产科医疗核心制度.docx

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产科医疗核心制度

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产科医疗核心制度

　　篇一：

xx医院医疗核心制度

　　第一条首诊负责制度.............................................................................................................1

　　第二条三级医师查房制度.....................................................................................................2

　　第三条分级护理制度.............................................................................................................7

　　第四条疑难重症病例讨论制度...........................................................................................11

　　第五条会诊制度...................................................................................................................12

　　第六条危重患者抢救制度...................................................................................................16

　　第七条手术分级管理定期能力评价与再授权制度...........................................................17

　　第八条术前讨论制度...........................................................................................................21

　　第九条死亡病例讨论制度...................................................................................................22

　　第十条查对制度...................................................................................................................23

　　第十一条医师值班、交接班制度.......................................................................................26

　　第十二条《病历书写基本规范》与病历质量监控管理制度...........................................28

　　第十三条病历管理办法.......................................................................................................31

　　第十四条临床用血制度.......................................................................................................36

　　第十五条医患沟通制度.......................................................................................................37

　　第十六条新技术准入制度...................................................................................................40

　　第一条首诊负责制度

　　1.门诊首诊负责制

　　1.1凡来我院就诊的患者实行首诊负责制，由首次接诊的医师接待、处置。

首诊医师均不得以任何理由推诿和拒绝患者。

　　1.2对非本科范畴疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时可请有关科室会诊。

严禁相互推诿。

　　1.3如患者病情复杂需请其他科室会诊时，由首诊医师根据病情邀请相关科室医生会诊。

　　1.4患者经住院治疗出院后，再次发生与前一次相关病情时，由前一次住院科室负责处置。

　　2.急诊首诊负责制

　　2.1一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师。

　　2.2重危患者如非本科室范畴，首诊医师应先对患者行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。

　　2.3如遇复杂病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

　　2.4首诊医师在处理急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

　　第二条三级医师查房制度

　　医疗、护理查房是最基本、最重要的医疗活动，是一项基本的医疗制度，是提高医疗质量的重要环节，也是培养、提高下级医护人员的重要手段。

为认真贯彻落实卫生部医院工作制度中规定的查房制度，统一全院医疗的三级查房标准，提高查房水平和质量，对三级医师查房作如下规定：

（一）查房目的和任务

　　1.查房目的在于及时了解患者的病情、心理、生活情况，明确诊断，制定合理的治疗护理方案，提高治疗效果。

　　2.检查医疗护理工作完成情况，及时解决临床检查、诊断、治疗、护理、饮食及管理方面的问题。

　　3.结合临床医疗护理工作实际，针对具体患者，介绍与本病有关的诊断、治疗、护理等方面的经验和学术进展，以培养提高医护人员的理论和技术水平。

（二）三级医师查房的分类和责任者

　　三级医师查房分为晨间查房、下班前查房、夜间查房和临时查房。

　　1.晨间查房

　　住院医师每天上班后对所管理的患者进行一次查房。

　　主治医师查房每周二次；新入院的患者要在24小时内完成查房。

主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；新入院的患者要在72小时内完成查房。

　　2.下班前查房

　　住院医师对所管理的患者在下班前，检查患者的病情变化，医嘱执行情况。

对术后患者、重危、疑难、待查、新入院的患者进行重点检查。

　　对危重的患者或有特殊变化的患者，白班要及时妥善处理，不得推诿给夜班医师。

　　对危重患者应及时向夜班医师床前交班，交班内容应记录于交班簿。

　　3.夜班查房

　　值班医师与护师（护士）对所管的患者进行一次夜班查房。

对危重患者要重点检查，根据病情抓住时机积极、妥善处理。

　　4.临时查房

　　对危重患者或需要观察的患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师查房。

　　（三）三级医师查房的内容

　　1.住院医师查房

　　a.全面、详细地检查患者，分析各项检查、化验结果，明确诊断，提出治疗方案，并按要求完成病历书写。

　　b.查医嘱执行情况，了解治疗效果及病情变化，必要时下达临时医嘱或特殊检查医嘱。

　　c.重点巡视重危、疑难待确诊、新入院、手术前和手术后的患者。

手术患者送手术室前要进行检查。

　　d.征求患者对医疗、护理、饮食、生活等各方面的意见，对患者进行全面管理。

　　2.主治医师查房

　　a.主治医师查房（住院医师等下级医师和有关护士参加）要求对所管患者进行全面检查，尤其对新入院、重危、诊断未明、手术后、治疗效果不佳的患者进行重点检查。

如患者病情有变化应及时向主任汇报解决。

　　b.听取下级医师和护士的反映，对住院医师报告病情提出的问题

　　应明确回答或亲自帮助下级医师解决问题。

　　c.检查治疗、护理工作质量；检查医嘱执行情况及治疗效果；特别要检查主任医师查房意见落实情况；检查病历并纠正其中的缺陷。

　　d.了解患者病情变化并征求对治疗、护理、饮食、生活等方面的意见。

　　e.决定会诊、转科、转院、出院等问题。

　　3.主任医师（科主任）查房

　　a.要求解决疑难病例，审查对新入院、重危患者的诊断和治疗方案。

　　b.决定重大手术及特殊检查治疗。

　　c.听取下级医师、护士对诊疗护理的意见；检查医疗护理工作质量；抽查病历。

　　d.进行必要的临床教学工作。

　　（四）主任（副主任）医师查房的程序

　　1．准备阶段

　　a.下级医师应提前向主任医师报告查房患者，以便主任医师作必要的准备。

　　b.住院医师应准备好所查患者的病历和各种有关诊断、治疗的资料。

　　c.护士要准备好查房的检查用品（如洗手消毒盆、毛巾、手电筒、压舌板、打诊锤、血压计等），或根据具体患者备好所需检查器械（例如妇产科的骨盆测量器、皮尺等）。

　　篇二：

妇产科修改后三项核心制度

　　分级护理制度

　　确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整，护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

