全民健康体检档案表15岁以上城乡居民机关企事业单位人员体检表word版2.docx

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全民健康体检档案表15岁以上城乡居民机关企事业单位人员体检表word版2

编号□□□□□□--□□□--□□□--□□□□□

XXX地区全民健康体检档案表

（15岁以上城乡居民、机关企事业单位人员）

姓名：

身份证号：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

体检单位：

建档人：

责任医生：

体检日期：

年月日

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解健康体检项目包括：

一般检查项目（血压、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊检查等）、血常规、尿常规、心电图检查、X线拍片检查等。

建立健康档案的主要内容包括：

家庭和个人基本情况，周期性健康体检记录，日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。

其目的是为了提高我及我家人的健康水平，改善不良生活习惯，推动健康家庭建设。

我同意我及全家参加健康体检，完善家庭健康档案，我们将如实提供有关信息（本知情同意书另附一份交给体检者本人）。

居民签字：

年月日

承诺书

尊敬的各位群众：

您好！

为了保护您和您的家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息，除非法律、政府强制性规定或维护社会公众利益的需要外，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方。

我们将妥善保管您和您家人的健康档案（本承诺书另附一份交给体检者本人）。

单位盖章：

年月日

个人信息表填表说明：

（此页不需打印）

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条

目处修改，并注明修改时间或重新填写。

若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死

亡日期和死亡原因。

若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。

0-6岁儿童无须填写

该表。

2．性别：

按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3．出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺

序填写，如19490101。

4．工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；

下岗待业或无工作经历者需具体注明。

5．联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

．血型：

在前一个“7”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写

与“RH”血型对应编号的数字。

8．文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所

相当的学历。

9．药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物

过敏，请在其他栏中写明名称。

10．既往史：

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某

些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有

职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊

断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确

诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和

发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗

传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。

没有列

出的请在“其他”中写明。

12.生活环境：

农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

个人基本信息表

姓名：

编号□□□□-□□□□□

性别

1男2女9未说明的性别0未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

家庭住址

乡镇（街道）村（社区）组（小区）楼栋单元室

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族99少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：

1阴性2阳性3不详□/□

文化程度

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中

8小学9文盲或半文盲10不详□

职业

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员

3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人

员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□

药物过敏史

1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

暴露史

1无2化学品3毒物4射线□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□

禽畜栏

1无2单设3室内4室外□

填表单位：

填表人（签字）：

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一般

状况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

□

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

□

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

□

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生活方式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1.是2否□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

□

毒物种类粉尘防护措施1无2有

□

放射物质防护措施1无2有□

物理因素防护措施1无2有

□

化学物质防护措施1无2有

□

其他防护措施1无2有

□

脏器功能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

□

齿列1正常2缺齿╋3龋齿╋4义齿（假牙）╋

□/□/□

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

查体

眼底*

1正常2异常

□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

□

杂音：

1无2有

□

腹部

压痛：

1无2有

□

包块：

1无2有

□

肝大：

1无2有

□

脾大：

1无2有

□

移动性浊音：

1无2有

□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称

□

足背动脉搏动*

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他

□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□

妇科*

1未见异常2异常

□

1未见异2异常

□

1未见异常2异常

□

1未见异常2异常

□

1未见异常2异常

□

其他*

辅助检查

血常规

血红蛋白________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血_________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

1正常2异常

□

辅助

检查

尿微量白蛋白*

___________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性□

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎表面抗原*

1阴性2阳性□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

1正常2异常□

B超*

腹部B超1正常2异常_________________□

其他1正常2异常_________________□

宫颈涂片*

1正常2异常□

其他*

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他□/□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他□/□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他□/□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有□

其他系统疾病

1未发现2有□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

家庭病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律2间断3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康评价

