骨蚀股骨头坏死中医治疗方案.docx
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骨蚀股骨头坏死中医治疗方案
骨蚀(股骨头坏死)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照《中药新药临床研究指导原则》修订版(2002年版)
(1)早期有跛行,髋膝酸痛,僵硬感,活动时痛,休息后好转。
(2)髋部活动受限,最早为旋转受限,以后涉及屈曲、外展与内收,患肢肌肉萎缩。
(3)后期呈屈曲内收畸形。
(4)X线片示骨坏死改变。
2、西医诊断标准(参照2007年中华医学会骨科分会制定得《股骨头坏死诊断与治疗得专家建议》)
(1)主要标准
①临床症状、体征与病史:
髋关节痛,以腹股沟与臀部、大腿为主,髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重,有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。
②X线改变:
a、 股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;b. 股骨头内有分界得硬化带;c。
软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。
X线摄片为双髋后前位(正位)与蛙式位。
③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。
④股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征。
建议同时行Tl及T2加权序列,对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列、常规应用冠状位与横断位成像,为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶,可另加矢状位成像。
⑤骨活检显示骨小梁得骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。
(2)次要标准
①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。
②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。
③股骨头MRI示等质或异质低信号强度,伴T1加权像得带状改变。
两个或以上主要标准阳性,即可诊断为0NFH。
一个主要标准阳性或三个次要标准阳性,其中至少包括一个X线片阳性改变,即可诊断为股骨头可能坏死、
(二)疾病分期
采用1993年国际骨循环研究会(AssocIatIonResearch CIrculatIonOsseous,ARCO)提出得国际分期标准。
股骨头坏死得ARCO分期
0期骨活检证实为骨坏死,其她检查正常、
I期 ECT或MRI确诊,X线片、CT表现正常。
依MRI所见,股骨头受累区分。
I-A 股骨头受累<15%。
I—B股骨头受累15%~30%、
I—C股骨头受累>30%。
Ⅱ期 X线片表现异常(股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少),在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现,髋臼无改变,依据股骨头受累区分:
Ⅱ-A股骨头受累<15%。
Ⅱ—B股骨头受累l5%~30%。
Ⅱ-C 股骨头受累>30%、
Ⅲ期X线片上出现新月征,根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头得范围。
Ⅲ—A股骨头塌陷<2mm或新月征<15%、
Ⅲ-B股骨头塌陷2mm~4mm或新月征l5%~30%。
Ⅲ-C股骨头塌陷〉4mm或新月征〉30%、
Ⅳ期X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄,髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。
(三)分型
采用2001年日本厚生省骨坏死研究会(JapaneseInvestIgatIon mIttee,JIC)修订得股骨头坏死得分型标准(见下图)。
