第三章入院记录书写要求及格式.docx
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第三章入院记录书写要求及格式
第三章入院记录书写要求及格式
第一节入院记录书写要求及格式
一、入院记录书写要求
1．入院记录是入院病历的浓缩。
书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。
要求每份住院病案中均要有“入院记录”
3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。
二、入院记录内容要求
（一）患者一般情况
包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉
1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。
4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。
例如“发烧4天，咳嗽1天”。
在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：
结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
书写现病史时应注意：
1．现病史描写的内容要与主诉一致。
2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。
3．凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
（四）既往史
是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意：
1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。
3．手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
4．食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史
1．个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。
（六）中医望、闻、切诊
应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查
应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高及体重（根据专科需要酌情记录），一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1.应全面查体，不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。
3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
5.记录准确，用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
（八）专科情况
应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”即可。
专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（九）辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
我省实行辅助检查结果互认制度，执行卫生厅《转发卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知的通知》（鲁卫医字[2006]32号）。
凡被列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病历保存的情况下，全省各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据，病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。
对于影像学检查，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的X线片以及CR、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT），患者病情稳定未出现异常变化的不应重新拍片，可根据该影像学资料作出诊断结论，存入病历。
（十）初步诊断
1．是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
2．书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
3．初步诊断应包括中医诊断和西医诊断。
4．中医诊断应包括疾病诊断与证候诊断。
5．西医诊断名称应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？
”
（十一）书写入院记录的医师签名。
三、入院记录书写格式
入院记录
姓名：
出生地：
性别：
职业：
年龄：
入院时间：
民族：
记录时间：
婚况：
病史陈述者：
发病节气：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史、（月经及）婚育史、家族史：
中医望、闻、切诊：
体格检查：
TPRBP
一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。
专科检查：
辅助检查：
检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。
初步诊断：
中医诊断：
疾病诊断
证候诊断
西医诊断：
医师签名
四、入院记录示例
（一）内科入院记录示例
入院记录
姓名：
张××出生地：
济南市历下区
性别：
男职业：
退休干部
年龄：
71岁入院时间：
2010-07-22，9：
00
民族：
汉族记录时间：
2010-07-22，10：
20
婚况：
已婚病史陈述者：
患者本人
发病节气：
夏至第12天
主诉：
反复咳嗽3个月，伴咳血、痰中带血半月。
现病史：
患者自今年4月始，无明显诱因的出现咳嗽、无痰或咳吐少量白痰，咳嗽呈刺激性，晨起阵作，自服“阿莫西林”、“复方甘草片”等药后有所缓解。
近1月干咳加剧，半月前受凉后发烧、体温在38℃左右，并出现痰中带血，呈暗红色。
曾在本市××门诊部诊断为“感冒”，用“青霉素”治疗后症状好转，体温恢复正常。
但停止输液后，上述症状再次加重，并伴有憋闷、气急，遂于今日来我院就诊，门诊CT检查：
左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。
遂以咳嗽收入院治疗。
本次发病以来，精神疲惫，食欲稍差，睡眠欠安，二便正常，体重减轻3.5公斤。
既往史：
平素身体健康。
幼年曾患“流行性腮腺炎”，否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认糖尿病、高血压病史，否认重大外伤及手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史、婚育史、家族史：
生于济南，无长期外地居住史。
吸烟40年，每天25支左右。
少量饮酒。
无工业毒物、粉尘接触史。
