第1期院感通迅.docx
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第1期院感通迅
一、2017年第一季度医院感染发生率
临床科室医院感染发生情况汇总表（2017.1-2017.3）
科室
出
院
人
数
医院感
染
例次
数
感
染
率
%
感染部位
上
呼
吸
道
下
呼
吸
道
胃肠道
泌尿道
腹腔内
表浅切口
深部切口
器官腔隙
血管相关
血液
皮肤软组织
脑脊液
其他
内一科
843
14
1.66
5
8
1
内二科
663
15
2.66
14
1
外一科
580
12
2.07
5
2
1
4
外二科
348
6
1.72
2
2
2
1
妇产科
855
3
0.35
1
1
儿科
535
0
0
五官科
212
0
0
传染科
107
1
0.93
1
急诊科
422
3
0.71
1
2
康复科
118
3
2.54
2
1
精神科
29
0
0
ICU
4
0
0
外三科
163
4
2.45
1
1
2
合计
4879
61
1.25
30
17
1
3
4
1
5
2017年1-3月医院感染率趋势图
2017年一季度医院感染部位构成图
本季度共监测病例4879份，发生医院感染率为1.25%，与上季度持平。
内科系统感染部位主要以呼吸道为主，其主要危险因素为：
病人住院时间长，年龄偏大，免疫力低下。
外科系统感染主要以手术部位、呼吸道感染、皮肤软组织感染为主，可能与侵入性操作多，住院时间长，病人抵抗力低，未严格执行无菌操作及手卫生有关。
建议各科室：
1.加强病房管理和基础护理，病房定时开窗通风，每日至少两次，每次至少30分钟以上，预防呼吸道感染。
2.医院感染患者（上呼吸道感染除外）必须送标本做病原学检查。
3.加强手卫生管理，严格掌握手卫生指征，提高手卫生依从性。
二、环境卫生学与消毒灭菌效果监测结果
2017年1月～3月，检验科共检测环境卫生学与消毒灭菌效果监测标本184份，合格率为99.5%，有1个医务人员手细菌超标，与医务人员未按要求认真洗手。
一季度环境卫生学与消毒灭菌效果监测
监测项目
份数
合格数
不合格数
合格率%
备注
空气
11
11
100%
物体表面
10
10
100%
医务人员手
17
16
1
94.1%
使用中的碘伏
15
15
100%
使用中的戊二醛
2
2
100%
生物监测
114
114
100%
透析液、反渗水
10
10
100%
灭菌、消毒后物品
5
5
100%
合计
184
183
1
99.5%
3、外科手术部位感染（SSI）情况
2017年第一季度外科手术部位感染情况汇总表
科室
手术例数
感染例数
感染率%
切口分类
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
0
手术例数
感染例数
感染率%
手术例数
感染例数
感染率%
手术例数
感染例数
感染率%
手术例数
感染例数
感染率%
外一科
300
1
0.33
238
1
0.42
5
0
0
48
0
0
9
0
0
外二科
135
1
0.74
105
0
0
6
0
0
14
1
7.14
10
0
0
外三科
73
2
2.74
55
0
0
1
0
0
15
2
13.3
2
0
0
妇产科
195
1
0.51
0
0
0
194
1
0.51
0
0
0
1
0
0
五官科
45
0
0
28
0
0
8
0
0
0
0
0
9
0
0
合计
748
5
0.67
426
1
0.23
214
1
0.46
77
3
3.89
31
0
0
本季度外科手术总例数为748例，外科手术部位感染率为0.67%，与上季度持平，外三科手术部位感染率相对比较高，科室要查找原因，进行分析，制定整改措施，持续改进。
建议：
