秦皇岛城乡居民基本医疗保险门诊慢性病评审标准.docx
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秦皇岛城乡居民基本医疗保险门诊慢性病评审标准
秦皇岛市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病评审标准
一、第一类
（一）高血压（Ⅲ期高危及以上）
名称：
即高血压3级高危及以上
1、标准
（1）至少三次在二级以上医疗机构就医诊断及半年以上治疗记录。
（2）高血压分类
分 类
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
<120
和<80
正常高值血压
120-139
和（或）80-89
高血压
≥140
和（或）≥90
１级（轻度）
140-159
和（或）90-99
２级（中度）
160-179
和（或）100-109
３级（重度）
≥180
和（或）≥110
单纯收缩期
≥140
和<90
（3）高血压患者心血管危险分层标准
分 级
1级
2级
3级
危险因素
低危
中危
高危
1-2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
高危
高危
很高危
相关临床疾病
很高危
很高危
很高危
备注：
危险因素，年龄＞55（男性）、年龄＞65（女性），吸烟，糖耐量受损和（或）空腹血糖受损，血脂异常，早发心血管病家族史。
腹型肥胖或肥胖，血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）。
靶器官损伤:
左心室肥厚，颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块，颈股动脉PWV≥12m/s，ABI＜0.9，eGFR＜60ml/（min*1.73㎡）或血肌酐轻度升高115-133umol/L，尿微量白蛋白30-300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g。
临床并发症：
脑血管病，心脏疾病，肾脏疾病，周围血管病，视网膜病变，糖尿病。
2、检查项目：
内科、血压测量、心电图、心脏超声。
（二）风心病
名称：
即风湿性心脏病
1、标准
由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。
表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，造成循环系统血流动力学改变，从而引起血液循环障碍及心功能下降。
2、检查项目：
内科查体、多普勒超声心动图、X线检查、心电图、放射性核素检查、右心导管检查。
（三）肺心病
名称：
慢性肺源性心脏病
1、标准
慢性呼吸系统疾病（包括中枢神经系统、神经、肌肉、胸廓以及肺血管之病变），肺动脉高压，右心室肥厚扩大及（或）右心功能不全表现；临床上排除其他可以引起上述改变的心脏病。
2、检查项目：
心电图、X线检查、超声心电图、血气分析、胸部CT、肺功能、冠状动脉造影或其他检查判定。
（四）心肌梗塞
1、标准
必须至少具备下列4条标准中的2条：
（1）心绞痛持续时间大于20分钟；
（2）心电图的动态演变；
（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变；
（4）冠状动脉造影或心肌核素检查、心脏超声证据。
2、检查项目：
心电图、心脏超声、胸片、心肌损伤标志物、血常规，冠状动脉造影或心肌核素检查或心脏磁共振。
（五）各种慢性心功能衰竭
1、标准
（1）左心衰竭临床表现：
早期表现为容易疲乏，运动耐力降低，继之出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，严重者不能平卧，咳嗽、咯痰和咯血性泡沫状痰，最终呈端坐呼吸即肺水肿表现。
心率增快，心尖部舒张期奔马律，相对性二尖瓣关闭不全杂音，两肺底或全肺出现湿罗音、少尿及肾功能损害症状。
（2）右心衰竭临床表现：
上腹部饱胀，肝区胀痛，食欲不振，恶心、呕吐、黄疸，少尿、夜尿增多。
紫绀，颈静脉充盈或怒张，肝脏肿大和压痛，肝颈静脉逆流征阳性，全身出现水肿，胸腔积液和腹水。
（3）全心衰竭，同时存在左、右心衰竭的临床表现。
2、检查项目：
