忧所在。

为避免这一副作用的发生，在心力衰竭患者应用β受体阻滞剂时应特别注意以下几点：

（1）充分利尿，无明显的液体潴留的证据，基本获得患者的干体重；

（2）病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口服的ACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经2周以上；（3）治疗开始时应采用很低的起始剂量（如卡维地洛3.125mgq12h、美托洛尔6.25mgq12h、比索洛尔1.25mgqd），如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量（通常每2周增加剂量一次）至目标剂量或最大耐受剂量，（4）需要注意可能发生的不良反应包括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整利尿剂或/和ACEI的剂量；（5）对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者，不推荐使用β受体阻滞剂；（6）对急性左心衰患者，禁用β受体阻滞剂。

6、脂质代谢异常：

一般来说与药物对β2受体的阻滞作用有关。

表现为血甘油三酯、胆固醇升高，HDL胆固醇降低。

在大剂量长期用药时可以发生。

建议选用β1选择性或β1高选择性的β受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。

必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。

7、掩盖低血糖症状：

由于药物的对β1受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期的低血糖症状（心悸），这是β受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。

但今年来大量的临床研究证实，β受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后，并且英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也证实了在糖尿病患者应用β受体阻滞剂的安全性和有效性。

β受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。

因此，在有明确β受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，应常规使用β受体阻滞剂。

8、抑郁：

这是由于药物对神经突触内β受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。

出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔。

9、乏力、阳痿：

大剂量长期使用可能发生。

必要时停药。

对具有β受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种β受体阻滞剂。

四、α受体阻滞剂：

主要用于治疗高血压。

对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实。

作用于中枢的α受体阻滞剂（如可乐宁）由于其副作用较明显目前已经很少使用。

主要作用于外周的α受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。

这类药物主要的不良反应包括：

1、体位性低血压：

为这类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更容易发生。

为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半。

乌拉地尔引起首剂低血压的机会相对较少。

在给药过程中，应嘱患者在体位变化时动作应慢，必要时减少给药剂量或换用其它种类的降压药物。

2、心动过速：

为药物扩血管作用反射性激活交感神经系统所致，临床上为减轻这种副作用的发生，常和β受体阻滞剂合用治疗高血压。

3、水钠潴留：

长期应用α受体阻滞剂可能引起这种不良反应，同时药物的降血压作用减弱。

合用利尿剂可以减轻或避免其发生。

4、一般反应包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等，必要时停药。

五、钙离子拮抗剂

双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。

非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。

这类药物常见的不良反应包括：

1、体位性低血压：

并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。

嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。

2、心动过速：

为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。

必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。

3、头痛、颜面潮红、多尿：

为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。

4、便秘：

为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。

5、胫前、踝部水肿：

为钙拮抗剂治疗的常见副作用。

临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。

6、心动过缓或传导阻滞：

多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。

常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。

对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。

7、抑制心肌收缩力：

多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。

由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。

8、皮疹和过敏反应：

发生率很低，出现后应停药。

六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

目前广泛用于高血压、心肌梗死、心力衰竭治疗的一类药物，大量循证医学的证据表明，ACEI用于这些患者可以显著降低病死率、延长寿命、减少心脑血管事件的发生率，具有重要的临床意义。

ACEI已经成为急性心肌梗死和心力衰竭患者的标准治疗。

这类药物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。

这类药物具有类似的疗效和不良反应，常见的不良反应包括：

1、咳嗽：

是最常见的不良反应，文献报道其发生率为10～30%不等，与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。

症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。

为无痰干咳，夜间为重，常影响患者睡眠。

发生机制不明，可能与药物对激肽酶的抑制作用导致缓激肽在体内水平增高有关。

临床观察发现，相当一部分在服用ACEI出现咳嗽症状的患者，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗，真正需要停药的患者为数很少。

2、肾功能减退、蛋白尿：

由于ACEI主要扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球的滤过压，可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。

为避免或减轻用药后血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的50%或绝对值超过2.5mg/dl，应考虑停药。

一般认为在血肌酐水平大于3mg/dl时应避免使用ACEI。

值得特别提出的是，对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平，一旦能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。

ACEI使用早期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可以减少或消失。

事实上，ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。

3、高钾血症：

为用药后抑制醛固酮的释放所致。

在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。

因此，在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整ACEI剂量时尤其如此。

目前对重度心力衰竭患者，推荐合并使用ACEI和小剂量安体舒通，故应密切注意血钾变化，必要时减少ACEI剂量。

4、低血压：

首剂低血压是这类药物常见的不良反应，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。

首剂低血压的发生与过敏反应、以及今后应用ACEI的疗效无关。

为避免首剂低血压的发生，推荐采用小剂量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。

在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI，因为研究资料表明，一旦能够使用ACEI，肯定可以使患者获益。

5、肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱：

可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。

少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可以试用另一种ACEI或者停药。

6、皮疹、血管神经性水肿：

为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。

罕见引起喉头水肿窒息的报道。

七、血管紧张素II受体阻滞剂

通过对血管紧张素IIAT1受体的拮抗作用，阻断血管紧张素II的大多数病理作用而发挥疗效。

目前临床上认为这类药物的疗效并不能超过ACEI，推荐用于对ACEI不能耐受的患者。

咳嗽的发生率低是这类药物的最大特点，其它的不良反应发生情况和处理同ACEI。

八、调血脂药

（一）他汀类调血脂药：

这类药物具有相似的药理作用，通过抑制HMGCoA还原酶减少胆固醇的合成，并代偿性增加肝细胞表面低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）受体加速LDL的清除而发挥降胆固醇作用。

