膜增生性肾小球肾炎.docx

1、膜增生性肾小球肾炎疾病名:膜增生性肾小球肾炎英文名:membrano-proliferative glomerulonephritis缩写:MPGN别名:membranous proliferative glomerulonephritis;mesangiocapillary glomerulonephritis;mesangioproliferative glomerulonephritis;持续性低补体肾炎;低补 体血症性肾炎;分叶性肾炎;膜增生性肾炎;膜增殖性肾小球肾炎;系膜毛细血管 性肾小球肾炎;系膜毛细血管增生性肾炎;小叶性肾炎ICD号:N05.3分类:肾内科概述:膜增生性肾小球肾炎

2、(membrano-proliferative glomerulonephritis,MPGN,是肾 小球肾炎中最少见的类型之一,一般分为原发性和继发性。此病曾有多种名字,包 括系膜毛细血管性肾小球肾炎(MCGN、系膜毛细血管增生性肾炎、小叶性肾炎、低 补体血症性肾炎等。本病是一种具有特定病理形态及免疫学表现的综合征。临床主要表现为肾炎、肾病 或肾炎肾病同时存在和低补体血症;组织学上可见系膜增生,毛细血管壁增厚,肾 小球呈分叶状,故又称分叶性肾炎。其病理改变的主要特点是系膜细胞增生、毛细 血管壁增厚及基底膜双轨。根据电镜下电子致密物沉积的部位可将MPGN分为3型:型为内皮下致密物沉积;型为特征

3、性基膜内致密物沉积;型是上皮下和内皮 下致密物同时出现;大多认为型是一种独特的肾小球疾病,型可能是型膜增 生性肾炎的一种变异。本病临床主要特征是大多患者有持续性低补体血症,因而病 程较长、难以治愈且预后差。流行病学:本病虽然可见于任何年龄,但90%的型和70%的型病人发病是在816岁,也有报道本病的发病年龄多在530岁,2岁以下和老年人很少见。型中男性稍 多于女性,型男女均等。在本病中65%70%病人为型,20%35%为型,剩余 病人为其他类型。西方国家中,本病占儿童肾病综合征的7%,成人中约占10%,并 且其发病还呈下降的趋势,尤其是型,因此本病在临床上并不常见。北大附院的 资料提示型占原发

4、性肾病综合征的14%,略高于西方国家。本病地区与种族略有差 异,不同地区及人种百分比有所不同。欧美国家MPGN的发病占肾穿刺活检患者的 2%6%,其中型MPGN最为常见,占原发肾小球肾炎的3.2%9.0%。儿童及成人 型MPGN分别占其各自MPGN发病的52%57%及78%,型MPGN发病率较低。 在我国型MPGN多见,型及型MPGN约占原发性肾小球肾炎的8.9%。遗传方面 发现先天性补体缺陷者易患MPGN,已证实白种人HLA-B8、DR3与型MPGN有 关。 病因:膜增生性肾炎按其临床和实验室特点分为原发性和继发性肾小球病,见表1。原发性膜增生性肾炎病因不明,一般认为型为免疫复合物病;型为免

5、疫复合物 及自身抗体性疾病,可能与遗传有关。继发性膜增生性肾炎中混合性冷球蛋白血症有3种亚型。型冷球蛋白血症是单株 峰球蛋白,通常为骨髓瘤蛋白。型通常为单株峰IgM球蛋白结合IgG,又称抗IgG类 风因子,而型则是多株峰免疫球蛋白。型和型冷球蛋白血症易发生肾损害。 其病理特征为系膜细胞大量增生、白细胞尤其单核细胞浸润、肾小球基膜增厚有双 轨现象。约1/3病例有中小动脉炎,毛细血管内有微血栓形成。MPGN的病因与发病 机制不十分明确。型MPGN认为是免疫复合物病,由相对大的难溶的免疫复合物反 复持续沉积引起。型MPGN患者血清中也存在免疫复合物,冷球蛋白、补体异常、 血清C 3持续降低。均提示免