内科检查、心电图、X线检查、心脏超声、腹部超声、定量测定B型钠尿肽（BNP）、定量测定B型钠尿肽前体（NT-BNP）。
（六）脑血管病后遗症（有严重功能障碍）
1、标准
临床表现为脑血管病所致的神经功能缺损（肢体瘫痪、共济失调、语言障碍、认知障碍、心理障碍、吞咽困难、二便障碍、肌张力异常致行走困难、癫痫发作）等，严重影响患者日常生活能力和生存质量。
头颅CT检查低密度改变，MRI显示T1低信号、T2高信号改变。
2、检查项目：
头颅CT或MRI，三级以上医疗机构诊疗记录。
（七）慢性中重度病毒性肝炎
1、标准
（1）中度：
可有厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、乏力、肝区疼痛等临床症状。
实验室检查ALT和/或AST＞正常３倍，胆红素＞正常２-5倍，白蛋白32-35g/L，凝血酶原活动度60-70%，胆碱酯酶4500-5400U/L。
B超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。
（2）重度。
有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。
实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。
除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度40%-60%，胆碱酯酶＜4500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。
B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。
2、检查项目：
乙肝五项、肝功能、肝脏超声、丙肝测定。
（八）肝硬化
1、标准
慢性肝功能受损表现：
乏力、消瘦、肝病面容，尿少、下肢水肿、食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱、出血倾向及贫血，肝掌、蜘蛛痣、肝功能异常等；门脉高压表现为食管-胃底静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进、腹水等。
B超、CT、MRI检查符合肝硬化征象。
2、检查项目：
肝功能、肝脏超声、CT或MRI（需证实肝形态密度有改变）。
（九）慢性肾炎
名称：
即慢性肾小球肾炎
1、标准
有慢性肾炎的病理学改变，可具有双肾形态学改变，肾功能可呈慢性进展性减退，继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎除外。
尿检异常（蛋白尿、血尿）、水肿、高血压等。
2、检查项目：
肾功能、尿常规+尿沉渣（红细胞形态）、24小时尿蛋白定量或尿蛋白—肌酐比值、血压、肝功血白蛋白、胆固醇、血脂、肾穿刺检查、肾脏B超。
（十）肾病综合征
1、标准：
大量蛋白尿，低蛋白血症（血浆白蛋白小于等于30g/L），高脂血症、高胆固醇血症，浮肿，尿蛋白定性+2-+3,24小时尿蛋白定量大于等于3.5g/24h。
2、检查项目：
尿液分析+尿沉渣（红细胞形态），肾功能，血脂，胆固醇，24小时尿蛋白定量及尿微量白蛋白，肝功，血白蛋白，肾穿刺活检，肾脏超声，凝血检查。
（十一）慢性肾功能不全
1、标准
各种病因导致的慢性肾实质性损伤导致的肾功能逐渐受损，可表现为乏力、浮肿、少尿、高血压、厌食、恶心呕吐、食欲减退、贫血、低钙高磷等，可伴有双肾形态学改变，血肌酐、尿素氮升高，伴或不伴有尿检异常。
2、检查项目：
肾功能、尿液分析、钙磷、血ipth、血细胞分析、24小时尿蛋白定量、血肌酐清除率及24小时尿肌酐清除率、双肾超声。
（十二）糖尿病（合并严重并发症）
1、标准
有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体重下降者），任意点血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病患者。
慢性并发症，可表现为心脑血管病变、肾病及视网膜病变，神经病变及糖尿病足等。
2、检查项目：
空腹血糖、餐后血糖、糖耐量试验、空腹B超、糖化血红蛋白、肾功能、尿常规等及相关并发症的检查。