此外，这类药物还具有稳定内皮细胞功能、抗炎、抗血栓和稳定动脉粥样硬化斑块的调脂以外的作用。

大量临床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）证实了这类药物用于冠心病一级预防和二级预防的疗效，目前这类药物已经成为冠心病患者的标准治疗。

常见的不良反应包括：

1、转氨酶升高：

这类药物主要通过肝脏的细胞色素P450酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值的2倍），一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。

转氨酶的升高与用药剂量的大小相关。

2、肌肉症状、肌酶谱升高：

为少见的副作用，但如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解综合症。

发生机制尚不肯定，可能与药物的代谢受抑，血药浓度升高有关。

很多他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀）通过CYP4503A4代谢，与其它通过此酶代谢的药物或食物（如红霉素、环孢A、吉非贝齐、西柚汁等）合用时，他汀类药物的代谢受影响，均有引起肌酶谱升高、肌肉症状甚至肌溶解的报道；这些药物较大剂量单独给药时，也可引起肌肉症状，也有导致肌肉溶解的报道。

但其它不经过此酶代谢的他汀类药物（如普伐他汀、氟伐他汀）也有引起这种不良反应的报道。

为避免其发生，一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。

用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药。

3、消化道症状：

少数患者用药后出现恶心、纳差、腹胀、便秘、消化不良等，与用药剂量有关，减少剂量后症状可以减轻或消失，必要时停药。

（二）贝特类调血脂药：

主要通过增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，对血胆固醇也有轻度的降低作用。

目前临床上主要用于以甘油三酯升高为主的脂质代谢异常。

这类药物主要的不良反应包括：

1、转氨酶升高：

为这类药物常见的不良反应，多见于存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝）或用药剂量较大时，轻度转氨酶升高（低于正常值的2倍）一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。

转氨酶的升高与用药剂量的大小相关。

不用与明显肝功能不全的患者。

2、肌肉症状、肌酶谱升高：

多见于与他汀类药物合用治疗混合性高脂血症时，但单独使用贝特类药物也有引起肌肉症状和肌溶解的病例。

症状的出现与用药剂量有关，用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药。

3、消化道症状：

少数患者用药后出现恶心、呕吐、纳差、腹胀、烧心等，罕见引起胆石症。

消化道症状与用药剂量有关，减少剂量后症状可以减轻或消失，必要时停药。

九、治疗心力衰竭用药：

（一）洋地黄类正性肌力药物

目前临床应用的口服制剂主要是地高辛，静脉制剂主要是西地兰。

主要通过抑制心肌细胞膜上的钠钾ATP酶发挥作用。

DIG研究发现地高辛用于治疗非房颤的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以减轻症状，减少住院次数，改善生活质量。

洋地黄中毒是这类药物治疗心力衰竭的最主要不良反应。

对地高辛来说，过量主要见于老年、肾功能不全、较大剂量给药、与其它影响地高辛体内分布的药物（如胺碘酮、维拉帕米等）合用、存在低钾血症、低镁血症或高钙血症时。

临床上很重要的是预防地高辛中毒的发生，以下各项需要予以注意：

1、鉴于地高辛对心力衰竭病死率的影响，已经不作为心力衰竭治疗的首选药物，仅用于症状性心力衰竭患者作为辅助治疗。

因此，目前多建议采用偏小剂量给药，用于ACEI和利尿剂治疗以后。

即使在心房纤颤患者，由于β受体阻滞剂的广泛应用，也推荐较小剂量使用地高辛，在心率控制不满意时，加用β受体阻滞剂协助控制心率。

为减少地高辛过量的发生，临床上推荐采用的常规剂量为0.25mg每周5～6次，根据肾功能和合并用药的情况，可以采用0.125mgqd、0.125mgqod或0.125mg每周2次给药。

2、与胺碘酮、维拉帕米、硫氮卓酮、普罗帕酮合用时，因为这些药物可以置换组织中的地高辛从而升高其药物浓度，给药剂量应减半。

3、应用利尿剂是应谨防低钾血症，注意复查血电解质，在调整利尿剂或/和ACEI剂量是尤其应予以注意。

4、在应用洋地黄过程中，应禁止静脉补钙，尽量避免口服补钙。

对慢性肾病出现低钙抽搐的患者，可以考虑小剂量口服补钙，并将口服补钙时间与服用洋地黄时间错开（如早晨服用洋地黄，晚上服用口服钙剂）。

5、在老年患者（70岁以上），均存在程度不等的肾功能减退，在长期使用地高辛时，应计算其肌酐清除率，根据肌酐清除率决定地高辛用量。

6、对已经出现地高辛过量的患者，应停用地高辛、补钾、补镁、使用地高辛抗体等，并根据心律失常情况采用对症治疗。

禁止采用利尿剂促进地高辛的排泄。