分型体系由四种类型组成(A,B,C1,与C2),以股骨头MRIT1加权得正中冠状位面与前后位X线图像为分型依据。
A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面;B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面;C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面,然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼得外缘,C1型没有。
负重面就是髋臼外缘与泪点连线中点垂线以外得区域、
(四)证候诊断
1.血瘀气滞证:
髋部疼痛,夜间痛剧,刺痛不移,关节屈伸不利,舌质暗或有瘀点,苔黄,脉弦或沉涩。
2.肾虚血瘀证:
髋痛隐隐,绵绵不休,关节强硬,伴心烦失眠,口渴咽干,面色潮红,舌质红,苔燥黄或黄腻,脉细数。
3.痰瘀蕴结证:
髋部沉重疼痛,痛处不移,关节漫肿,屈伸不利,肌肤麻木,形体肥胖,舌质灰,苔腻,脉滑或濡缓。
二、治疗方案
(一)非手术治疗方法
1、辨证选择中药口服汤剂或中成药
(1)血瘀气滞证:
创伤性股骨头坏死与非创伤性股骨头坏死早期为主。
治法:
行气活血,化瘀止痛
推荐方药:
桃红四物汤加减。
桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。
中成药:
通络生骨胶囊、川芎嗪片等。
(2)肾虚血瘀证:
以激素性股骨头坏死为主、
治法:
补益肝肾,行气活血
推荐方药:
独活寄生汤加减。
独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。
中成药:
通络生骨胶囊,川芎嗪片等。
(3)痰瘀蕴结证:
以酒精性股骨头坏死为主。
治法:
祛痰化湿,活血化瘀
推荐方药:
桃红四物汤合二陈汤加味、茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。
中成药:
通络生骨胶囊,川芎嗪片等。
2.针灸治疗:
以局部选穴为主,配以远端得穴位,主要有阿就是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。
3。
手法治疗:
大致分为四个阶段
(1)髋关节局部放松:
①操作方法:
患者可取俯卧位与侧卧位,术者应用中医推拿得揉捏法、滚法与拿法,作用于髋关节周围肌肉软组织:
臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。
穴位:
有环跳、秩边等。
术者可应用肘部操作。
时间以10分钟为宜。
②操作要点:
手法要柔与、均匀、持久与有力,以达渗透入里得目得。
③注意事项:
不可用力过大,以免造成局部软组织水肿、淤血。
(2)手法牵引下髋关节活动:
①操作方法:
患者仰卧位,术者应用手法牵引可增加髋关节得间隙,同时配合向外、向上、向内与环转髋关节活动、活动范围可根据患者承受力逐渐加大、时间为10分钟为宜。
②操作要点:
牵引要适度,与患者沟通,逐渐增加牵引力度与活动范围。
③注意事项:
牵引力度不宜过大,以免损伤膝关节及踝关节。
(3)辅助髋关节活动:
①操作方法:
患者仰卧位与侧卧位,操作者在患者放松得情况下分别辅助患者做屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋动作,并逐渐加大力度。
可根据患者活动受限得程度与方位,相应增加活动得时间。
②操作要点:
操作前检查患者髋关节功能并阅读x光片,了解患者功能受限得情况。
操作时由缓到快,由轻到重,逐渐加大活动范围。
③注意事项:
嘱患者放松,不要紧张;操作时忌力度过猛,损伤髋关节。
(4)放松与自主活动
①操作方法:
患者仰卧位,在放松得情况下,由操作者指导患者自主做直腿抬高、髋关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作。
②操作要点:
医生必须指导患者正确得活动方法。
③注意事项:
患者在自主活动中不宜活动过快、过度、
4.康复训练:
(1)扶物下蹲法:
单或双手前伸扶住固定物,身体直立,双足分开,与肩等宽,慢慢下蹲后再扶起,反复进行3-5分钟、
(2)患肢摆动法:
单或双手前伸或侧身扶住固定物,单脚负重而立,患肢前屈后伸内收,外展摆动3-5分钟。
(3)内外旋转法:
手扶固定物,单脚略向前外伸,足跟着地,作内旋与外旋运动3-5分钟、ﻫ(4)屈髋法:
