骨科手术与静脉血栓预防 ppt课件.ppt

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宁波市医疗中心李惠利医院http:

/,宁波市医疗中心李惠利医院郑慷,骨科手术与静脉血栓预防,国内骨科专家的多方努力,2004年3月起，中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT的发病率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研，参考ACCP7指南等大量国内外文献，起草了预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（草案）2009年6月，中国骨科大手术静脉血栓预防指南出炉。

邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭等，预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议，中华骨科杂志，2005，25：

636-640,2009指南正文部分主要改动,一、危险因素部分更新ACCP-8的DVT发生率二、骨科大手术DVT预防部分1增加利伐沙班的作用特点2更新药物预防的注意事项3增加基本预防4.增加骨科大手术围手术期DVT预防三、修订骨科大手术DVT预防方案1DVT预防开始时间2DVT预防持续时间,2009指南附表主要改动,修改VTE临床决策规则简化DVT临床诊断流程简化PE临床诊断流程,骨科大手术,本指南草案特指人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（TKR）髋部骨折手术（HFS）下肢大的组织修复手术；关节镜手术等脊柱手术（目前暂不归入指南中）,深静脉血栓形成-肺栓塞一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性同一疾病在不同阶段不同部位的表现,DVT与PE的联系,血栓发生部位,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉,血栓形成后果,少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）后果严重甚至死亡,围手术期对高危患者采取有效预防措施,并发肺梗塞,死亡率极高；教训深刻；终身难忘！

DVT形成后综合征,骨科大手术后DVT发生率极高,ACCP-7,ACCP-8,GeertsWH,PineoGF,HeitJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest2004;126:

340S,骨科大手术后静脉血栓栓塞的危害,ACCP统计数据显示：

接近10%的院内死亡由肺动脉栓塞（PE）所致VTE患者住院期间死亡率为12，1年内死亡率为2934,亚洲骨科大手术后DVT发病率,2002.7-2003.3亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影入选中心中国：

北京协和、北大人民、上海六院韩国、马来西亚、菲律宾、台湾、印尼、泰国结果128例患者（43.2%）发生DVT,AIDA研究,国内,邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率低分子肝素预防组术后发生率11.8%（8/68）未预防组术后30.8%（16/52）两组术后下肢DVT发生率有明显差异（P0.05）余楠生等报道20012005髋关节置换术后DVT发生率20.6%（83/402）膝关节置换术后DVT发生率58.2%（109/187）,骨科大手术是VTE高危因素,骨科大手术均为高危以上,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,预防,临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测高危病例还不能根据个体危险因素对患者进行预防现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防患者伴随的相关基础疾病，要请相关科室配合治疗按指南进行正规预防，还是有发生PE可能，但如果发生医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，医方可免责？

如术后出血，医方有责任吗？

预防是综合的，药物不是唯一！

骨科大手术DVT预防方法,基本预防措施物理预防药物预防,基本预防措施,手术操作应轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励足趾主动活动深呼吸咳嗽动作尽早下床活动术中和术后补液避免脱水而增加血液粘度建议患者改善生活方式戒烟控制血糖血脂建议患者多饮水/饮料戒酒,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,术后下肢DVT发病率,足底加压泵（VFP）,物理预防方法特点,利用机械原理促使下肢V血流加速降低DVT发病率与药物预防联合应用疗效更佳单独物理预防适用于合并凝血异常疾病有高危出血因素的患者患肢无法或不适宜物理预防时可在对侧肢实施预防,间歇充气加压装置（IPC）弹力袜（GCS）禁忌,皮肤条件不好皮炎坏疽近期接受皮肤移植手术等血管条件不好严重动脉硬化症或其它缺血性血管病已发生DVT软组织条件不好腿部大范围水肿或由充血性心力衰竭引发肺部水肿骨骼条件不好腿部严重畸形骨折,足底静脉泵（VFP）禁忌证,充血性心力衰竭已出现深静脉血栓症血栓（性）静脉炎或肺部栓塞,药物预防方法普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班,重点介绍低分子肝素骨科临床使用较多磺达肝癸钠利伐沙班新口服抗凝药,低分子肝素（Lowmolecularweightheparin）,与普通肝素比较低分子肝素优势较少与血浆蛋白结合生物利用度接近90%出血并发症少安全无需常规监测,磺达肝癸钠Fondaparinux,高度选择性Xa因子抑制剂荟萃分析表明较依诺肝素更显著降低静脉血栓发生率安全性相似,利伐沙班,口服固定剂量与食物和药物的相互作用少较依诺肝素更显著降低静脉血栓发生率安全性相似无需监测,药物预防注意事项

