第三章入院记录书写要求及格式.docx

1、第三章入院记录书写要求及格式第三章 入院记录书写要求及格式第一节 入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”3入院记录应在病人入院后24小时内完成。二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。（二）主诉1是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2主诉就是疾病描述，简明精练，一般

2、不超过20个字，能导出第一诊断。3主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。4主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天， 咳嗽1天”。 在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时， 主诉时限应以小时、分钟计算。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊

3、疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称

4、需加引号（“”）以示区别。5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。书写现病史时应注意：1现病史描写的内容要与主诉一致。2书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。3凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写既往史时应注意：1与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在

5、现病史后予以记录。2对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。3手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与

6、患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高及体重（根据专科需要酌情记录），一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。书写体格检查应注意：1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。2.必要时检查记录直肠肛门

7、、外生殖器。3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”即可。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时

8、间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。我省实行辅助检查结果互认制度，执行卫生厅转发卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知的通知（鲁卫医字200632号）。凡被列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病历保存的情况下，全省各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据

9、，病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。对于影像学检查，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的X线片以及CR、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT），患者病情稳定未出现异常变化的不应重新拍片，可根据该影像学资料作出诊断结论，存入病历。（十）初步诊断1是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。2书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最

10、后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。3初步诊断应包括中医诊断和西医诊断。4中医诊断应包括疾病诊断与证候诊断。5西医诊断名称应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”（十一）书写入院记录的医师签名。三、入院记录书写格式入 院 记 录 姓名： 出生地：性别： 职业：年龄： 入院时间：民族： 记录时间：婚况： 病史陈述者：发病节气：主诉：现病史：既往史：个人史

11、、（月经及）婚育史、家族史：中医望、闻、切诊：体格检查：T P R BP 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。专科检查：辅助检查：检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：医师签名四、入院记录示例（一）内科入院记录示例入 院 记 录 姓名：张 出生地：济南市历下区性别：男 职业：退休干部年龄：71岁 入院时间：2010-07-22，9：00民族：汉族 记录时间：2010-07-22，10：20婚

12、况：已婚 病史陈述者：患者本人发病节气：夏至第12天主诉：反复咳嗽3个月，伴咳血、痰中带血半月。现病史：患者自今年4月始，无明显诱因的出现咳嗽、无痰或咳吐少量白痰，咳嗽呈刺激性，晨起阵作，自服“阿莫西林”、“复方甘草片”等药后有所缓解。近1月干咳加剧，半月前受凉后发烧、体温在38左右，并出现痰中带血，呈暗红色。曾在本市门诊部诊断为“感冒”，用“青霉素”治疗后症状好转，体温恢复正常。但停止输液后，上述症状再次加重，并伴有憋闷、气急，遂于今日来我院就诊，门诊CT检查：左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。遂以咳嗽收入院治疗。本次发病以来，精神疲惫，食欲稍差，睡眠欠安，二便正常，体重减轻3.5公斤。既

13、往史：平素身体健康。幼年曾患“流行性腮腺炎”，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认糖尿病、高血压病史，否认重大外伤及手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。个人史、婚育史、家族史：生于济南，无长期外地居住史。吸烟40年，每天25支左右。少量饮酒。无工业毒物、粉尘接触史。无冶游史。22岁结婚，育有1子1女，家人均身体健康。母亲于1990年病故，死于乳腺癌。父亲于1985年死于脑出血。中医望、闻、切诊：患者神色疲惫、语声无力、气息匀称，舌质淡红，苔白腻，脉滑数。体格检查T 38 P 79次/分 R 28次/分 BP 110/75mmHg患者老年男性，发育正常，营养稍差，神志清，精神可，查体合作

14、。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，右侧锁骨上触及肿大淋巴结，质硬不活动，23厘米大小，无压痛。头颅无畸形。眼睑无水肿，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇稍紫，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊左胸后侧稍实，右胸呈过清音。听诊左肺呼吸音减弱，并闻及少量干、湿性罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散，未触及细震颤。心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未触及。移动性

15、浊音（）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，有杵状指，双下肢无凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。辅助检查2010-07-21 血常规：白细胞10109/L，中性78%，血红蛋白146g/L，血小板295109/L。2010-07-22 胸部CT：左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。初步诊断：中医诊断：咳嗽痰湿阻肺西医诊断：原发性支气管肺癌 王（二）外科入院记录示例入 院 记 录姓名：李 出生地：山东省泰安市性别：女 职业：职员年龄：28 岁 入院时间：2010-10-08，10：10民族：汉