无冶游史。
22岁结婚，育有1子1女，家人均身体健康。
母亲于1990年病故，死于乳腺癌。
父亲于1985年死于脑出血。
中医望、闻、切诊：
患者神色疲惫、语声无力、气息匀称，舌质淡红，苔白腻，脉滑数。
体格检查
T38℃P79次/分R28次/分BP110/75mmHg
患者老年男性，发育正常，营养稍差，神志清，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，右侧锁骨上触及肿大淋巴结，质硬不活动，2×3厘米大小，无压痛。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，通气良好。
外耳道无脓性分泌物。
口唇稍紫，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。
胸廓对称，双侧呼吸运动对称，节律规则。
触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。
叩诊左胸后侧稍实，右胸呈过清音。
听诊左肺呼吸音减弱，并闻及少量干、湿性罗音。
心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散，未触及细震颤。
心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未触及。
移动性浊音（―）。
肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，有杵状指，双下肢无凹陷性水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
2010-07-21血常规：
白细胞10×109/L，中性78%，血红蛋白146g/L，血小板295×109/L。
2010-07-22胸部CT：
左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。
初步诊断：
中医诊断：
咳嗽
痰湿阻肺
西医诊断：
原发性支气管肺癌
王××
（二）外科入院记录示例
入院记录
姓名：
李××出生地：
山东省泰安市
性别：
女职业：
职员
年龄：
28岁入院时间：
2010-10-08，10：
10
民族：
汉族记录时间：
2010-10-08，10：
40
婚况：
已婚病史陈述者：
患者本人
发病节气：
寒露
主诉：
转移性右下腹疼痛8小时。
现病史：
患者今天凌晨2时无明显诱因出现上腹部、脐周疼痛，6小时后，疼痛转移并固定于右下腹，伴有发热、恶心、呕吐等不适，体温最高达38.5℃左右，呕吐物为胃内容物，今晨腹泻一次。
为求系统治疗，今日来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入我病区。
现患者右下腹疼痛，发热，恶心，无呕吐，今晨未进饮食，眠可，小便调。
既往史：
既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史。
否认药物、食物过敏史。
否认外伤、手术及输血史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：
生于原籍，现居济南，居住及工作条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
否认烟酒嗜好。
月经15
2010-09-22，量中等，无痛经。
25岁结婚，未生育，配偶健康。
父母健在，否认家族遗传病史。
中医望、闻、切诊：
患者神情痛苦、屏气呻吟，舌质红，苔黄腻，脉数。
体格检查
T38.2℃P82次/分R20次/分Bp130/90mmHg
青年女性，神志清，痛苦貌，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，无异常分泌物。
口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣音区未及闻病理性杂音。
腹部检查见专科检查。
脊柱四肢无畸形，活动自如。
肛门、直肠、外生殖器未查。
腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科检查：
腹部平坦，腹式呼吸存在，未及肠型及蠕动波，腹壁无静脉怒张。
腹肌软，腹部未及包块，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阳性，腰大肌试验阴性。
肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区及双肾区无叩击痛。
腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2～3次/分。
辅助检查
2010-10-08血常规：
WBC14.4×109/L，NEUT85%,LY11%（××医院，检查编号222）
2010-10-08尿常规：
未见异常
2010-10-08腹部平片：
盲肠肠管扩张，未见明显气液平面
初步诊断：
中医诊断：
肠痈
湿热蕴结
西医诊断：
急性阑尾炎
王××
（三）妇科入院记录示例
入院记录
姓名：
李××出生地：
山东省潍坊市
性别：
女职业：
工人
年龄：
46岁入院时间：
2010-07-27，11：
50
民族：
汉族记录时间：
2010-07-27，15：
00
婚况：
已婚病史陈述者：
患者本人
发病节气：
大暑第3天
主诉：
阴道不规则流血3月余。
现病史：
患者近两年月经不规律，2～3个月1行，经期7～14天，量多，色紫黯，夹血块，伴小腹疼痛。
曾用“黄体酮”治疗。
今年1月因阴道不规则出血1个月在当地医院行“诊断性刮宫术”，病理诊断：
“子宫内膜简单性增生”，术后未治疗。
末次月经3月26日，10天干净。
2010年4月15日复出现阴道流血，量多，后渐少，色黯红，伴小腹疼痛，自服“断血流”、“妇科调经片”治疗，阴道流血仍时多时少，量多时日用卫生巾6片，少时日用卫生巾2片。
门诊以“崩漏”收入院。
入院症见：
阴道流血量中等，日用卫生巾4片，色紫黯，有血块，小腹疼痛，头晕乏力，动则心悸，无恶心、呕吐，纳眠可，二便调。
既往史：
既往体健，无出血性疾病及贫血史，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤及输血史，曾行诊断性刮宫术。
预防接种史不详。
个人史、月经及婚育史、家族史：
生于本地，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。
无冶游史。
月经14
2010-03-26，量中等，色暗红，无血块，经期无明显不适。
近两年月经不规律。
平素白带较多，无臭味，外阴不痒。
24岁结婚，G1P1L1，安全套避孕，丈夫及其孩子身体健康。
父母健在,否认家族遗传病史。
中医望、闻、切诊：
面色萎黄，语声低弱，气息正常。
舌体大小适中，舌质淡黯，苔薄白，脉细涩。
体格检查
T36.3℃P80次/分R20次/分BP118/70mmHg
中年女性，一般情况尚可，发育正常,贫血貌，营养中等，自主体位,查体合作。
皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无异常，毛发分布均匀，色黑。
睑结膜色淡，巩膜无黄染。
口唇色淡白，牙龈、颊粘膜无出血，咽部无充血，两侧扁桃体不肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块。
