最新脑小血管病诊治专家共识要点.docx

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最新脑小血管病诊治专家共识要点

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脑小血管病诊治专家共识2021要点

脑小血管病（CSVD）是严重危害我国人民健康的常见疾病，由于多起病隐匿，容易被患者甚至临床医师忽视。

随着研究的深入，在CSVD危险因素、发病机制、临床表现以及评价体系等方面有了快速进展。

1脑小血管病概念

CSVD是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。

目前对于脑小血管的定义更为宽泛，不仅包括上述小血管，还包括这些小血管周围2～5mm的脑实质和蛛网膜下腔内的血管结构。

CSVD常见的病因分型包括：

型，小动脉硬化；型，散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）；型，其他遗传性CSVD；型，炎症或免疫介导的小血管病；型，静脉胶原病；型，其他小血管病。

2脑小血管病流行病学

CSVD的发病率与年龄呈正相关。

根据卒中分型，我国小动脉闭塞所致的CSVD约占缺血性卒中病因的30%。

3脑小血管病危险因素

CSVD的危险因素较多，可分为不可干预和可干预的危险因素两大类。

前者主要包括年龄和遗传因素，性别和种族因素目前尚有争议。

高血压是CSVD最明确、最重要的可干预危险因素，此外，血压变异性与CSVD影像学标志物（尤其是WMH）高负荷相关。

其他可干预危险因素包括吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。

4脑小血管病发病机制

目前认为，CSVD是一种动态变化的全脑功能紊乱性疾病，神经血管单元（NVU）功能异常在发病过程中起重

要作用。

任何原因引起的NVU结构或功能改变均可导致CSVD。

5脑小血管病病理表现

CSVD的病理改变主要包括小动脉硬化、脂质透明样变性、纤维素样坏死、淀粉样变性、PVS扩大、微小动脉瘤、血脑屏障破坏、血管炎等。

6脑小血管病临床表现

CSVD的临床表现异质性较大，分为急性缺血性CSVD和慢性隐匿起病的临床综合征。

6.1近期皮质下小梗死

6.2腔隙

6.3脑白质高信号

6.4脑微出血

6.5血管周围间隙

6.6脑萎缩

推荐意见：

对于有认知功能障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器质性疾病时，脑小血管病或许是临床医师应该考虑的重要因素。

7辅助检查

7.1影像学检查

7.1.1常规磁共振成像

7.1.2颅脑计算机断层扫描

7.1.3其他

7.2临床评估量表

CSVD患者临床症状表现为认知、运动、情感及二便障碍等。

量表对于评估临床症状的严重程度有辅助作用。

认知障碍：

运动障碍：

其他临床量表：

7.3血压评估

所有CSVD患者均应进行血压评估，包括传统血压测量和动态血压监测，其中24h动态血压监测已被广泛应用于临床。

7.4实验室检查

实验室检查可协助寻找CSVD的危险因素，CSVD的病理过程与炎症反应、血管内皮功能、止凝血系统、脂质代谢等密切相关，可对相应生物标志物进行检测。

7.5基因评估

对怀疑遗传性CSVD患者可进行基因检测。

推荐意见：

头颅MRI是检查脑小血管病最重要的手段。

RSSI、腔隙、PVS及WMH推荐完善T1WI、T2WI、FLAIR序列，DWI更推荐应用于RSSI的鉴别，而SWI、T2*-GRE和ESWAN序列为检测CMB的重要手段。

如果条件允许可进行DTI、功能MRI、DCE-MRI、PET等检查以协助评估脑小血管病的严重程度和病理生理改变。

对脑小血管病患者推荐采用适合的量表进行全面的认知功能评估，应更关注执行、注意、记忆等功能评价。

对运动障碍建议应用量表对步态、平衡以及跌倒风险进行评估。

推荐对所有患者进行血压测量，条件允许可完善血压变异性检测。

除常规血液学检查外，有条件的科研机构还可进行其他相关标志物的检测。

怀疑患者存在炎性疾病或具有家族遗传倾向时，推荐进行脑脊液或基因检查。

8脑小血管病诊断

如患者有血管病危险因素或家族史，或随着年龄增长而出现了CSVD的临床表现，在排除了其他疾病的情况下应考虑CSVD。

诊断流程见图1。

8.1影像学诊断

头颅MRI是检测CSVD最重要的工具，阅片时应该注意病变的部位、大小、形状、数目及范围。

8.2影像学总负荷评分

对于CSVD，任何单一影像学标志的诊断特异性均较低，多个影像标志同时存在则能极大地提高诊断特异性。

8.3基因诊断

单基因遗传性CSVD是不同基因突变所致脑小血管的结构和功能异常的一类疾病，由基因检测可进行确诊（表1）。

推荐意见：

脑小血管病的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。

建议对临床上出现认知、步行、二便以及情感障碍的患者予以重视，鉴别是否为脑小血管病。

推荐完善头颅MRI，并根据不同分型的影像学特征进行诊断，应用相应的评价量表对病变严重程度进行

评估。

推荐应用脑小血管病影像学总负荷评分表评估脑小血管病的总体严重程度。

对存在家族遗传倾向并且出现特殊临床症状的脑小血管病患者建议完善基因检查。

9治疗

9.1急性脑小血管病相关治疗

对于急性CSVD导致的缺血性卒中的相关治疗，目前建议可参考急性缺血性卒中的防治方案。

9.1.1降压治疗

9.1.2溶栓治疗

9.1.3抗血小板治疗

9.1.4降脂治疗

9.2慢性脑小血管病相关治疗

目前的药物治疗研究主要集中于血管性痴呆，还需进一步开展针对CSVD所致认知障碍的大型临床试验。

目前可选择的药物主要包括：

胆碱酯酶抑制剂：

多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏；非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：

美金刚。

9.3其他治疗

建议CSVD患者进行适当的体育活动、适量的钠摄入量、地中海式饮食（充足的水果和蔬菜）、控制体重、戒烟，并避免过度饮酒。

9.4潜在治疗靶点

“免疫衰老（immunosenescence）”被认为可加重内皮功能障碍和血脑屏障损伤，可能与增龄相关CSVD的发生相关，减轻免疫炎症反应可能会延缓增龄相关CSVD的进展。

补充维生素B可能延缓严重CSVD患者WMH的进展。

推荐意见：

建议应用对血压变异性影响小的降压药，如钙离子拮抗剂等。

溶栓治疗参照急性缺血性卒中相关诊治指南。

抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，存在重度WMH以及大量CMB的患者应慎用抗血小板药物。

脑小血管病合并大动脉粥样硬化需降脂治疗。

脑小血管病相关认知功能障碍的治疗参照《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》。

推荐对症状性脑小血管病患者进行运动认知训练，并改善生活方式。