腰椎间盘突出症临床路径一.docx
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腰椎间盘突出症临床路径一
腰椎间盘突出症临床路径
一．腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程
（-）适用对象。
第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术
（二）诊断依据
根据《诊疗指南-骨科学分册》，《外科学（下册）》
1.症状：
单侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：
单侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状的阳性体征。
3.影像学：
有腰椎间盘突出或脱出，压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《诊疗指南-骨科学分册》，《外科学（下册）》
1.腰椎盘突出症诊断明确。
2.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（五）标准住院日位7-15天。
（六）术前准备3-5天。
1.必须检查的项目。
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血电解质、血糖；
（3）凝血全套；
（4）输血前四项；
（5）胸片、心电图；
（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI；
2.根据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图（年龄﹥60岁或既往有相关病史者）；
（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊；
（七）选择用药。
抗菌药物：
按照《按照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2009】38号）执行
（八）手术日为入院第4-5天。
1.麻醉方式：
硬膜外麻醉。
2.手术方式:
小开窗髓核摘除术。
3.输血：
视术中情况而定。
（九）术后住院恢复4-11天。
1.必需复查的检查项目：
血常规、电解质、双下肢血管彩超。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：
《按照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2009】38号）执行
（2）术后镇痛：
参照《骨科常见的处理专家建议》；
（3）激素、脱水药物和神经营养药物
（4）术后康复：
支具保护下逐渐进行功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无异常。
2.伤口愈合良好，引流管拔除，无感染征象
3.术后症状明显缓解
4.没有需要住院处理的并发症和/或并发症。
腰椎盘突出症临床路径表单
1.适用对象：
第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术
2.患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
主要诊疗工作
1.询问病史及体格检查
2.完成病历书写
3.开化验单及相关检查
4.上级医师查房及评估
1.上级医师查房
2.继续进行相关检查
3.根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估
4.必要时请相关科室会诊
重点医嘱
长期医嘱：
1.脊柱外科护理常规
2.二级护理
3.饮食
4.患者既往基础用药
临时医嘱：
1.血常规、尿常规、大便常规
2.凝血全套
3.输血前四项
4.肝肾功能、电解质、血糖
5.胸片、心电图
6.腰椎平片、过屈过伸位片，
7.腰椎MRI
备选：
8.肺功能
9.超声心动图
长期医嘱：
1.脊柱外科护理常规
2.二级护理
3.饮食
4.患者既往基础用药
临时医嘱：
1.椎间盘CT
2.请相关科室会诊
主要护理工作
1.入院宣教：
介绍病房环境、设施和设备
2.入院护理评估
1.宣教
2.观察患者病情变化
3.心理和生活护理
病情变异记录
无有，原因；
1.
2.
无有，原因；
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第3-4天（手术前日）
住院第4-5天（手术日）
主要诊疗工作
1.行术前讨论，确定手术方案
2.完成术前准备与术前评估
3.完成病历书写
4.签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
5向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
1.手术
2.术者完成手术记录
3.完成术后病程
4.上级医师查房
5.注意神经功能变化
6.向患者及家属交代病情及术后注意事项
重点医嘱
长期医嘱：
1.脊柱外科护理常规
2.二级护理
3.饮食
4.患者既往基础用药
临时医嘱：
1.拟于明日上午9点在硬膜外麻醉下行小开窗髓核摘除术
2.术前禁食水
3.术前导尿
4.术前备皮
5.头孢唑林钠或哌拉西林他唑巴坦皮试
6.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，术前30分。
7.术前晚灌肠
长期医嘱：
（术后医嘱）
1.硬膜外麻醉后护理常规
2.腰椎术后护理常规
3.一级护理
4.禁食6小时后改术前饮食
5.轴样翻身
6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量
7.留置导尿
8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况
9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。
（术前使用之抗生素）
10.地塞米松10mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。
11.奥美拉唑注射液40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。
12.甲钴胺0.5mgpoqd
13.塞来昔布0.2pobid
14.林格氏液500ml静滴1次/日。
15.5%葡萄糖500ml+维生素c2.0静滴1次/日。
临时医嘱：
1.心电监护6小时
2.吸氧6小时
3.测Bp、P、R血氧q1h*6h
4.明晨抽血查血常规、电解质
主要护理工作
1.宣教、备皮等术前准备
2.提醒患者明晨禁水、禁食
1.时观察患者病情变化
2.术后心理与生活护理
病情变异记录
无有，原因；
1.