两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界正常，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛,肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形。
腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况：
外阴发育正常，有血迹，无特殊气味，阴道通畅，少量暗红色血来自宫腔，宫颈光滑。
双合诊子宫前位，正常大小，活动可，无压痛。
双附件区未扪及异常。
辅助检查
2010-07-27血常规：
Hb82g/L，RBC2.97×1012/L，WBC7.8×109/L，PLT217×109/L。
2010-07-27凝血四项：
无异常。
2010-07-27尿妊娠试验：
阴性。
2010-07-27B超：
子宫附件无异常，子宫内膜厚度0.9cm。
初步诊断：
中医诊断：
崩漏
气虚血瘀
西医诊断：
1.功能失调性子宫出血（无排卵性）
2.继发性贫血（中度）
刘××
（四）儿科入院记录示例
入院记录
姓名：
张××出生地：
山东省济南市
性别：
男入院时间：
2010-10-8，10：
30
年龄：
4岁2个月记录时间：
2010-10-8，11：
30
民族：
汉病史陈述者：
患儿母亲
家长姓名：
张××联系方式：
12345678
发病节气：
寒露
主诉：
咳嗽6天，加重伴发热2天。
现病史：
患儿6天前到动物园游玩时不慎受凉，随即开始咳嗽，单声偶作，痰少不会咯，伴鼻塞、流涕，不发热，于社区医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予“新博林”、“通宣理肺颗粒”等药物治疗4天，鼻塞缓解，仍稍流涕，咳嗽、有痰。
昨日患儿玩耍过度，汗出后不慎又受凉，咳嗽加重，有痰不会咯，并出现发热，体温最高39℃，家长予“泰诺林”口服，热暂退，又复升，遂于今日来我院门诊就诊，查血常规示：
WBC14.0×109/L，N66.2%；胸部正位片示：
双肺纹理增多。
门诊以“急性支气管炎”收入院。
入院症见：
咳嗽阵作，夜间稍重，咳声重浊，有痰不会咯，无喘憋气促，发热，无鼻塞，稍流黄涕，无头痛头晕，无咽痒咽痛，无恶心呕吐，纳欠佳，眠尚安，二便调。
既往史：
否认既往有重大病史，否认手术、外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物、药物及其他过敏史。
按计划免疫接种疫苗，接种后无不良反应。
个人史、家族史：
出生并成长于山东济南，第一胎第一产，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生情况良好，母乳喂养，4个月加辅食。
3个月抬头，6个月独坐，7个月会爬，8个月会叫“爸爸、妈妈”，10个月独站，1岁1个月独行。
父母体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、切诊：
精神良好，面色红润，气息平和，舌红，苔薄黄，脉滑数。
体格检查
T38.6℃P110次/分R24次/分W17.5kg
患儿男性学龄前儿童，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，面色红，自动体位，查体合作。
周身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小形态正常，发黑匀布，双侧瞳孔正大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体
°肿大，舌边尖红，苔薄黄。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，三凹征（—），听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。
心界正常，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肾区无叩击痛。
脊柱、四肢无畸形，活动正常。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，脑膜刺激征未引出。
前后二阴无异常。
辅助检查：
2010-10-8血常规示：
WBC14.0×109/LN66.2%
2010-10-8胸部正位片示：
双肺纹理增多。
初步诊断：
中医诊断：
咳嗽
风热犯肺
西医诊断：
急性支气管炎
宋××
附一入院病历书写要求及格式
一、入院病历书写要求
（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期住院医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于患者入院后24小时内完成。
（三）实习医师、试用期住院医师书写入院病历前的询问病史和体格检查,应在临床带教教师、指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）、中医辨病辩证依据和西医诊断依据几项内容。
（五）入院病历不能代替入院记录,患者出院时入院病历不归入病案。
二、入院病历内容与格式
入院病历
姓名：
出生地：
性别：
职业：
年龄：
入院时间：
民族：
记录时间：
婚况：
病史陈述者：
发病节气：
主诉：
促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：
患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
1.发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：
结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：
患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。
系统回顾：
呼吸系统：
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：
有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：
有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕血、便血、腹泻、便秘、黄疸等。
泌尿系统：
有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统：
有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变史等。
肌肉骨骼系统：
有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
神经精神系统：
有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
月经及婚育史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：
记录父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医望、闻、切诊：
记录神色、形态、
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