1无异常□

2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导

1患者健康管理

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□/□

2建议复查

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

3建议转诊

5减体重（目标KG）

□/□/□

6建议接种疫苗

7其他

XXX地区全民健康体检项目医生签字表

序号

体检项目

主检医师签名

日期

备注

1

居民健康档案封皮

2

个人基本信息表

3

体温

4

脉搏

5

呼吸

6

血压

7

身高、体重、腰围

8

生活方式

9

五官

视力

口腔

听力

10

运动功能

11

体格检查

内科检查

12

外科检查

13

辅助检查抄写、粘贴

14

现存主要健康问题

15

住院治疗情况

16

主要用药情况

17

非免疫规划预防接种史

18

健康评价

19

健康指导

20

总检医师

21

反馈

22

复查追踪

23

电子录入

备注：

辅助检查项目工作人员，在检查报告单上签字即可。

体检相关注意事项

1.体检表所有涉及体检项目，严格按照健康体检流程执行。

一般检查和物理检查要注重问诊、触诊等环节，辅助检查严格按照各项目操作规范进行。

2.体检表由各体检点设专人每天负责发放和接收管理。

3.健康体检项目医生签字表，在为每位体检者完成所负责体检项目后，在签字表体检项目对应栏内立即填写并签名。

签字表一律实行手签字并署日期，不得出现盖私章等情况。

4.全民健康体检反馈单须指定专人负责，可由乡村医生、社区服务站工作人员或各体检点指派专人负责反馈。

反馈负责人定期领取已完成体检且经主检医师填写相关意见的体检表，面对面向体检对象进行反馈，并经体检对象签字后，将书面《XXX地区全民体检结果反馈单》交给体检者，并及时将反馈结束后的体检表及时交回体检点。

各体检点要严格履行体检表交接手续，确保领取和交回体检表数量一致。

对责任心不强造成体检表丢失的，应予以责任追究和处罚。

5.总检医师负责对体检点体检全过程进行监督和指导，并对体检表填写等是否符合《国家基本公共卫生服务项目规范》要求。

负责对完成体检的体检表填写综合评价和健康指导意见。

6.体检报告单粘贴处只粘贴报告单，不能粘贴申请单，并按照要求粘贴规范整齐。

7.体检表填写错误确需修改的，在错误处划两横杠（不得出现涂黑、刮除、粘纸片等），把正确的清楚填写在错处上方，并在旁边签名。

每页纸修改处不允许超过两处以上。

8.各基层医疗卫生机构要及时收集完成体检的体检表，及时组织人员开展电子录入工作。

9.各体检点须设置健康体检表单的文件柜。

10.本体检表必须按照A3格式，印制成册。

沿

线

撕

下

交

体

检

对

象

XXX地区全民健康体检结果反馈单（维汉文）

个人基本信息

姓名

性别

年龄

联系电话

家庭住址

体检信息

体检项目

体检内容

体检结果

一般状况

身高CM体重KG

视力

左眼右眼

B超

肝、胆、脾、双肾

心电图

心电图

X线检查

胸部X片

实验室检查

血常规

尿常规

空腹血糖

肝功

肾功

血脂

体检结论

总检医生建议：

医生签名：

年月日

健康指导

定期随访□

日常生活建议

戒烟□

纳入慢性病患者管理□

控制饮酒□

建议复查□

合理饮食□

建议转诊□

适当锻炼□

转诊医院：

减体重□

少油少盐少糖□

体检对象签字：

XXX地区全民健康体检结果反馈单（维汉文）

个人基本信息

姓名

性别

年龄

联系电话

家庭住址

体检信息

体检项目

体检内容

体检结果

一般状况

身高CM体重KG

视力

左眼右眼

B超

肝、胆、脾、双肾

心电图

心电图

X线检查

胸部X片

实验室检查

血常规

尿常规

空腹血糖

肝功

肾功

血脂

体检结论

总检医生建议：

医生签名：

年月日

健康指导

定期随访□

日常生活建议

戒烟□

纳入慢性病患者管理□

控制饮酒□

建议复查□

合理饮食□

建议转诊□

适当锻炼□

转诊医院：

减体重□

少油少盐少糖□

体检对象签字：

体检结果报告粘贴单

体检结果报告粘贴单