膜增生性肾小球肾炎.docx

膜增生性肾小球肾炎.docx

《膜增生性肾小球肾炎.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膜增生性肾小球肾炎.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

膜增生性肾小球肾炎

疾病名:

膜增生性肾小球肾炎

英文名:

membrano-proliferativeglomerulonephritis

缩写:

MPGN

别名:

membranousproliferativeglomerulonephritis;mesangiocapillaryglomerulonephritis;mesangioproliferativeglomerulonephritis;持续性低补体肾炎;低补体血症性肾炎;分叶性肾炎;膜增生性肾炎;膜增殖性肾小球肾炎;系膜毛细血管性肾小球肾炎;系膜毛细血管增生性肾炎;小叶性肾炎

ICD号:

N05.3

分类:

肾内科

概述:

膜增生性肾小球肾炎（membrano-proliferativeglomerulonephritis,MPGN,是肾小球肾炎中最少见的类型之一,一般分为原发性和继发性。

此病曾有多种名字,包括系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN、系膜毛细血管增生性肾炎、小叶性肾炎、低补体血症性肾炎等。

本病是一种具有特定病理形态及免疫学表现的综合征。

临床主要表现为肾炎、肾病或肾炎肾病同时存在和低补体血症;组织学上可见系膜增生,毛细血管壁增厚,肾小球呈分叶状,故又称分叶性肾炎。

其病理改变的主要特点是系膜细胞增生、毛细血管壁增厚及基底膜双轨。

根据电镜下电子致密物沉积的部位可将MPGN分为3型:

Ⅰ型为内皮下致密物沉积;Ⅱ型为特征性基膜内致密物沉积;Ⅲ型是上皮下和内皮下致密物同时出现;大多认为Ⅱ型是一种独特的肾小球疾病,Ⅲ型可能是Ⅰ型膜增生性肾炎的一种变异。

本病临床主要特征是大多患者有持续性低补体血症,因而病程较长、难以治愈且预后差。

流行病学:

本病虽然可见于任何年龄,但90%的Ⅰ型和70%的Ⅱ型病人发病是在8~16岁,也有报道本病的发病年龄多在5~30岁,2岁以下和老年人很少见。

Ⅰ型中男性稍多于女性,Ⅱ型男女均等。

在本病中65%~70%病人为Ⅰ型,20%~35%为Ⅱ型,剩余病人为其他类型。

西方国家中,本病占儿童肾病综合征的7%,成人中约占10%,并且其发病还呈下降的趋势,尤其是Ⅰ型,因此本病在临床上并不常见。

北大附院的资料提示Ⅰ型占原发性肾病综合征的14%,略高于西方国家。

本病地区与种族略有差异,不同地区及人种百分比有所不同。

欧美国家MPGN的发病占肾穿刺活检患者的

2%~6%,其中Ⅰ型MPGN最为常见,占原发肾小球肾炎的3.2%~9.0%。

儿童及成人Ⅰ型MPGN分别占其各自MPGN发病的52%~57%及78%,Ⅱ型MPGN发病率较低。

在我国Ⅰ型MPGN多见,Ⅰ型及Ⅲ型MPGN约占原发性肾小球肾炎的8.9%。

遗传方面发现先天性补体缺陷者易患MPGN,已证实白种人HLA-B8、DR3与Ⅰ型MPGN有关。

病因:

膜增生性肾炎按其临床和实验室特点分为原发性和继发性肾小球病,见表1。

原发性膜增生性肾炎病因不明,一般认为Ⅰ型为免疫复合物病;Ⅱ型为免疫复合物及自身抗体性疾病,可能与遗传有关。

继发性膜增生性肾炎中混合性冷球蛋白血症有3种亚型。

Ⅰ型冷球蛋白血症是单株峰球蛋白,通常为骨髓瘤蛋白。

Ⅱ型通常为单株峰IgM球蛋白结合IgG,又称抗IgG类风因子,而Ⅲ型则是多株峰免疫球蛋白。

Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血症易发生肾损害。

其病理特征为系膜细胞大量增生、白细胞尤其单核细胞浸润、肾小球基膜增厚有双轨现象。

约1/3病例有中小动脉炎,毛细血管内有微血栓形成。

MPGN的病因与发病机制不十分明确。

Ⅰ型MPGN认为是免疫复合物病,由相对大的难溶的免疫复合物反复持续沉积引起。

Ⅱ型MPGN患者血清中也存在免疫复合物,冷球蛋白、补体异常、血清C3持续降低。

均提示免疫复合物在Ⅱ型MPGN中的作用。

Ⅱ型MPGN患者血清中可检出C3肾炎因子（C3NeF,C3NeF是C3bBb转化酶的自身抗体,使C3bBb作用加强,导致补体旁路持续激活,产生持续低补体血症和基膜变性。