6、疫复合物在型MPGN中的作用。型MPGN患者血清中 可检出C 3肾炎因子(C3NeF,C 3NeF是C 3b B b 转化酶的自身抗体,使C 3b B b 作用加强, 导致补体旁路持续激活,产生持续低补体血症和基膜变性。所以补体代谢障碍为中 心环节。 另外,型MPGN肾移植中常复发,可能因病人血清中存在能引起异常糖蛋白形成 的物质沉积于基底膜而导致肾炎。本病可能与遗传有关,型MPGN患者常出现HLA-B 7。大多型MPGN病人具有 特殊B细胞同种抗原。发病机制:MPGN的发病机制尚不清楚,目前认为与免疫学机制有关。50%60%的 MPGN患者血中出现补体C 3、C 1q 及C 4降低,提示旁路

7、途径及经典途径均被激活而导 致血中补体的降低。并伴有免疫复合物的轻度增多及冷球蛋白血症,肾小球内有免 疫球蛋白及补体的沉积。但补体的异常与疾病的关系、免疫复合物的作用还有待进 一步探讨。根据各种免疫复合物沉积在肾小球基底膜内和系膜区的形式及沉积的程度不同将 MPGN分为3种类型。1.型 以内皮下及系膜区的复合物沉积为主。型与病毒、细菌及寄生虫感染及 一些免疫复合物疾病有关(如遗传性补体缺失、SLE、混合性冷球蛋白血症、SBE、分 流性肾炎、淋巴瘤、血吸虫病,但常为特发性。在型MPGN患者中33%50%出现 低补体血症,25%30%患者C lq 、C 4及C 5降低,15%20%的患者B因子降低

8、。 2.型 被称为自身免疫性疾病,在电镜下可观察到沿着基底膜的层黏蛋白层呈均 匀一致的带状沉积,此型又称为致密物沉积病(DDD,还常伴有上皮下类似驼峰样 沉积物沉积。PAS染色有时可见毛细血管襻上呈条带状深染。型主要被认为与链球 菌感染有关,由于链球菌与肾脏抗原有交叉反应,可引起抗体介导的肾损害。型 常并发血浆低C 3水平,因为部分患者血中存在补体激活物,一种自身抗体,也称致 肾炎因子或C 3肾炎因子,直接抗C 3bBb ,改变C 3旁路转化,通过与转化酶结合,阻止 一些正常抑制因子如H因子等作用,增加了补体的活化及消耗。C 3肾炎因子在型和 型MPGN中多见,尤其是在型中更为常见。部分与脂质

9、营养不良有关。由于 MPGN型主要是基底膜的损害,如有大量的致密沉积物沉积在基底膜上,这些沉积 物可以激活补体,补体被一些特殊物质如核糖酶激活,通常又可以激活旁路途径, 使C 3肾炎因子继发性持续增加,而导致血中补体C 3的下降。型MPGN中。70%的患 者补体C 3和B因子降低。3.型 内皮下、系膜区及上皮下都有沉积物沉积。型和型的区别在于上皮下 是否有沉积。伴随时间的迁移,MPGN的病理改变多从增生走向明显的硬化。亚型为局灶型 MPGN时,病变可移行为弥漫经典型MPGN。部分小儿或青少年,开始为弥漫性 MPGN,亚型多为分叶型,之后可移行为局灶型或完全缓解。临床表现:本组疾病在原发性肾小球

10、病中较少见,也是肾病综合征中为数不多的增 殖性肾炎之一。各种病理类型的临床表现基本相似,无论本病的临床表现为何种综 合征,几乎都有蛋白尿和血尿同时存在,蛋白尿为非选择性,血尿常为镜下持续性 血尿,有10%20%患者常于呼吸道感染后出现发作性肉眼血尿,为严重的、多样尿 红细胞畸形的肾小球源性血尿。约1/3以上患者伴有高血压,高血压的程度一般比较 轻,但也有个别病例,尤其是型患者,可能发生严重的高血压,大剂量的激素治 疗也有可能诱发高血压危象。至少有半数的患者出现急性或慢性肾功能不全,在发 病初期出现肾功能不全常提示预后不良。患者常于起病后即有较严重的正细胞正色 素性贫血,表现为面色苍白,气短、乏