2.
有无，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第5-6天（术后第一日）
住院第6-7天（术后第二日）
主要诊疗工作
1.术者查房
2.完成常规病例书写
3.保持引流通畅，注意引流量
4.注意观察体温
5.注意神经功能变化
6.指导患者活动双踝关节预防深静脉栓塞
1.上级医师查房
2.完成常规病例书写
3.根据引流情况，明确是否拔管
4.注意观察体温
5.注意神经功能变化
6.指导患者直腿抬高训练
重点医嘱
长期医嘱：
1.硬膜外麻醉后护理常规
2.腰椎术后护理常规
3.一级护理
4.禁食6小时后改术前饮食
5.轴样翻身
6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量
7.留置导尿
8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况
9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。
（术前使用之抗生素）
10.地塞米松10mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。
11.奥美拉唑注射液40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。
12.甲钴胺0.5mgpoqd
14.林格氏液500ml静滴1次/日。
15.5%葡萄糖500ml+维生素c2.0静滴1次/日。
备选：
16.曲马多0.1pobid（根据情况）
临时医嘱：
1.伤口换药
长期医嘱：
1.腰麻后护理常规
2.腰椎术后护理常规
3.一级护理
4.禁食6小时后改术前饮食
5.轴样翻身
6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量（前24小时内引流量少于50ml则拔管）
7.留置导尿
8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况
9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。
（术前使用之抗生素）
10.地塞米松10mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。
11.奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。
12.甲钴胺0.5mgpoqd
14.林格氏液500ml静滴1次/日。
15.5%葡萄糖500ml+维生素c2.0静滴1次/日。
备选：
16.曲马多0.1pobid（根据情况）
临时医嘱：
1.换药
主要护理工作
1.观察患者情况
2.术后心理与生活护理
3.指导患者术后功能锻炼
1.观察患者情况
2.术后心理与生活护理
3.指导患者术后功能锻炼
变异记录
有无，原因：
1.
有无，原因：
1.
护士签名
医师签名
时间
住院后第7-8天（术后第3-4天）
住院后第9-13天（术后第5天-出院前2日）
主要诊疗工作
1.完成常规病历书写
2.注意观察体温
3.注意神经功能变化
4.前24小时内引流量少于50ml拔管
1.完成常规病历书写
2.注意观察体温
3.注意神经功能变化
4.注意伤口情况
5.双下肢彩超无异常，指导患者支具保护下下床活动
重点医嘱
长期医嘱：
1.腰椎术后护理常规
2.一级护理
3.普食/低盐低脂饮食
4.轴样翻身
5.观察双下肢肌力感觉情况
6.观察伤口渗血情况
7.停留置导尿
8.停抗生素
9.地塞米松10mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。
10.奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴，1次/日。
11.甲钴胺0.5mgpotid
12.曲马多0.1pobid（根据情况）
临时医嘱：
根据病情如大便不通：
开塞露100ml保留灌肠
长期医嘱：
1..腰椎术后护理常规
2.二级护理
3.普食/低盐低脂饮食
4.停用地塞米松
5.停奥美拉唑
6.甲钴胺0.5mgpoqd
7.塞来昔布0.2pobid（根据情况）
8.曲马多0.1pobid（根据情况）
临时医嘱：
2.伤口换药
主要护理工作
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院后第10-14天（出院前日）
住院后第11-15天（出院日）
主要诊疗工作
1.上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
2.完成出院记录、并按首页、出院证明书等
3.向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复治的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
患者办理出院手续，出院
重点医嘱
长期医嘱：
明日出院
出院医嘱：
1.出院带药：
甲钴胺1盒：
0.5mgpotid
双氯芬酸钠缓释片1盒：
0.1poqn
2.嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）
3.一月后门诊复查
4.不适随诊
主要护理工作
病情变异记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
升级会员 