肩关节运动损伤.docx

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肩关节运动损伤

肩关节运动损伤

肩关节运动损伤影像诊断盂肱关节球窝关节两者是点与面关系,球窝表面积之比是:

肩关节盂半径平均是cm,肱骨头半径是cm盂唇是肩胛盂周边的一圈软骨环,加深了肩胛盂,肱盂关节比增加到:

接触面积也增大。

MRI低信号。

盂唇有减轻震荡、扩大包容、增加稳定性。

极易损伤同时因为是软骨组织传统影像学检查方法很难明确诊断易被误诊为“肩周炎”。

肩袖：

包裹肩关节的肌肉群把肱骨稳定在关节盂窝内。

包括冈上肌、冈下肌、小园肌、肩胛下肌SITS斜冠状位斜矢状位盂唇和盂肱韧带肩峰下滑囊正常与关节腔不相通肩胛下滑囊肩关节Y位扫描序列SE：

慢容易有运动伪影只做TWITSE：

缩短时间对比和信号特征基本同于SE缺点是脂肪的信号很高（压脂、增加TR）回波链太长时空间分辨率下降GRE：

软骨和关节盂唇显示较好但在显示冈上肌腱时TWI存在比较明显的魔角现象假阳性率很高直接造影法对比剂：

GdDTPA和生理盐水GdDTPA：

稀释GdDTPA利多卡因优维显各ml生理盐水：

mlml穿刺：

前方穿刺X线摄影：

内外旋位Y型位MR扫描：

脂肪抑制TWI（GdDTPA）TWI（生理盐水）直接法优点及缺点更直观和容易诊断肩袖撕裂尤其是部分撕裂扩张关节囊更好的评价盂唇 延长了总的检查时间射线的伤害由无创性的检查转变为微创性的检查关节内应用GdDTPA的长期安全性并不确定生理盐水造影法不足：