（十三）类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）
1、标准
多关节肿痛，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节以及跖趾关节，严重时出现关节功能障碍，肺间质纤维化、肢体血管炎、周围神经炎等等。
符合2010年美国风湿病学学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的分类标准。
2、检查项目
（1）血、尿常规，血沉，C反应蛋白，类风湿因子（RF）
（2）抗角质蛋白抗体（AKA），抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（ACPA/抗CCP抗体）
（3）关节彩超，双腕关节和/或手或双足X线片，必要时行关节核磁共振显象（MRI）
（4）胸部X线或CT、心脏彩超、心电图等
（十四）系统性红斑狼疮
1、标准
临床表现为不明原因发热、关节炎、皮疹、口腔溃疡、雷诺现象、咯血、呼吸困难、胸腔积液、心包积液、血液系统损害、肾小球肾炎、胃肠道损害、头痛、癫痫等中枢神经系统损害，上述症状可以单独或同时存在。
系统性红斑狼疮目前普遍采用美国风湿病学会2009年推荐的分类标准。
临床标准：
⑴颧部红斑；⑵盘状红斑；（3）口腔溃疡；（4）不留瘢痕的脱发；（5）非侵蚀性关节炎；（6）浆膜炎：
胸膜炎或心包炎；（7）肾病变；（8）神经系统病变：
单发神经炎，脊髓炎，颅神经炎，癫痫发作或精神症状；（9）溶血性贫血伴网织红细胞增多；（10）血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少；（11）血小板减少。
免疫学异常：
（1）ANA阳性；
（2）抗dsDNA（ELISA法）两次阳性；（3）抗Sm抗体阳性；（4）抗磷脂抗体阳性：
狼疮抗凝物阳性、梅毒血清假阳性至少6M、抗心磷脂抗体阳性、抗β2糖蛋白，4项中至少1项阳性；（5）低补体：
CH50，C3、C4；（6）无溶血性贫血者直接Coombs阳性。
确诊系统性红斑狼疮需符合：
（1）满足四条标准，包括至少一条临床标准和至少一条免疫学标准。
（2）肾活检证实为狼疮肾炎且ANA阳性或抗dsDNA抗体阳性
2、检查项目
（1）血、尿常规，肝肾功能，24小时尿蛋白定量；
（2）抗核抗体谱、抗磷脂抗体；
（3）免疫球蛋白及补体；
（4）Coombs试验；
（5）胸部X线、心脏彩超、脑电图、MRI或CT检查等；
（6）必要时，肾脏活检符合相关征象。
二、第二类
（十五）帕金森病
名称：
即震颤麻痹
1、标准
中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。
三级以上医疗机构记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。
2、检查项目：
脑脊液（CSF）高香草酸（HVA）测定、纹状体多巴胺摄取率测定、脑脊液多巴胺抗体测定。
（十六）癫痫
1、标准
二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。
2、检查项目
普通脑电图、视频脑电图、长程脑电图，头颅CT、MRI，血糖、血钙、脑脊液检查。
三、第三类
（十七）恶性肿瘤
1、标准
（1）有病理学或细胞学相关诊断报告；
（2）有影像学、内窥镜诊断或相关诊断依据；
（3）住院诊断明确。
2、检查项目：
病理学、细胞学等检查。
（十八）白血病
1、标准：
（1）急性髓系白血病
①临床可有贫血、发热及出血表现；
②查体可有肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等；
③外周血可有血红蛋白及血小板减低，白细胞增高或正常或减低，可见幼稚细胞；
④骨髓象原始细胞≥20%；
⑤骨髓活检：
髓系原始细胞增生；
⑥流式细胞学：
可见异常髓系原始细胞群；
⑦基因及染色体分析：
可见异常基因及染色体。
（2）急性早幼粒细胞白血病
①临床可有贫血、发热及出血表现；
②查体可有肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等；
③外周血可有血红蛋白及血小板减低，白细胞增高或正常或减低，可见幼稚细胞；
④骨髓象异常早幼粒细胞≥20%；