1.希望各位外科医生严格执行《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，降低手术部位感染的发生。
2.凡切口有分泌物必须送病原微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物。
3.提倡手术前尽量不备皮，如果需要备皮，尽量在手术前或手术当天备皮，备皮应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
4.严格遵守无菌操作规程和消毒隔离措施，做好手卫生。
四、I类切口围手术期使用抗菌药物情况
本季度Ⅰ类切口围手术期预防用药比例占46.2%，比上季度下降了15.5个百分点，达到等级医院评审要求预防用药比例不超过50%，主要存在问题：
预防用药时间过长，选药不当，个别用药时机不正确，希望科室继续努力，规范用药。
Ⅰ类切口围手术期使用抗菌药物情况监测表（2017.1-2017.3）
科室
Ⅰ类切口手术例数
Ⅰ类切口未用药例数
Ⅰ类切口围手术期使用抗菌素
Ⅰ类切口围手术期预防用药比例（%）
24小时内
＞24小时
＞48小时
＞72小时
外一科
238
140
4
42
28
24
41.2
外二科
105
54
6
21
11
13
48.6
外三科
55
33
1
14
4
3
40.0
五官科
28
2
22
2
0
2
92.9
合计
426
229
33
79
43
42
46.2
Ⅰ类切口手术预防用药原则：
原则上不用抗菌药物，如需预防用抗菌药物时，最好是手术患者皮肤切开前30分钟—1小时内或麻醉诱导期给予抗菌药物；手术时间超过3小时或失血量大于1500毫升的，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
五、血液透析相关血流感染监测
2017年1月～3月，我院共监测血液透析患者122人3460例次，未发生血液透析相关血流感染，。
六、病原微生物送检情况反馈
本季度治疗性使用抗菌药物人数2434人，病原微生物送检率57.97%，比上季度上升了六个百分点，排名前三名分别为儿科、妇产科、康复科，给予表扬，未达到要求的科室为内二科、外一科、外二科、外三科，特别是内二科特殊级抗菌药物送检率未达要达，导致全院特殊级抗菌药物送检率未达要求，希望科室要加强管理，引起重视，提高病原微生物送检率，根据药敏结果用药。
病原微生物送检情况（2017.1-2017.3）
科室
非限制级抗菌药物
限制级抗菌药物
特殊级抗菌药物
人数
送检数
送检率
人数
送检数
送检率
人数
送检数
送检率
内一科
589
331
56.2
574
326
56.79
6
5
83.33
内二科
402
190
47.26
351
170
48.43
39
20
51.28
外一科
157
52
33.12
136
47
34.56
5
4
80
ICU
4
3
75
3
2
66.67
1
1
100
外三科
47
19
40.43
40
19
47.5
1
0
0
外二科
106
31
29.25
95
30
31.58
0
0
0
中医伤科
14
9
64.29
12
9
75
0
0
0
传染科
74
45
60.81
64
41
64.06
1
0
0
儿科
525
431
82.1
523
431
82.41
0
0
0
妇产科
53
42
79.25
39
35
89.74
1
1
100
五官科
162
93
57.41
155
91
58.71
0
0
0
内三科
301
165
54.82
283
164
57.95
1
1
100
合计
2434
1411
57.97
2275
1365
60
55
32
58.18
七、细菌耐药监测结果反馈
2017年1月1日至3月31日，我院共送细菌培养标本1555份，检出细菌192株，阳性率12.3%，革兰氏阴性菌占64.1%，革兰氏阳性菌占27.1%。