TWI（SNR低时间长）肩峰下滑囊内积液影响诊断间接造影法技术：

静脉mmolkgGdDTPA关节活动分钟左右扫描。

同时存在关节外的强化和造影剂渗入至肩峰下滑囊对肩袖病变诊断效果并不理想不能达到扩张关节囊的目的对关节内病变显示也不理想。

压脂扫描的作用解决TSETWI上脂肪信号高的问题减轻呼吸运动伪影减轻化学位移伪影造影时可以区分高信号的造影剂和脂肪横断位：

盂唇二头肌长头腱冈下肌腱肩胛下肌腱斜冠状位：

冈上肌腱冈下肌腱上盂唇肩锁关节二头肌长头腱关节内部分斜矢状位：

肩袖的个组分喙肩弓二头肌长头腱关节内部分肩关节脱位肩关节前脱位％HillSacks病变：

肱骨头后外侧与颈部结合处形成手斧状缺损。

内旋肩部前后位。

Bankart病变：

关节盂前下部损伤通常合并盂肱韧带从前下盂缘撕脱。

当只是损伤软骨唇时仅CT造影、MRI显示。

肩关节后脱位投照方法肱骨头前内侧受压骨折－槽线状嵌入肩锁关节分离锁骨远侧创伤后溶骨肩关节外伤后多在二月内肩关节慢性损伤（提重物者和重体力劳动）脊髓损伤。

X线表现：

早期软组织肿胀周围骨质疏松锁骨远端轻微骨质侵蚀破坏骨吸收肩锁关节间隙增宽。

MRI：

锁骨边缘不规则TWI呈低信号TWI呈高信号肩蜂通常不受累。

部分病人可有关节积液、周围软组织信号增高。

不治疗导致广泛骨质增生及关节不稳。

保守治疗无效者手术切除。

肩撞击综合症原发性：

喙肩弓发育性或获得性的形态异常导致肩峰下间隙的狭窄如肩峰形态异常喙肩韧带增厚以及肩锁关节增生退变。

其他少见原因：

冈上肌过度肥厚喙突及大结节异常、以及骨性结构外伤后或手术后畸形愈合。

继发性：

肩袖肌肉的过度疲劳、盂肱关节或肩胛骨与胸壁关节的不稳定导致肱骨头上移致肩峰下间隙相对狭窄导致撞击喙肩弓无形态学异常。

早期治疗对防止病情进展至关重要但临床征象与症状不符延误诊断。

特征性症状：

外旋与外展时严重疼痛。

撞击综合症MR表现撞击综合症是临床诊断MR目的显示可能存在的形态异常。

肩峰前下缘骨赘（唯一特征性表现）肩峰前下缘的形态：

平直型、弧形型、钩型后两型容易引起撞击肩峰分型喙肩弓由锁骨、肩峰前部、肩锁弓、喙突前部或远端和喙肩韧带构成。

副肩峰骨是肩峰三个骨化中心未融合所致％为双侧。

肩胸廓出口位体位与Y位相似。

中心线指向肱骨头并向足侧倾斜－度肩峰形态后型容易撞击肩峰前下骨赘沿喙肩韧带方向走行。

二头肌腱增粗内可见信号增高为二头肌腱炎。

撞击征其他表现肩锁关节退变肩峰小骨：

肩峰骨垢未愈合引起撞击副肩峰骨是肩峰三个骨化中心未融合所致％为双侧。

肩峰下三角肌下滑囊炎大结节的骨硬化及囊变喙突形态异常正常冈上肌腱肌腱在所有序列上均应该为低信号。

正常冈上肌腱在短TE序列（TIWIPDWIT*WI）上常有中等高异常信号此信号在长TE序列上消失或强度不增高。

正常冈上肌腱正常冈上肌腱：

TIWI和FSTWI显示魔角现象魔角现象：

简单说就是当肌腱和主磁场的方向成一定夹角（degree）时肌腱内可以出现较高信号但是仅表现在短TE序列上。

肩袖损伤病因：

慢性撞击约为急性外伤肱骨与肩峰弓的撞击最为多见其它的外伤、运动及职业性的用肩过度供血不足引起退行性变部位：

绝大多数发生于冈上肌腱尤其好发于冈上肌腱止点近端约cm的区域（缺血危险区Criticalzone）。

症状：

慢性疼痛前上外侧、前屈、外展分期：

急性的腱水肿、出血期腱纤维化和慢性炎症期肩袖撕裂期正常肩袖和肩袖的Neer分级腱病和腱炎腱病（Tendinosis）：

病理上嗜伊红细胞沉积及粘液变性但无炎性细胞浸润属于肌腱退变早期。

腱炎（Tendinitis）：

水肿、炎性变、有时有出血肌腱退变晚期。

MR表现：

在短TE图像（TWI、PDWI）上表现为中等高信号而在长TE图像（TWI）上信号强度无增高。

与魔角现象的区分：

退行性变时肌腱会增厚或变薄（伴随形态异常）。

X线表现肩峰肱骨间隙变窄小与mm继发于肱骨头向头侧移位的肩峰下表面侵蚀肱骨大结节变平萎缩造影肩峰下－三角肌滑囊显影冈上肌腱炎部分撕裂分类：

关节侧、滑囊侧、腱内撕裂MR表现：

短TE图像上中等高信号长TE图像上信号更高。

MR诊断部分撕裂的准确性存在争论。

很多部分撕裂没有信号的异常需要仔细观察肌腱形态譬如异常增厚或变薄压脂TWI能够提高部分撕裂的诊断率。

MR关节造影更优。

 下表面部分撕裂FETWI和TWI显示冈上肌腱下表面局限性高信号。

下表面部分撕裂MRAFSTWI和MR关节造影上表面部分撕裂TWI和FSTWI显示冈上肌腱增粗上表面信号异常上表面部分撕裂MRATWI和MRA显示上表面部分撕裂肩胛下肌腱部分撕裂全层撕裂部位：

冈上肌腱可向后累及冈下肌腱向前累及肩胛下肌。

急性前脱位时可以单纯损伤肩胛下肌肌腱。

MR关节造影：

显示高信号的造影剂进入肩峰下滑囊可以确诊及更好地显示裂口。

全层撕裂表现最特异表现：

冈上肌腱断裂（缺损）并断裂端的回缩。

缺损处一般充满关节液表现为水样长T异常信号。

最多见表现：

冈上肌腱形态异常（变薄或增粗）并伴有贯穿冈上肌腱全层的高信号。

小的全层撕裂或撕裂部位瘢痕形成时肌腱可以无连续性中断及信号异常需要仔细观察肌腱形态异常的变薄、增厚或边缘模糊均可能提示诊断。

肩袖撕裂的间接征像肩峰下滑囊积液盂肱关节积液肩袖肌肉萎缩和脂肪变性以上均无特异性全层撕裂TWI和FSTWI显示冈上肌腱远端长T高信号。

MRA和肩关节造影图像全层撕裂TWI和FSTWIMRA的斜冠状位和横断位全层撕裂TWI和MRA全层撕裂全层撕裂肩袖撕裂累及冈下肌腱MRA显示造影剂进入冈下肌腱肩关节不稳分类：