所以补体代谢障碍为中心环节。

另外,Ⅱ型MPGN肾移植中常复发,可能因病人血清中存在能引起异常糖蛋白形成的物质沉积于基底膜而导致肾炎。

本病可能与遗传有关,Ⅱ型MPGN患者常出现HLA-B7。

大多Ⅰ型MPGN病人具有特殊B细胞同种抗原。

发病机制:

MPGN的发病机制尚不清楚,目前认为与免疫学机制有关。

50%~60%的MPGN患者血中出现补体C3、C1q及C4降低,提示旁路途径及经典途径均被激活而导致血中补体的降低。

并伴有免疫复合物的轻度增多及冷球蛋白血症,肾小球内有免疫球蛋白及补体的沉积。

但补体的异常与疾病的关系、免疫复合物的作用还有待进一步探讨。

根据各种免疫复合物沉积在肾小球基底膜内和系膜区的形式及沉积的程度不同将MPGN分为3种类型。

1.Ⅰ型以内皮下及系膜区的复合物沉积为主。

Ⅰ型与病毒、细菌及寄生虫感染及一些免疫复合物疾病有关（如遗传性补体缺失、SLE、混合性冷球蛋白血症、SBE、分流性肾炎、淋巴瘤、血吸虫病,但常为特发性。

在Ⅰ型MPGN患者中33%~50%出现低补体血症,25%~30%患者Clq、C4及C5降低,15%~20%的患者B因子降低。

2.Ⅱ型被称为自身免疫性疾病,在电镜下可观察到沿着基底膜的层黏蛋白层呈均匀一致的带状沉积,此型又称为致密物沉积病（DDD,还常伴有上皮下类似驼峰样沉积物沉积。

PAS染色有时可见毛细血管襻上呈条带状深染。

Ⅱ型主要被认为与链球菌感染有关,由于链球菌与肾脏抗原有交叉反应,可引起抗体介导的肾损害。

Ⅱ型常并发血浆低C3水平,因为部分患者血中存在补体激活物,一种自身抗体,也称致肾炎因子或C3肾炎因子,直接抗C3bBb,改变C3旁路转化,通过与转化酶结合,阻止一些正常抑制因子如H因子等作用,增加了补体的活化及消耗。

C3肾炎因子在Ⅰ型和Ⅱ型MPGN中多见,尤其是在Ⅱ型中更为常见。

部分与脂质营养不良有关。

由于MPGNⅡ型主要是基底膜的损害,如有大量的致密沉积物沉积在基底膜上,这些沉积物可以激活补体,补体被一些特殊物质如核糖酶激活,通常又可以激活旁路途径,使C3肾炎因子继发性持续增加,而导致血中补体C3的下降。

Ⅱ型MPGN中。

70%的患

者补体C3和B因子降低。

3.Ⅲ型内皮下、系膜区及上皮下都有沉积物沉积。

Ⅲ型和Ⅰ型的区别在于上皮下是否有沉积。

伴随时间的迁移,MPGN的病理改变多从增生走向明显的硬化。

亚型为局灶型MPGN时,病变可移行为弥漫经典型MPGN。

部分小儿或青少年,开始为弥漫性MPGN,亚型多为分叶型,之后可移行为局灶型或完全缓解。

临床表现:

本组疾病在原发性肾小球病中较少见,也是肾病综合征中为数不多的增殖性肾炎之一。

各种病理类型的临床表现基本相似,无论本病的临床表现为何种综合征,几乎都有蛋白尿和血尿同时存在,蛋白尿为非选择性,血尿常为镜下持续性血尿,有10%~20%患者常于呼吸道感染后出现发作性肉眼血尿,为严重的、多样尿红细胞畸形的肾小球源性血尿。

约1/3以上患者伴有高血压,高血压的程度一般比较轻,但也有个别病例,尤其是Ⅱ型患者,可能发生严重的高血压,大剂量的激素治疗也有可能诱发高血压危象。

至少有半数的患者出现急性或慢性肾功能不全,在发病初期出现肾功能不全常提示预后不良。

患者常于起病后即有较严重的正细胞正色素性贫血,表现为面色苍白,气短、乏力,并且贫血的程度与肾功能减退程度不成比例。

其发生机制尚不清楚,可能与红细胞表面的补体激活有关,也可能因为毛细血管的病变使红细胞的寿命缩短。

本病发病时,至少有1/2的患者表现为肾病综合征;约1/4的患者表现为无症状性血尿和蛋白尿;还有1/4~1/3的患者表现为急性肾炎综合征,伴有红细胞及红细胞管型尿、高血压和肾功能不全。