2017年第一季度临床各科室微生物送检汇总表
科室
送检结果阴性数
送检结阳性数
送检例次合计
血培养
尿培养
大便培养
分泌物培养
痰培养
内一科
320
2
1
44
367
内二科
180
3
19
202
外一科
42
2
16
4
64
外二科
27
6
10
43
妇产科
35
12
47
儿科
429
18
447
急诊科
153
3
22
178
传染科
46
4
50
康复科
1
1
2
五官科
84
6
4
94
门诊
18
5
1
24
ICU
2
1
3
外三科
16
6
22
皮肤科
中医伤科
11
1
12
合计
1363
17
56
119
1555
2017年第一季度临床标本检出微生物情况反馈表
菌型 标本
血培养
尿培养
便培养
分泌物培养
痰培养
合计
革兰氏阴性菌
②大肠埃希菌
9
17
9
35
木糖氧化产碱
1
1
2
①肺炎克雷伯菌
1
1
40
42
③铜绿假单胞菌
4
17
21
阴沟肠杆菌
1
1
奇异变形杆菌
3
3
1
7
产气肠杆菌
3
3
产酸克雷伯菌
3
3
臭鼻克雷伯菌
1
2
3
荧光假单胞菌
2
2
假产碱单胞菌
1
1
洋葱伯克霍尔德菌
1
1
粘质沙雷菌
2
2
革兰氏阳性菌
表皮葡萄球菌
1
1
2
④金黄色葡萄球菌
11
9
20
木糖葡萄球菌
1
1
其他葡萄球菌
1
5
3
9
⑤肺炎链球菌
12
12
其他链球菌
3
3
粪肠球菌
1
1
2
屎肠球菌
1
2
3
白色念株菌
10
10
热带念珠球菌
1
1
季也蒙念珠菌
1
1
清酒假丝酵母菌
1
1
解尿支原体
4
4
合计
17
56
119
192
备注：
①②③④⑤表示检出前五位病原微生物。
2017年一季度前四位常见细菌耐药情况分析图
（1）42株肺炎克雷伯菌
（2）35株大肠埃希菌
（3）21株铜绿假单胞菌
（4）21株金黄色葡萄球菌
科室
产ESBL肠杆菌
产ESBL肺炎克雷伯菌
MRSA
VRE
合计
内一科
4
1
5
内二科
1
1
外二科
4
1
5
外三科
1
1
妇产科
1
1
合计
9
1
2
1
13
2017年一季度
建议：
1.肺炎克雷伯菌：
请暂停使用庆大霉素。
2.大肠埃希菌：
请暂停使用氨苄西林；对头孢唑林、哌拉西林应当参照药敏试验结果选用；对头孢曲松、头孢呋辛应当慎重经验用药；对氨曲南，氨苄西林/舒巴坦纳、环丙沙星应当及时将预警信息通报医务人员。
3.铜绿假单胞菌：
请暂停使用米诺环素、头孢曲松；对头孢他啶、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦应当慎重经验用药；对氨曲南，替卡西林/克拉维酸应当及时将预警信息通报医务人员。
4．金黄色葡萄球菌：
请暂停使用青霉素；对阿奇霉素，红霉素应当参照药敏试验结果选用，对头孢呋辛应当慎重经验用药；对克林霉素应当及时将预警信息通报医务人员。
八、一季度质控检查存在问题及整改措施
本季度，院感科根据等级医院评审督导检查存在不足与整改要求，结合我院《医院感染管理质量控制评价标准》，对全院临床及相关医技科室进行了医院感染管理季度考评，现将不足与持续改进问题反馈如下:
（一）科室院感管理及培训需进一步加强。
存在问题：
1.部分科室感控工作未切实落实，医院感染质控自查与培训流于形式。
2.部分科室未定期组织召开医院感染质控小组会议。
3.部分科室主任未履行管理职责。
整改措施：
1.科主任、护士长应加强科室院感管理，认真履行管理职责，至少每季度组织召开院感质控会议，促进医院感染管理持续改进。
2.每季度根据本科室工作实际开展培训，培训后要及时进行效果评价。
（二）存在医院感染病例报告不及时，多重耐药菌防控措施落实不力情况。
存在问题：
1.内一、内二、外一、外二、康复科室存在程度不等医院感染病例漏报、迟报情况，发生院感病例，每次都要院感科督促才上报。