11、力,并且贫血的程度与肾功能减退程度不成 比例。其发生机制尚不清楚,可能与红细胞表面的补体激活有关,也可能因为毛细 血管的病变使红细胞的寿命缩短。本病发病时,至少有1/2的患者表现为肾病综合征;约1/4的患者表现为无症状性血 尿和蛋白尿;还有1/41/3的患者表现为急性肾炎综合征,伴有红细胞及红细胞管型 尿、高血压和肾功能不全。约有一半的患者可有前驱呼吸道感染史,40%在起病前有 抗“O”滴度升高和链球菌感染的其他证据。有的患者可发生部分脂质营养不良 (Barraquar-Simmons病,尤其是型病变,甚至可以在还没有肾脏病临床表现时发 生。某些患者可显示X-连锁遗传。先天性的补体和a 1-抗

12、胰蛋白酶缺乏也易发生在本 病型。在肾病综合征时,可发生肾静脉血栓形成。尽管本病发展有高度的个体差 异性,但本病病情总体上呈缓慢的进行性进展。因本病型和型组织病理和免疫 病理改变不一样且为两种类型的形态,目前临床上多认为它们是代表不同的疾病。 临床上型更倾向于表现为肾炎征象,新月体肾炎和急性肾衰的伴发率高,而型 具有更多肾病的特征,常有先驱感染和贫血;型患者血清常常有持续的低补体血 症,并且发病年龄较小,几乎所有患者发病均在20岁以下,尽管也有例外。此外, 型更容易在肾移植后复发。型很少见,主要发生在儿童和青年,1020岁为高峰,40岁少见。男 女发病接近。对于该型的临床表现描述很少,基本与型的

13、长期临床改变相似。据 Strife的描述,型有C 3水平降低,但无C 3肾炎因子。非肾综性蛋白尿的预后比肾病 综合征表现者要好。该型进入终末期肾病的个体差异比较大,在长期的病程中,有 些患者病情可以比较稳定甚至逐渐改善。并发症:1.感染 本病表现为肾病综合征时,大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱及 应用糖皮质激素治疗均可使机体抵抗力下降,诱发感染性疾病发生,且临床征象常 不明显,虽有多种抗生素供选择,若治疗不及时或不彻底,仍易引起肾病综合征复 发和病情加重,甚至导致病人死亡。2.血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩(有效血容量减少及高脂血症造成血液黏稠度增 加;蛋白质大量丢失及肝脏代偿性合成蛋白

14、增加,会引起机体凝血、抗凝和纤溶系 统失衡。另外,肾病综合征时血小板功能亢进,加之应用利尿药和糖皮质激素等, 均可加重高凝状态,容易发生血栓、栓塞并发症。其中肾静脉血栓最常见,3/4病例 因形成缓慢,故临床症状不显。此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、 冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治 疗效果和预后的重要原因。3.肾功能衰竭 肾病综合征病人可因有效血容量不足而导致肾血流量下降,诱发肾 前性氮质血症。少数病例可出现急性肾衰竭。由于肾小管腔内高压,间接引起肾小 球滤过率骤然减少,导致急性肾实质性肾衰竭。常见于50岁以上病人,发生多无明显 诱因,表现为

15、少尿或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微, 肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大 量蛋白管型。4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期蛋白质丢失可导致营养不良、小儿生长发育迟缓; 免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下,易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素 (铁、铜、锌等缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱;结合蛋白减少,可 能使血浆游离药物浓度增加、排泄加速,影响药物疗效。血脂代谢紊乱使血液黏稠 度增加,促使发生血栓、栓塞以及心血管系统并发症,并促进肾小球硬化加速肾脏 病变的慢性进展。实验室检查:本病患者几乎总有血尿,包括镜下或者肉眼血尿。蛋白尿

16、可以比较轻 微,约有30%表现为无症状性蛋白尿,但半数患者尿蛋白3.5g/24h,90%以上患者蛋 白尿选择性差。尿FDP和C 3可升高。实验室检查的一个特征性改变就是血补体的降低。约有75%的本病患者C 3持续性降 低,其中型病变中较常见,占80%90%,约10%的患者显著下降到低于2030mg/ dl。在型病变中,平均C 3浓度降至正常的68%,在型降为正常的47%,而且型 比型持续时间更长。早期起作用的补体成分(如C 1q 、CA,在型病变中有不同程 度的下降,而在型中通常正常或者轻度下降,但型常伴有晚期起作用的补体成 分C 5b-9的下降。在没有任何病情变化或治疗的情况下,血清C 3水平可有波动,并有 可能随时间的推移有恢