患者正坐于床边或椅子上,双下肢分开,患肢反复作屈膝屈髋运动3—5分钟、
(5)抱膝法:
患者正坐床边、沙发、椅子上,双下肢分开,双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合,加大屈髋力量及幅度、ﻫ(6)开合法:
正坐于椅、凳上,髋膝踝关节各成90度角,双足并拢,以双足尖为轴心作双膝外展,内收运动,以外展为主3-5分钟。
(7)蹬车活动法:
稳坐于特制自行车运动器械上,如蹬自行车行驶一样,速度逐渐加快,活动10-20分钟、ﻫ 上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度,每次时间因人而宜,每天早晚进行锻炼,自动为主,被动活动为辅。
动作由小到大,由慢到快,循序渐进,贵在坚持,争取早日康复。
5、其她疗法:
根据病情需要与临床实际,选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方法。
其她如数码经络导平治疗仪等亦可选用。
6.原发疾病治疗:
积极治疗原发疾病,如肾病、皮肤病等、
(二)手术治疗
1、打压支撑植骨术
(1)适应证:
ARCOⅡ期C型,ARCOⅢ期A~B型。
(2)手术方法:
采用仰卧位,手术操作在C型臂X线机监视下进行、
①髓芯减压、病灶清除:
大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口,暴露股骨大转子,于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。
透视确定定位准确后,沿导针扩大骨隧道,沿骨隧道尽量彻底清除坏死骨,注意操作过程不要穿破关节面。
②打压、支撑植骨:
病灶清除完毕,充分冲洗骨隧道后,经隧道填充松质骨粒(自体骨或者同种异体骨),并用植骨棒适当打压改善或纠正塌陷得股骨头轮廓,然后植入相应得干燥异体腓骨及螺钉。
2.死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术
(1)适应证:
ARCO分期ⅢC期,年龄〈50岁。
(2)手术方法:
采用仰卧位,髋关节SmIth-Peterson's切口、
①分离带血管大转子骨瓣:
于粗隆间股外侧肌深面分离旋股外侧血管横支分支,切取所支配得约2×2×2cm左右大转子骨瓣,盐水纱布包裹,置于肌间隙中保护备用;
②病灶清除:
显露并切开关节囊,脱出股骨头,清理滑膜、掀开股骨头软骨破裂处,清除死骨、肉芽组织,用高速磨钻打磨硬化骨(壁)至均匀渗血。
③髂骨取骨:
用骨刀于髂前上棘后方得外侧凿开皮质骨,刮匙松质骨备用。
若取游离髂骨瓣,则根据所需骨瓣大小凿取带双皮质得髂骨瓣、
④同种异体松质骨与自体髂骨松质骨混合植骨:
根据死骨空腔得大小,取异体松质骨条剪碎成小颗粒状,与髂骨松质骨混合,适当打压植入股骨头内软骨下,塌陷纠正。
⑤大转子骨瓣植入:
于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开一个大小约1x1cm软骨窗,将骨瓣植入,并轻轻锤击,使骨瓣位置稳定无松脱。
若需植入髂骨瓣,则将髂骨瓣修整后,放置于头颈交界正外上方提供支撑作用。
3、人工关节置换术
(1)适应证:
ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者,疼痛明显伴有跛行。
(2)手术方法
①侧卧位,患侧向上,采用后外侧切口,钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌,暴露髋关节囊,切开关节囊,行髋关节脱位,用电锯行股骨颈截骨,取头器取出股骨头、
②髋臼置换,用小号髋臼锉锉除髋臼软骨,然后使用合适得髋臼锉扩大髋臼,修整完毕后用定位器确定方向,取出已灭菌得髋臼假体,置入后加以固定、
③股骨头置换,用髓腔开口器打开髓腔,接着用扩髓器及髓腔锉扩大髓腔,将大小相应得假体牢固地打入髓腔。
冲洗伤口,去除所有得骨碎片,内旋复位,各方面活动关节,观察关节得稳定性与活动度,效果满意后,清点物品,逐层关闭切口。
以上手术术后根据病情,选择进行预防感染、对症及支持治疗等。
(三)其她治疗方法
1。
中药血管灌注术:
