骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.docx

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骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展

骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展

【关键词】骨科深静脉血栓形成危险发病机制

深静脉血栓形成（deepvenousthrombos，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，致使静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全。

全身骨干静脉都可发病，最多见的是下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成，已成为危害人类生命平安的重要因素之一。

若是不及时发觉及时医治不但可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等并发症，更严峻的是可继发肺栓塞危及生命。

有报导称约22％～29％的DVT患者可能并发致命性肺栓塞。

美国每一年约有50万人发病，我国目前尚无统计数字，但并非少见。

从文献统计结果看DVT发病率逐年上升，这可能与人们对该病的熟悉又进一步的了解有关。

临床研究说明，各科住院患者DVT的发生概率不同，外科和神经外科为15％～40％；髋、膝关节置换或髋部手术为40％～60％；严峻创伤为40％～80％；脊髓损伤为60％～80％［1］。

2004年美国胸科医师协会发表的第七版《抗栓与溶栓医治循证指南》中列举了不同危险水平的外科（骨科）患者未用预防方法时发生DVT、PTE（pulmonarythromboemlim肺血栓栓塞症）的概率及相应的预防方法。

骨科病人的高危性已经愈来愈受到人们的重视，对其发病因素及发病机制人们也作了很多的研究。

由于骨科病人其自身疾病受伤机制、医治情形的相对特殊性，DVT的多发性有其自身的特点，现就其好发因素及发病机制进行综述。

1骨折与创伤

骨折与创伤是骨科病人发生静脉血栓最多见的重要因素之一。

骨折、创伤可视为静脉血栓发生的始动因素，它可引发机体一系列的临床病理转变而促使血栓的形成，而且骨折与创伤本身也可引发血栓形成。

文献报导对创伤死亡的尸身解剖发觉62％～65％的死者有下肢深静脉血栓形成［2］。

胡敏［3］等人为造成兔肢体骨折及创伤，研究其对静脉血栓形成的阻碍发觉，骨折组、创伤组、固定组与空白组的比较，有显著性不同。

可是组间两两比较，骨折组与创伤组无显著性不同。

研究还发觉创伤是DVT形成的强危险因素。

另外，王兵［4］等研究创伤能量与大鼠肢体深静脉血栓形成相关性的研究中发觉，大鼠大隐静脉血栓的形成与创伤能量的大小成正相关（Spearman相关系数为。

即创伤能量越大，形成静脉血栓的危险性越高。

脊髓损伤更易引发DVT，Todd等在1976年用125碘纤维蛋白原标记法对脊髓损伤患者进行筛查后发觉，患者中有深静脉血栓存在者几近100％，但其中大部份是小腿静脉血栓，无明显的临床病症［5］。

骨折和创伤可引发肢体水肿而损伤或压迫静脉，造成静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮普遍损伤，激活凝血系统，使血液处于高凝状态；骨折和创伤造成机体大量失血致使血容量不足，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，使血小板聚集、附壁；创伤后的炎症反映及炎性因子释放也能够引发血液的高凝状态，而诱发血栓形成；有学者以为创伤内皮细胞结构和功能的改变可能是诱发DVT的关键。

2手术

骨科手术后DVT的发生率与患者的一样情形、骨科手术大小、手术时刻长短、出血量大小，和诊断方式的不一样因素有关。

Liew等报导，1996～2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10％～63％。

2000年7月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会（ISTH）第21次会议上发布的初步研究结果说明，亚洲包括中国骨科大手术病人的DVT发生率与西方国家相近，骨科大手术后DVT的发生率为％（120／278）。

骨科大手术在VTE（venousthromboembolism,静脉血栓栓塞）危险分层中，均在高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高是值得引发高度重视的围手术期问题。

骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防方法，将有很高的DVT发生率。

因此骨科手术是静脉血栓形成的重要危险因素。

文献报导没有采取血栓预防方法，外科手术后发生率达50％，约50％的DVT在术中发生，其中一半在72h内自行溶解［6］，但危险性大多会持续数月。

手术方式及部位

骨科手术病人DVT的发生率与手术的方式及部位有关。

邱贵兴等研究说明，关节置换术后DVT的发生率非预防组为％（16／52），预防组为％（8／68）。

两组病人术后下肢DVT发生率有明显不同。

余楠生等报导，2001～2005年间髋关节置换术后DVT的发生率为％（82／402），膝关节置换术后DVT的发生率为％（109／187）。

吕厚山等报导51例髋关节置换和膝关节置换术后有24例发生DVT其发生率为％。

宋琳琳等那么报导147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为％（62／147）。

有学者曾对骨科手术后深静脉血栓的形成作过研究发觉髋部骨折手术、全髋关节置换、膝关节置换术后DVT的发生率别离为％、％、％［7］。

髋、膝手术后DVT多发，可能缘故有：

术中出血较多，深静脉受牵拉，静脉壁受损为术后血栓的形成提供了条件；关节腔、肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻；由于髋关节位置较膝关节深，术中牵拉较重，因此其DVT的发生率也较高。

前路腰椎手术后下肢深静脉血栓的发生率为21％［8］。

沈庆坡［9］等报导8例髌骨骨折手术后均发生下肢静脉血栓，可能与术后关节内积血及加压包扎有关。

手术时刻

一些研究说明手术时刻的长短也可阻碍DVT的形成。

李进［7］研究发觉，126例骨科大手术中手术时刻<30min、30～60min、>60min，其DVT的发生率别离为％、％、％。

而发生DVT患者的平均手术时刻为min，显现肺静脉血栓那么手术时刻超过75min，因此手术时刻延长，VTE的危险性增加。

这就要求尽可能缩短手术时刻［10］，可是不是手术时刻超过一按时限，才与DVT的发生有关有待进一步研究。

手术时刻的长短阻碍DVT形成的缘故目前以为可能有以下几点：

随着手术时刻的延长，创面的暴露时刻就越长，炎症反映就越严峻，产生的炎性因子就越多；第二止血带的利历时刻延长或2次利用止血带，造成肢体长时刻的血液淤滞；再者麻醉时刻延长、手术创伤、感染机遇增大等缘故此使DVT的发生率增加。

延迟手术

Wilson［10］等研究结果显示股骨颈骨折后3～7d血液凝固性最高，但初期组病人通常在创伤发生的48h内采取初期手术医治；延迟手术组的病人大部份在2～7d时进行手术医治，即在血液凝固状态顶峰期，必将会增加静脉血栓的发生率和危险性。

其他

止血带的利用手术当中应用止血带能够阻断肢体远端的血液循环，使静脉血管内血流缓慢，乃至淤滞，而使血栓形成。

Sharrock、Go［11］研究说明在全膝关节置换术中，当止血带充气时血液中血小板因子A、凝血酶原复合体、D-二聚体、组织纤维蛋白溶酶原激活剂及其抗原等水平急剧上升，说明DVT的形成开始于手术之始。

骨水泥的应用骨水泥可通过量个环节增进DVT的发生，骨水泥凝固时产生的热量可损伤血管内皮进而引发血管局部血栓形成；骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态；在全髋置换时股静脉可显现扭曲，预备及注入骨水泥的时刻又较长，如此静脉淤血时刻延长而发生下肢血栓。

输血在髋及股部手术中常常需要输入库存血以维持正常的血容量，而库存血通过经常使用滤器后仍有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成［12］。

3麻醉方式

此刻能够确信的以为硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉其术后DVT的发生率明显低于全麻病人。

1985年，McKenzie等用静脉造影对术中病人进行研究，结果蛛网膜下腔阻滞组DVT的发生率为48％，全麻组的发生率为76％。

1988年Louden也观看到全麻比硬膜外麻醉DVT的发生率要高。

我国学者唐孝明［13］对取得随访的129名全髋关节置换术患者进行研究，其中全麻组41例，持续硬膜外麻醉组88例，结果全麻组DVT发生率为％，持续硬膜外麻醉组为％，持续硬膜外麻醉较全麻能够减少DVT的发生率。

至于硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉对术后深静脉血栓的形成的阻碍有何不同，目前尚缺乏确信的临床资料。