2.内二科、外二科、外一科存在院感病例上报信息填写不齐全。
3.外二科多重耐药菌患者防控措施落实不到位。
整改措施：
1.科室加强《医院感染诊断标准》及院感病例上报信息的培训，提高院感诊断与报告意识，严格落实医院感染防控措施。
2.科室加强多重耐药菌感染防控知识培训，严格落实多重耐药菌感染防控措施。
（三）手卫生依从性、正确率有待进一步提高。
存在问题：
1.本季度共考核手卫生操作30人，其中医生10人，护士16人，保洁及后勤人员4人，正确率83.3%。
2.部分科室存在手消使用时间超过一个月，无干手纸巾。
3.部分科室手卫生依从性低。
整改措施：
本季度全院手卫生相关知识掌握与操作正确率大大提升，护士手卫生正确率、依从性比医师高，希望各科室加强手卫生培训，不定期督查，科室主任要提高对手卫生意识，提高依从性。
（4）医疗废物管理仍有待持续改进。
存在问题：
1.第三次等级医院评审督导中发现检验科HIV实验室，急诊科等未及时对医疗废物进行分类，收集传染病患者医疗废物未使用双层黄色垃圾袋收集。
2.部分科室存在医疗废物与生活垃圾混装现象。
3.病理科化学性废物交接与医疗废物暂存处交接登记不相符。
整改措施：
1.严格执行医疗废物无害化、减量化、资源化的处置原则。
2.科室加强医疗废物管理培训，严格按照《医疗废物分类目录》收集医疗废物。
3.院感科将不定期进行督查，发现医疗废物处置不规范科室进行通报并罚款100元。
（五）消毒隔离措施落实未到位。
1.部分科室存在治疗车上层挂污染止血带框，但未用于装污染止血带而用于盛装灭菌液体，使用完后输液瓶等，且框子未保持清洁。
2.急诊科、外三科存在抽出药液超过2小时。
3.部分科室无含氯消毒剂浓度测试卡。
整改措施：
1.严格落实消毒隔离措施，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，对使用后物品及时进行分类、清洁，不得将污染物品放于治疗车上层。
2.治疗车保持清洁，定期清洗。
3.科室加强管理，做到现配现用，对抽出药液超过2小时不得使用，及时进行处理。
4.要求每个科室都要有含氯消毒液浓度测试卡，配好的含氯消毒液使用时需测试浓度。
（六）医技科室
1.放射科：
9.8分，CT室中单摆放乱，仪器上有灰尘。
2.医技科：
9.8分，B超室环境比较脏乱。
3.器械科：
10分。
4.药剂科：
10分。
医院感染管理质量控制季度考评（2017年一季度）
科室
院感组织与管理（10分）
院感培训（8分）
医院感染监测（16分）
手卫生管理（12分）
消毒隔离制度（38分）
医疗废物管理（10分）
职业安全与防护（6分）
总分
占比%
得分
内一科
√
√
-2
√
-2
-2
√
94
10%
9.4
内二科
√
-2
-2
-2
-2
√
√
92
10%
9.2
外一科
√
-2
-2
√
√
√
√
96
10%
9.6
外二科
√
-2
-2
√
-2
√
√
94
10%
9.4
外三、中医康复、ICU
√
√
-2
-2
-4
-2
√
90
10%
9
急诊科
√
√
√
-2
-2
-2
√
94
10%
9.4
妇产科
√
√
√
√
-2
√
√
98
10%
9.8
儿科
√
-2
√
√
-2
√
√
96
10%
9.6
传染科
√
√
√
-2
-2
-2
-2
92
10%
9.2
精神科
√
-2
√
√
√
√
√
98
10%
9.8
检验科
√
-2
√
-2
-2
-4
√
90
10%
9
门诊
√
-4
√
-2
-2
-2
√
90
10%
9
血透科
√
√
√
√
-4
-2
√
94
20%
18.8
五官科
√
-2
√
√
-4
-2
-2
90
20%
18
供应室
√
√
√
√
-4
√
√
96
20%
19.2
手术室
√
√
√
√
-2
√
√
98
20%
19.6
升级会员 