⑤骨髓活检：
异常早幼粒细胞增生；
⑥流式细胞学：
可见异常髓系原始细胞群；
⑦基因及染色体分析：
PML/RARα融合基因及染色体t（15;17）。
也可出现少见异常。
（3）急性淋巴细胞白血病
①临床可有贫血、发热及出血表现；
②查体可有肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等；
③外周血可有血红蛋白及血小板减低，白细胞增高或正常或减低，可见幼稚细胞；
④骨髓象原幼淋巴细胞≥20%；
⑤骨髓活检：
原幼淋巴细胞增生；
⑥流式细胞学：
可见异常原幼淋巴细胞群；
⑦基因及染色体分析：
可见异常基因及染色体。
（4）急性混合细胞白血病
①临床可有贫血、发热及出血表现；
②查体可有肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等；
③外周血可有血红蛋白及血小板减低，白细胞增高或正常或减低，可见幼稚细胞；
④骨髓象原始细胞≥20%；
⑤骨髓活检：
髓系和淋系原始细胞增生；
⑥流式细胞学：
可见异常髓系和淋系表达；
⑦基因及染色体分析：
可见异常基因及染色体。
（5）慢性粒细胞白血病
①临床可有低热、乏力、多汗、消瘦、左上腹涨满等；
②脾脏肿大；
③白细胞明显增高（多>100×109/L），原始细胞<10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多。
血红蛋白多正常，亦可减低。
血小板数正常或增高；
④骨髓增生明显至极度活跃，粒系为主，原始细胞<10%，红系、巨核系减少，无病态造血；
⑤骨髓活检：
粒系增生，无或轻度纤维化；
⑥NAP积分减低或为0；
⑦Ph染色体和或BCR-ABL融合基因阳性。
（6）慢性淋巴细胞白血病
①临床无症状或乏力、低热、消瘦；
②淋巴结、肝、脾肿大；
③血细胞分析：
白细胞数增多，淋巴细胞绝对值≥5×109/L。
血红蛋白和血小板早期正常，晚期减少。
可并发自身免疫性血细胞减少；
④骨髓象：
增生明显或极度活跃，淋巴细胞≥40%，原淋细胞<2%，幼淋细胞<10%；
⑤骨髓活检：
淋巴细胞增生；
⑥流式细胞学：
符合慢淋的免疫表型；
⑦基因及染色体分析：
可见异常基因及染色体。
2、检查项目：
全血细胞分析，骨髓象，骨髓活检，流式细胞学，基因及染色体分析。
慢性粒细胞白血病检查项目：
全血细胞分析，骨髓象和骨髓活检，Ph染色体，BCR-ABL融合基因。
其他少见类型白血病如：
急性嗜酸粒细胞白血病、急性嗜碱粒细胞白血病、浆细胞白血病、肥大细胞白血病、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸粒细胞白血病、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病、大颗粒淋巴细胞白血病等。
（十九）尿毒症
1、标准
（1）慢性肾衰竭血液透析标准
①严重肾功能受损：
血肌酐高于707mol/L，或血浆尿素氮大于28.6mmol/L，或内生肌酐清除率<10ml/min（糖尿病肾病患者内生肌酐清除率小于15ml/min），或肾小球滤过率小于10ml/min；
②严重水中毒：
高度水肿、急性左心衰等；
③电解质酸碱失衡：
血钾≥6.5mmol/L；严重代酸CO2CP＜13mmol/L或动脉血PH＜7.2；
④尿毒症症状明显，经非透析治疗不缓解；
⑤肾脏形态X改变、B超、肾大小＜10cm（缩小）、小于7cm（萎缩）。
具备上述条件之一者可行血液净化治疗。
另外，肾移植前准备、肾移植后急性排异导致肾衰竭或慢性排异移植肾失功时，亦可行血液净化治疗。
（2）腹膜透析标准
达到血液透析标准（参照慢性肾衰竭血透标准），且无腹透禁忌症，亦可行腹膜透析。
2、检查项目：
血压、血常规、尿常规+尿沉渣（红细胞形态）、24小时尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值、肝功、肾功能并评估肾小球滤过率、血尿酸、血糖、血白蛋白、血脂、血电解质、iPTH、动脉血液气体分析、心电图、胸片及肾脏B超等检查。
（二十）器官移植（限肾、肝、心脏移植术后）
1、标准
器官移植后，应常规使用抗排斥免疫调节剂，视患者具体情况选用下列药物其中之一或联合应用。
目前可选用的常用药物如下：