约有一半的患者可有前驱呼吸道感染史,40%在起病前有抗“O”滴度升高和链球菌感染的其他证据。

有的患者可发生部分脂质营养不良（Barraquar-Simmons病,尤其是Ⅱ型病变,甚至可以在还没有肾脏病临床表现时发生。

某些患者可显示X-连锁遗传。

先天性的补体和a1-抗胰蛋白酶缺乏也易发生在本病Ⅰ型。

在肾病综合征时,可发生肾静脉血栓形成。

尽管本病发展有高度的个体差异性,但本病病情总体上呈缓慢的进行性进展。

因本病Ⅰ型和Ⅱ型组织病理和免疫病理改变不一样且为两种类型的形态,目前临床上多认为它们是代表不同的疾病。

临床上Ⅱ型更倾向于表现为肾炎征象,新月体肾炎和急性肾衰的伴发率高,而Ⅰ型

具有更多肾病的特征,常有先驱感染和贫血;Ⅱ型患者血清常常有持续的低补体血症,并且发病年龄较小,几乎所有患者发病均在20岁以下,尽管也有例外。

此外,Ⅱ型更容易在肾移植后复发。

Ⅲ型很少见,主要发生在儿童和青年,10~20岁为高峰,<2岁,>40岁少见。

男女发病接近。

对于该型的临床表现描述很少,基本与Ⅰ型的长期临床改变相似。

据Strife的描述,Ⅲ型有C3水平降低,但无C3肾炎因子。

非肾综性蛋白尿的预后比肾病综合征表现者要好。

该型进入终末期肾病的个体差异比较大,在长期的病程中,有些患者病情可以比较稳定甚至逐渐改善。

并发症:

1.感染本病表现为肾病综合征时,大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗均可使机体抵抗力下降,诱发感染性疾病发生,且临床征象常不明显,虽有多种抗生素供选择,若治疗不及时或不彻底,仍易引起肾病综合征复发和病情加重,甚至导致病人死亡。

2.血栓、栓塞并发症由于血液浓缩（有效血容量减少及高脂血症造成血液黏稠度增加;蛋白质大量丢失及肝脏代偿性合成蛋白增加,会引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。

另外,肾病综合征时血小板功能亢进,加之应用利尿药和糖皮质激素等,均可加重高凝状态,容易发生血栓、栓塞并发症。

其中肾静脉血栓最常见,3/4病例因形成缓慢,故临床症状不显。

此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。

血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。

3.肾功能衰竭肾病综合征病人可因有效血容量不足而导致肾血流量下降,诱发肾前性氮质血症。

少数病例可出现急性肾衰竭。

由于肾小管腔内高压,间接引起肾小球滤过率骤然减少,导致急性肾实质性肾衰竭。

常见于50岁以上病人,发生多无明显诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。

肾活检病理检查显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。

4.蛋白质及脂肪代谢紊乱长期蛋白质丢失可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下,易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素

（铁、铜、锌等缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱;结合蛋白减少,可能使血浆游离药物浓度增加、排泄加速,影响药物疗效。

血脂代谢紊乱使血液黏稠度增加,促使发生血栓、栓塞以及心血管系统并发症,并促进肾小球硬化加速肾脏病变的慢性进展。

实验室检查:

本病患者几乎总有血尿,包括镜下或者肉眼血尿。

蛋白尿可以比较轻微,约有30%表现为无症状性蛋白尿,但半数患者尿蛋白>3.5g/24h,90%以上患者蛋白尿选择性差。

尿FDP和C3可升高。

实验室检查的一个特征性改变就是血补体的降低。

约有75%的本病患者C3持续性降低,其中Ⅱ型病变中较常见,占80%~90%,约10%的患者显著下降到低于20~30mg/dl。

在Ⅰ型病变中,平均C3浓度降至正常的68%,在Ⅱ型降为正常的47%,而且Ⅱ型比Ⅰ型持续时间更长。

早期起作用的补体成分（如C1q、CA,在Ⅰ型病变中有不同程度的下降,而在Ⅱ型中通常正常或者轻度下降,但Ⅱ型常伴有晚期起作用的补体成分C5b-9的下降。

在没有任何病情变化或治疗的情况下,血清C3水平可有波动,并有可能随时间的推移有恢