（一）,参阅药物说明书,药物预防注意事项

（二）,应考虑患者的肾功能对于肾功能损害的患者应注意LMWH使用剂量磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者,药物预防注意事项（三）,注意预防椎管周围血肿椎管周围血肿虽然少见后果严重行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物（46小时）,药物预防注意事项（四）,对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等）应注意用药、停药时间应用预防量LMWH后术前12小时停药；应用利伐沙班术前1天停药；拔管后46小时后给予下次预防；如果应用华法林，建议避免硬膜外麻醉；由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠；,药物抗凝绝对禁忌证,出血：

如未开始抗凝应推迟；如已开始立即停止骨筋膜室综合征HIT（heparin-inducedthrombocytopenia，肝素诱发血小板减少症）孕妇禁用华法林严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20，000/uL,药物抗凝相对禁忌证,既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板减少（thrombocytopenia）或凝血障碍（coagulopathy）类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血血小板在20,000-100,000/uL,DVT预防的推荐,关节置换术膝关节髋关节髋骨骨折,关节置换术后DVT预防

（1）,手术12小时前或术后1224小时皮下低分子肝素（或术后46小时常规剂量一半次日增至常规剂量）或术后开始调整剂量的华法林治疗目标INR（internationalnormalizedratio）2.5范围2.0-3.0（正常0.8-1.5）或磺达肝癸钠（fondaparinux）术后6-24h应用联合用药增加出血可能性不推荐联合用药,关节置换术后DVT预防

（2）,物理预防与药物联合使用药物禁忌者建议物理预防不推荐低剂量普通肝素（LDUH）阿司匹林右旋糖酐和IPC单独使用不鼓励预防性置入下腔V（IVC）过滤器,高出血危险患者VFPIPC出血危险降低后改为或附加药物预防,关节置换术后预防DVT建议（3）,手术12小时前或术后1224小时皮下低分子肝素（或术后46小时常规剂量一半次日增至常规剂量）或术后开始调整剂量的华法林治疗目标INR（internationalnormalizedratio）2.5范围2.0-3.0（正常0.8-1.5）或磺达肝癸钠（fondaparinux）术后6-24h应用联合用药会增加出血可能性故不推荐联合用药,髋部骨折术后DVT预防

（1）,建议自入院始到手术12小时前用低分子肝素预防如术前已用药物抗凝尽量避免区域阻滞麻醉（硬膜外蛛网膜下腔）高出血危险患者VFP/IPC出血危险降低后改为或附加药物预防,髋部骨折术后DVT预防

（2）,DVT预防的开始时间和持续,骨科大手术DVT高发期预防开始时间预防持续时间,术中及术后24h内DVT危险性最高,Nicolaides证实：

45%的血栓发生在术中及术后24h内,DVT发生率%,Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.ARationalApproachtoPrevention.ThromboembolismAetiology.AdvancesinPreventionandManagement.MedicalandTechnicalPublishingCo.Ltd.1975,术后24小时内,术后第12天,术后第34天,术后第56天,术后第78天,术后第9天,药物预防开始的时间,应权衡利弊越接近手术时间给药血栓预防效果越好但出血危险越高低分子肝素术前给药和术后给药抗凝疗效相似但出血风险相对较高术后4-6小时内给药必须半量术后6小时内用磺达肝癸钠大出血风险显著高建议术后624小时给药,物理预防开始的时间,物理预防不会增加出血风险可在术前术中或术后应用,预防的持续时间,骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周VTE的危险性可持续3月与全膝置换相比全髋置换术后的抗凝预防时限更长DVT预防时间一般不少于10天可延长至2835天,WhiteetalArchInternMed1998,骨科大手术围手术期预防DVT

（1）应用VKA患者的围手术期处理,建议在手术前5天左右停用INR调整至正常术后12-24小时继续应用VKA预防。

对于术前停用VKA或术前1-2天INR仍高（1.5）的患者建议口服小剂量维生素K（1to2mg）对于人工心脏瓣膜、心房纤颤（AF）、VTE高风险患者，建议采用桥接疗法（BridgingAnticoagulation）停用VKA期间，采用LMWH（皮下给药）或者UFH（静脉给药）,骨科大手术围手术期预防DVT

（2）接受桥接抗凝患者的围手术期处理,对于临时中断VKA而采用桥接抗凝的患者，建议出院后应用LMWH抗凝治疗剂量LMWH桥接抗凝建议术前24小时调整LMWH剂量调整至全天剂量的一半对于采用治疗剂量LMWH的桥接抗凝患者，建议术后24小时左右继续LMWH抗凝。

建议术后应根据不同患者的出血风险灵活掌握开始LMWH/UFH抗凝的时间,骨科大手术围手术期预防DVT（3）接受抗血小板治疗的围手术期处理,接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗,骨科大手术围手术期预防DVT（4）接受抗血栓治疗的急诊手术围手术期处理,对于接受VKA抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静注或口服对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等,注意事项,参阅药物及医疗器械制造商提供的指南或说明书DVT高危者采用联合应用基本预防