肾上腺糖皮质激素（强的松、甲基强的松龙等）；硫唑嘌呤、霉酚酸酯；环孢素A、FK506、雷帕霉素；环磷酰胺；多克隆抗体：
如：
抗淋巴细胞球蛋白ALG、抗胸腺细胞球蛋白ATG；单克隆抗体：
如OKT3；脱氧精胍菌素等。
2、检查项目：
（无）
（二十一）再生障碍性贫血
1、标准
（1）急性再障（亦称重型再障Ⅰ型）：
临床表现为发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。
血常规检查显示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，无幼稚细胞。
除血红蛋白下降较快外，须具备下列三项中之两项。
①网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，如<0.2×109/L为极重型再障；③血小板<20×109/L。
骨髓象：
多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。
骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
骨髓活检：
造血面积减少。
（2）慢性再障（亦称非重型再障）：
临床表现为发病缓慢，贫血，感染、出血均较轻。
血常规检查显示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，无幼稚细胞。
血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板值常比急性再障高。
骨髓象：
三系或二系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例升高，巨核细胞明显减少。
骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。
骨髓活检：
造血面积减少。
若慢性再障在病程中加重达到急性再障标准，称为重型再障Ⅱ型。
2、检查项目：
全血细胞分析、骨髓穿刺及骨髓活检、PNH的有关检查；铁蛋白、叶酸、维生素B12测定；染色体分析；基因突变检测；TCR重排及IGH重排等。
（二十二）血友病
1、标准
临床表现以出血为特征。
自发性、轻微外伤后出血难止或创伤、手术后严重出血多见。
常见于负重的大关节、肌肉/软组织;内脏、黏膜出血。
致命性出血有颅内出血、神经系统出血、咽颈部出血和无准备的创伤、手术出血等，凝血功能异常，凝血因子功能异常、缺乏。
2、检查项目：
血细胞分析、凝血功能检测、凝血因子活性测定。
（二十三）重性精神病
1、标准
（1）精神分裂症：
症状持续至少1个月，自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈。
排除脑器质性精神障碍，躯体疾病所致精神障碍以及精神活性物质，非依赖性物质所致精神障碍，并排除情感障碍。
（2）双相情感障碍：
符合躁狂或轻噪狂发作，混合性发作及抑郁发作的症状标准。
躁狂发作或轻躁狂发作持续一周以上，抑郁发作或混合性发作至少持续存在2周以上。
（3）偏执性精神障碍。
以系统妄想为主要临床症状，其妄想内容较为固定和系统，带有较为严密的逻辑推理和解释，与现实生活有一定联系，常见的妄想有被害、嫉妒、夸大、疑病和诉讼妄想等，一般不伴有幻觉症状。
持续性病程，至少达3个月，社会功能受损和自知力丧失。
（4）分裂情感性精神障碍。
有典型的抑郁或躁狂症状，同时具有精神分裂症症状，且两种症状同时存在，同样突出。
病程间歇性发作，症状缓解后间歇期无明显功能缺陷。
起病较急，发病可存在应激诱因。
（5）癫痫所致精神障碍。
有癫痫史或癫痫发作的证据（脑电图、CT或MRI），呈发作性精神障碍，一般历时短暂，有不同程序意识障碍，事后不能完全回忆。
持续性精神障碍，如智能障碍和人格障碍等。
（6）严重精神发育迟滞。
智力比正常人同龄人显著低下，社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下，起源于18岁以前，部分病人有某些特殊的体态、面容、躯体疾病以及神经系统体征。
同时伴有各种精神症状，如幻觉妄想、兴奋躁动、拒食等。
2、检查项目：
二级以上医疗机构精神科诊疗记录。
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