持续硬膜外麻醉能够从多方面减少DVT的发生：

（1）能够阻滞交感神经，增加下肢血流，减轻血流阻滞的副作用；

（2）能够改变血液的高凝状态，减少术中出血，从而幸免术中输入库存血；（3）持续硬膜外麻醉病人静脉血管内皮细胞释放的纤维蛋白溶解酶原激活剂增加，从而引发纤维蛋白溶解增加来抑制血栓的形成；（4）局麻药能够抑制血小板黏附、聚集和释放，并可抑制白细胞的移动和聚集，避免静脉血栓的形成。

目前对全麻药物是不是会使静脉管壁受到损伤，是不是会使血管内皮释放活性物质激活凝血系统，是不是会增加血液的粘滞性，目前尚缺乏必要的临床资料。

可是全麻可致下肢血流减少50％，从而有利于血栓的形成；而且全麻可使红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，这种增高可增加下肢DVT的发生［14］。

4长期卧床

Kaperonis等发觉，正常人卧床5d即可造成全身血流缓滞，红细胞聚集力增强、血黏度增高［15］。

Kiekegaard等发此刻卧床的非外科病人中，经每日125I—纤维蛋白原X线片扫描，13％在制动第2～8d发生了DVT，其中一半以上是在前5d发生的［16］。

骨科创伤病人长期的石膏外固定或持续骨牵引，因为疼痛而不敢或不肯活动肢体，使下肢肌肉的收缩减弱、肌肉萎缩，静脉血回流失去了肌肉的泵作用，加上肢体创伤肿胀、压迫深静脉，致使局部血流淤滞，堆积的凝血因子激活凝血系统，促使血栓形成；另外血流淤滞，静脉内血流处于低剪切速度和低流状态，增加了血液粘滞度。

尸检证明，卧床时刻超过1周的患者DVT的检出率为80％。

可见骨科病人应尽可能减少卧床时刻，有可能的话及早进行肢体的主动或被动功能锻炼，及早下地活动，增进肌肉收缩，减少静脉血栓的形成。

5肢体固定

肢体固定是静脉血栓发生的又一重要因素。

骨折病人为了减轻其疼痛病症往往需要进行肢体固定，应用最多的确实是石膏固定。

石膏固定在减轻病人痛楚和增进骨折和软组织愈合的同时，也会对肌肉和血管造成必然的压迫，专门是对静脉血管的压迫，使血液回流受阻，静脉血淤滞，致使静脉血栓的形成。

Meissner等［17］研究说明，骨折固定3d后深静脉血栓形成的可能性大大增加，专门是将肢体长期固定在某一特定体位。

王兵等［18］在伸直位和屈髋屈膝位对兔下肢深静脉血栓形成阻碍的比较中发觉，屈髋屈膝位时兔左股静脉血流速度减慢，血管内径减小，血流量明显较伸直位时降低，结合组织学观看固定组兔左股静脉深静脉血栓形成发生率第5d为20％，第7d为30％，第9d为10％，空白对照组无血栓发生，两组比较不同有统计学意义。

可见屈曲位固定较伸直位固定更易发生静脉血栓。

6其他

解剖学因素

髂股静脉血栓形成多发生于左侧，与其内在的解剖关系有关。

左髂静脉行于左髂总动脉、左髂内动脉和L5椎之间，长期受其压迫引发静脉壁的慢性炎症反映而形成血栓，即Cockert综合征［19］。

年龄、性别、抽烟、恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病、高脂血症、血型及基因突变等各类因素都能够或通过必然的途径激活体内的凝血系统，或破坏血管壁的完整性，或使血液处于高凝状态，而促使下肢深静脉血栓的形成。

骨科病人中DVT的发生可谓是各类因素彼此混杂、彼此阻碍、彼此增进，很少是由单一因素引发。

可是国内骨科尚未普遍开展DVT预防，其缘故有：

（1）常将术后DVT看成一样的术后反映，以为DVT发生率低，而未加以重视；

（2）担忧应用抗栓药物引发出血等不良反映；（3）以为预防性抗栓医治会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT、PTE所需要较高的额外费用；（4）对DVT、PTE所带来的危害熟悉不足。

骨科医疗工作者应该充分熟悉到骨科病人DVT的高危性，踊跃的采取各类有效的方法来预防、诊断和医治静脉血栓。

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