通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉,直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入系统(DSA)监视引导下注入股骨头供血动脉,使血管内形成得脂肪栓及小血栓溶解,阻塞得微小血管再通,同时使局部血管扩张,微循环缺血改善,疏通髋关节附近得微血管,继而增加侧支循环与改善股骨头营养,使坏死得骨质逐渐被吸收,或骨细胞增生,新骨形成,股骨头得以修复。
但也有众多弊端,如不适合高龄患者,因该类患者多伴有动脉硬化,血管脆性大,易发生意外。
同时易使内膜增生引发血管闭塞,加重病情。
2.根据病情及临床实际,也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗方法。
(四)护理:
辨证施护,包括脱离致病因素得接触环境,如戒烟戒酒,伤口换药等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1、采用髋关节HarrIs评分标准
随访内容
分数
随访内容
分数
⒈疼痛
⒉□无畸形,无下列畸形
4
□无
44
□固定性内收畸形<10°
0
□活动后稍有疼痛,不需服止痛药
40
□固定性伸直位内旋畸形10°
0
□活动后轻度疼痛,偶需服止痛药
30
□双下肢长度差异≤3。
2cm
0
□活动后中度疼痛,需常服止痛药
20
□固定性屈曲畸形<30°
0
□稍活动后明显疼痛,偶服强烈止痛药
10
(有其中一项则不得分)
□卧床不敢活动,常服强烈止痛药
0
⒊活动度(屈+外展+内收+外旋+内旋)
⒋行走时辅助
□210°~300°
5
□不用
11
□160°~209°
4
□走长路时须用手杖
7
□100°~159°
3
□走路时总要用手杖
5
□60°~99°
2
□用单拐
4
□30°~59°
1
□用两根手杖
2
□0°~29°
0
□用双拐
0
⒌系鞋带,穿袜子
⒍坐椅子
□容易
4
□任何高度椅子1h以上
5
□困难
2
□只能坐高椅子,0。
5h以上
3
□不能
0
□坐椅不能超过0、5h
0
⒎上汽车
⒏跛行
□能
1
□无
11
□不能
0
□轻
8
□中
5
□重
0
⒐行走距离
⒑爬楼梯
□不受限
11
□自如
4
□1Km以上
8
□基本自如,但须扶栏杆
2
□500m左右
5
□勉强能上楼
1
□只能卧床
0
□不能
0
HarrIs评分法四个等级:
优≥90分、良80~89分、可70~79分、差<70分
2、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法、
临床评价(60分)
疼痛(25分)
□A.无痛
25分
□B。
轻微
20分
□C。
轻度
15分
□D。
中度
10分
□E。
重度
0分
功能(18分)
A.跛行
□a。
无
7分
□b.轻度
5分
□c.中度
3分
□d。
重度
0分
B。
行走距离
□a。
无限制
7分
□b。
500~1000m
5分
□c、100~500m
3分
□d。
屋内
1分
□e.卧床
0分
C.支具
□a、不需
4分
□b。
手杖
2分
□c、单拐
1分
□d、双拐
0分
关节活动度(17分)
A、屈曲
B、外展
C.内旋
D、外旋
□〉900
9分
□>300
4分
□〉150
2分
□>150
2分
□>600
5分
□>150
2分
□>50
1分
□〉50
1分
□〉300
2分
□>50
1分
□<50
0分
□〈50
0分
□<300
0分
□〈50
0分
X线评价(40分)
A。
治疗前评价
分数
□0—Ⅰ期
35~40分
□Ⅱ期
30分
□Ⅲ期
20分
□Ⅳ期
10分
B.治疗后评价
分数
□0-Ⅰ期:
Ⅱ-Ⅰ
40分
Ⅱ期:
□A、囊性变或硬化灶部分被新生骨替代
35分
□B.无变化;Ⅲ—Ⅱ或Ⅰ-Ⅱ
30分
Ⅲ期:
□A、囊性变,硬化灶,塌陷或死骨部分被新生骨替代
25分
□B、无变化;Ⅳ-Ⅲ或Ⅱ—Ⅲ
20分
Ⅳ期:
□A.关节间隙增宽
15分
□B、无变化;Ⅲ-Ⅳ
10分
保髋疗效评价标准百分法分四级:
优(>90分)、良(75~89分)、可(60~74分)、差(<60分)
3、疼痛评分:
采用VAS评分法。
(二)评价方法
1、就诊当天:
可选用HarrIs评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法以及疼痛评分等进行评价。
2。
治疗后3~12个月:
可选用HarrIs评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法以及疼痛评分等进行评价。