前方不稳后方不稳和多方向不稳以前方不稳最多见。

病因：

典型的前方脱位体位中（外展、外旋、伸位）盂肱韧带盂唇复合体（下盂肱韧带的前束和前下盂唇）被认为是最重要的防止前脱位的因素。

关节囊附着分型型关节囊前壁附着与盂唇或其附近型肩胛颈型关节盂颈靠内侧者容易损伤肩关节不稳的MR表现分类：

前部、后、多方向骨异常：

HillSachs病变和骨软骨性Bankart病变。

关节囊异常：

关节前囊的撕脱（stripe）。

盂肱韧带盂唇复合体异常：

肩关节不稳的可靠征像。

单纯的下盂肱韧带撕裂比较少见常见的是前下盂唇的损伤合并下盂肱韧带的功能不全（下盂肱韧带前束紧密连接于前下盂唇）。

FSTWI显示Hillsachs病变和前下banbart病变。

盂唇异常的MR异常盂唇：

第型为发现盂唇内的信号异常此信号异常未达盂唇表面（退变）。

第型为盂唇信号正常但盂唇变钝或磨损。

第型为盂唇内的增高异常信号到达盂唇表面代表盂唇撕裂。

第型者具有型和型的特征。

盂唇的脱落分离也肯定代表损伤。

T*WI和PDWI比较敏感但TWI可以发现关节液进入撕裂口而比较特异。

异常盂唇前下盂唇基底可见贯穿盂唇的异常高信号PDWI显示前下盂唇撕裂,后方盂唇可见正常移行区。

间接法关节造影显示造影剂进入前下盂唇。

MRA显示前下盂唇和IGHL一起撕裂CTA则观察不满意前下盂唇变平和前下盂唇脱落MR评价盂唇的限度正常盂唇大小和形态变异很大盂唇基底部的纤维软骨移行区与盂唇撕裂难以区分无关节积液时盂肱韧带塌陷和盂唇不能分开。

正常盂唇变异外展外旋位MR关节造影敏感性特异度明显提高上盂唇前后向撕裂（SLAP）定义：

肱二头肌长头肌长头肌腱在盂上结节处的盂唇上的附着部的任何一侧受损称为上盂唇前后向撕裂。

损伤机制：

其一为肱二头肌长头腱突然过度牵拉致上盂唇和肱二头肌长头腱撕裂上肢突然外展常见网球、排球、棒球。

另一为肩关节屈曲外展状态下撞击引起的对上盂唇和肱二头肌长头腱的压迫以及可能的肱骨头向上半脱位有关。

分型：

第型仅为上盂唇毛糙。

第型的特征为上盂唇和肱二头肌长头腱复合体与盂缘分离约占℅。

第型为上盂唇的桶柄状撕裂但未累及肱二头肌长头腱约占℅。

第型为上盂唇的桶柄状撕裂并累及肱二头肌长头腱约占℅。

SLAP的MR肩关节造影显示SLAP较好的方法仔细分析扫描的各个方位均可提示病变。

第型：

上盂唇表面不光滑。

第型：

造影剂进入上盂唇的裂口内常呈“Y”型或“T”型。

第型：

位于关节腔内前上方的被造影剂包裹的软组织影（“Cheerio征”）同时伴有上盂唇的异常。

第型：

发现造影剂同时进入肱二头肌长头腱。

 SLAPI型：

上盂唇毛糙可见点状造影剂进入。

SLAPSLAPSLAPMR诊断SLAP的限度前上盂唇变异：

盂唇下隐窝或沟和Buford复合体老年人可见无症状的上盂唇毛糙和不光滑肩关节镜是唯一的定性诊断手段。

由于前上盂唇变异的存在（盂唇下隐窝或沟和Buford复合体）以及老年人常可见无症状的上盂唇毛糙和不光滑SLAP的特异性较差肩关节镜是唯一的定性诊断手段。

盂唇下孔BUFORD肱二头肌解剖两个肌腹、两个肌腱。

短头腱附着于喙突长头腱穿过结节间沟然后呈弓状越过肱骨头上方进入关节内附着于盂上结节和（或）上盂唇。

Cone等测量平片后发现结节间沟内壁角平均为≥为狭窄≤可能与肩关节半脱位有关。

结节间沟骨刺形成肱二头肌长头腱病变病因多为撞击、半脱位或磨损后者多因结节间沟炎症导致狭窄或骨赘形成致肌腱磨损变细。

腱鞘滑膜炎最多见肌腱完全被液体环绕。

肌腱信号多正常常见于肩袖撕裂病人。

肌腱炎：

局限性或弥漫性肌腱增粗和腱内信号异常增高。

脱位或半脱位：

常伴随肩胛下肌腱异常二头肌腱脱出结节间沟内移至肩胛下肌腱的后方位于关节内前盂唇附近。

内外旋状态下运动扫描GRE序列二头肌腱撕裂：

％发生在短端降部断裂表现为直径突然变细空结节间沟征断端回缩纵行撕裂表现为肌腱内长T信号较易诊断。

二头肌腱鞘滑囊炎二头肌腱炎表现为肌腱的增粗和腱内的信号异常可以表现为局限性或弥漫性异常二头肌腱脱位二头肌腱撕裂TWI显示二头肌腱内高信号MRA显示造影剂进入粘连性关节囊炎或冰冻肩创伤或特发性后者多见－岁妇女有学者观察％有长期症状平片多正常％有骨质疏松和其他非特异性改变关节造影首选测量关节囊容积腋窝和肩胛下滑囊缩小、滑囊炎。

淋巴管显影和关节囊边缘不规则常规MRI无特异性MRI关节造影可有特征性改变对部分病人做膨胀性关节造影盂肱关节内液体减少腋隐窝内滑囊增大肱二头肌腱鞘内无液体等提示诊断。

Emig等发现病人腋隐窝纤维囊和滑膜增厚为cm,cm