　　一、特级护理

（一）病情依据

　　1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

　　2.重症监护患者；

　　3.各种复杂或者大手术后的患者；

　　4.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要求

　　1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

　　2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　3.根据医嘱，准确测量出入量；

　　4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5.保持患者的舒适和功能体位；

　　6.实施床旁交接班。

　　二、Ⅰ级护理

（一）病情依据

　　1.病情趋向稳定的重症患者；

　　2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

　　3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

　　4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要求

　　1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2.根据患者病情，测量生命体征；

　　3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5.提供护理相关的健康指导。

　　三、Ⅱ级护理的病情依据

（一）病情依据

　　1.病情稳定，仍需卧床的患者；

　　2.生活部分自理的患者。

（二）护理要求

　　1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2.根据患者病情，测量生命体征；

　　3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

　　5.提供护理相关的健康指导。

　　四、Ⅲ级护理

（一）病情依据

　　1.生活完全自理且病情稳定的患者；

　　2.生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要求

　　1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2.根据患者病情，测量生命体征；

　　3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4.提供护理相关的健康指导。

　　查对制度

　　查对制度是保证患者安全，防止差错事故的一项重要措施。

因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，以保证患者的安全和护理工作的正常进行。

　　一、电脑医嘱查对

（一）核对医嘱者必须认真、仔细，尽量避免各种干扰。

（二）处理长期医嘱或临时医嘱时，要核对医嘱单与电脑上的医嘱是否一致，若有疑问必须问清后方可执行。

　　（三）每日总核对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行，变更医嘱班班核对。

　　（四）建立医嘱核对登记本，如医嘱单和（或）变更医嘱上有错误，及时报告医生进行修改，医生更正医嘱后，护士必须再次核对更正之医嘱，必要时记录于医嘱核对登记本上。

　　（五）核对医嘱者必须签全名。

　　（六）抢救患者时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经核实无误后，方可执行，用过的安瓿，必须经另一人核对无误后方（产科医疗核心制度）可弃去。

　　二、服药、注射、输液等治疗查对

（一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。

　　三查：

摆药时查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）备药前要检查药品的质量、标签、失效期和批号，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。

　　（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。

　　（四）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时注意有无配伍禁忌。

　　（五）发药或注射时，患者如提出疑问，应及时核对无误后，方可执行。

　　三、输血查对

（一）取血时必须与输血科人员做好查对工作。

，确定无误后方可取回。

　　三查：

血的有效期，血的质量及输血装置是否完好；

　　八对：

受血者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血的种类和剂量

（二）输血前必须按照“三查、八对”标准，由两名护士（或输血护士与值班医生）再次核对，无误后方可输入。

　　（三）输血完毕，应低温保留血袋24小时，以备

　　必要时送检，无不良反应后方可弃去。

　　（四）将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

　　四、产科查对

（一）新生儿娩出后，应立即告诉母亲婴儿的性别，并给母亲确认孩子的性别，新生儿初步处理后，放置母亲床边。

　　篇三：

医疗核心制度及技术操作评分标准

　　x城县人民医院

　　医疗（核心）制度及规范

　　目录

　　第一章医疗制度

　　首诊负责制度

　　三级医师查房制度

　　会诊制度

　　危重患者抢救制度

　　值班与交接班制度

　　疑难病例讨论制度

　　死亡病例讨论制度

　　查对制度

　　术前讨论制度

　　手术分级管理制度与程序

　　病历质量管理制度

　　分级护理制度

　　医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程

　　危急值报告制度及流程

　　新技术准入制度

　　口头医嘱管理制度

　　医嘱管理制度

　　模糊医嘱的澄清制度与流程

　　留观、入院、出院、转科、转院管理制度

　　手术安全核查制度及流程

　　手术部位标识制度及流程

　　手术风险评估制度及流程

　　重大手术报告审批制度

　　住院时间超过30天患者管理与评价制度

　　非计划再次手术管理制度

　　高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

　　患者知情同意制度

　　医患沟通制度

　　患者病情评估管理制度

　　出院指导及随访工作管理制度

　　临床用血申请分级管理制度

　　介入诊疗业务七项核心管理制度

　　第二章病历书写

　　医疗机构病历管理规定（20xx年版）

　　x城县人民医院病历质量考评细则

　　住院病历环节质量与时限基本要求

　　住院病人病案排序

　　出院病案排序（归档病历）

　　门急诊病案排序

　　产科病案排序

　　新生儿病案排序

　　第三章体格检查及心肺复苏

　　腹部移动性浊音检查评价参照标准

　　叩诊心浊音界评价参照标准

　　换药术（腹部）评价参照标准

　　胸腔穿刺术评价参照标准

　　腰椎穿刺术评价参照标准

　　经口气管插管术评价参照标准

　　穿脱隔离衣法评价参照标准

　　腹腔穿刺术评价参照标准

　　心肺复苏术操作评分标准

　　（20xx年10月）

　　首诊负责制度

　　一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

　　二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

　　三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

　　四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

　　五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

　　三级医师查房制度

　　一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

　　二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

　　三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

　　四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

　　五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

　　六、查房内容：

　　1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

　　2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；