(完整版)PG-SGA评量表.doc
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病人提供的主观整体营养状况评量表
ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment（PG-SGA）
PG-SGA评分工作表
工作表-1体重丢失的评分
评分使用1月体重数据,若无此数据则使用6月体重数据.使用以下分数积分,若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.
1月内体重丢失
分数
6月内体重丢失
10%或更大
4
20%或更大
5~9.9%
3
10~19.9%
3~4.9%
2
6~9.9%
2~2.9%
1
2~5.9%
0~1.9%
0
0~1.9%
评分（Box1）
工作表-2疾病和年龄的评分标准
分类
分数
cancer
1
AIDS
1
肺性或心脏恶病质
1
褥疮、开放性伤口或瘘
1
创伤
1
年龄≥65岁
1
评分（Box5）
工作表-3代谢应激状态的评分
应激状态
无（0）
轻度
（1）
中度
（2）
高度（3）
发热
无
37.2~38.3℃
38.3~38.8℃
≥38.8℃
发热持续时间
无
<72hrs
72hrs
>72hrs
糖皮质激素用量（强的松/d）
无
<10mg
10~30mg
≥30mg
评分（Box6）
工作表-4体格检查
无消耗：
0
轻度消耗：
1+
中度消耗：
2+
重度消耗：
3+
脂肪
眼窝脂肪垫
三头肌皮褶厚度肋下脂肪
0
0
0
1+
1+
1+
2+
2+
2+
3+
3+
3+
肌肉
颞肌
肩背部
胸腹部
四肢
0
0
0
0
1+
1+
1+
1+
2+
2+
2+
2+
3+
3+
3+
3+
体液
踝部水肿
骶部水肿
腹水
0
0
0
1+
1+
1+
2+
2+
2+
3+
3+
3+
总体消耗的
主观评估
0
1
2
3
评分（Box7）
工作表-5PG-SGA整体评估分级
A级
营养良好
B级
中度或可疑营养不良
C级
严重营养不良
体重
无丢失或近期增加
1月内丢失5%（或6月10%）或
不稳定或不增加
1月内>5%（或6月>10%）或
不稳定或不增加
营养摄入
无不足或
近期明显改善
确切的摄入减少
严重摄入不足
营养相关的症状
无或近期明显改善
摄入充分
存在营养相关的症状
Box3
存在营养相关的症状
Box3
功能
无不足或
近期明显改善
中度功能减退或近期加重Box4
严重功能减退或近期明显加重Box4
体格检查
无消耗或慢性消耗但近期有临床改善
轻~中度皮下脂肪和肌肉消耗
明显营养不良体征
如严重的皮下组织消耗、水肿
病人提供的主观整体营养状况评量表
ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment（PG-SGA）
PG-SGA病史问卷表
PG-SGA设计中的Box1~4由病人来完成,其中Box1和3的积分为每项得分的累加,Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分.
1.体重（见工作表1）
我现在的体重是公斤
我的身高是米
1个月前我的体重是公斤
6个月前我的体重是公斤
最近2周内我的体重：
□下降
（1）□无改变（0）□增加（0）
Box1评分：
2.膳食摄入（饭量）
与我的正常饮食相比，上个月的饭量：
□无改变（0）
□大于平常（0）
□小于平常
（1）
我现在进食：
□普食但少于正常饭量
（1）
□固体食物很少
（2）
□流食（3）
□仅为营养添加剂（4）
□各种食物都很少（5）
□仅依赖管饲或静脉营养（6）
Box2评分：
3.症状
最近2周我存在以下问题影响我的饭量：
□没有饮食问题（0）
□无食欲，不想吃饭（3）
□恶心
（1）□呕吐（3）
□便秘
（1）□腹泻（3）
□口腔疼痛
（2）□口腔干燥
（1）
□味觉异常或无
（1）□食物气味干扰
（1）
□吞咽障碍
（2）□早饱
（1）
□疼痛；部位？
（3）
□其他**
（1）
**例如：
情绪低落，金钱或牙齿问题
Box3评分：
4.活动和功能
上个月我的总体活动情况是：
□正常，无限制（0）
□与平常相比稍差，但尚能正常活动
（1）
□多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时心
（2）
□活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）
□卧床不起，很少下床（3）
Box4评分：
Box1－4的合计评分（A）：
5.疾病及其与营养需求的关系（见工作表2）
所有相关诊断（详细说明）：
原发疾病分期：
ⅠⅡⅢⅣ其他
年龄
评分（B）：
6.代谢需要量（见工作表3）
评分（C）：
7.体格检查（见工作表4）
评分（D）：
PG-SGA总评分
评分A+B+C+D
总体评量（见工作表2）
A级营养良好
B级中度或可疑营养不良
C级严重营养不良
病人姓名:
年龄:
住院号:
临床医生签名记录日期:
营养支持的推荐方案
根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。
0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分
2-3有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预
4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段
≥9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
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