16、族 记录时间：2010-10-08，10：40婚况：已婚 病史陈述者：患者本人发病节气：寒露主诉：转移性右下腹疼痛8小时。现病史：患者今天凌晨2时无明显诱因出现上腹部、脐周疼痛，6小时后，疼痛转移并固定于右下腹，伴有发热、恶心、呕吐等不适，体温最高达38.5左右，呕吐物为胃内容物，今晨腹泻一次。为求系统治疗，今日来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入我病区。现患者右下腹疼痛，发热，恶心，无呕吐，今晨未进饮食，眠可，小便调。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。个人史、月经及婚育史、家族史：生

17、于原籍，现居济南，居住及工作条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。月经152010-09-22，量中等，无痛经。25岁结婚，未生育，配偶健康。父母健在，否认家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者神情痛苦、屏气呻吟，舌质红，苔黄腻，脉数。体格检查T 38.2 P 82次/分 R 20次/分 Bp 130/90mmHg青年女性，神志清，痛苦貌，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大

18、及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣音区未及闻病理性杂音。腹部检查见专科检查。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，未及肠型及蠕动波，腹壁无静脉怒张。腹肌软，腹部未及包块，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阳性，腰大肌试验阴性。肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区及双肾区无叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音23次/分。辅助检查

19、2010-10-08 血常规：WBC 14.4109/L，NEUT85%,LY11%（医院，检查编号222）2010-10-08 尿常规：未见异常2010-10-08 腹部平片：盲肠肠管扩张，未见明显气液平面初步诊断：中医诊断：肠痈 湿热蕴结 西医诊断：急性阑尾炎 王（三）妇科入院记录示例入 院 记 录 姓名：李 出生地：山东省潍坊市性别：女 职业：工人年龄：46岁 入院时间：2010-07-27，11：50民族：汉族 记录时间：2010-07-27，15：00婚况：已婚 病史陈述者：患者本人发病节气：大暑第3天主诉：阴道不规则流血3月余。现病史：患者近两年月经不规律，23个月1行，经期714

20、天，量多，色紫黯，夹血块，伴小腹疼痛。曾用“黄体酮”治疗。今年1月因阴道不规则出血1个月在当地医院行“诊断性刮宫术”，病理诊断：“子宫内膜简单性增生”，术后未治疗。末次月经3月26日，10天干净。2010年4月15日复出现阴道流血，量多，后渐少，色黯红，伴小腹疼痛，自服“断血流”、“妇科调经片”治疗，阴道流血仍时多时少，量多时日用卫生巾6片，少时日用卫生巾2片。门诊以“崩漏”收入院。入院症见：阴道流血量中等，日用卫生巾4片，色紫黯，有血块，小腹疼痛，头晕乏力，动则心悸，无恶心、呕吐，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，无出血性疾病及贫血史，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤及输血

21、史，曾行诊断性刮宫术。预防接种史不详。个人史、月经及婚育史、家族史：生于本地，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。无冶游史。月经142010-03-26，量中等，色暗红，无血块，经期无明显不适。近两年月经不规律。平素白带较多，无臭味，外阴不痒。24岁结婚，G1P1L1，安全套避孕，丈夫及其孩子身体健康。父母健在,否认家族遗传病史。中医望、闻、切诊：面色萎黄，语声低弱，气息正常。舌体大小适中，舌质淡黯，苔薄白，脉细涩。体格检查 T 36.3 P 80次/分 R 20次/分 BP 118/70mmHg中年女性，一般情况尚可，发育正常,贫血貌，营养中等，自主体位,查体合作。皮肤粘

22、膜无黄染、出血及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无异常，毛发分布均匀，色黑。睑结膜色淡，巩膜无黄染。口唇色淡白，牙龈、颊粘膜无出血，咽部无充血，两侧扁桃体不肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛,肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，肛门无异常。脊柱、四肢无畸形。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：外阴发育正常，有血迹，无特殊

23、气味，阴道通畅，少量暗红色血来自宫腔，宫颈光滑。双合诊子宫前位，正常大小，活动可，无压痛。双附件区未扪及异常。 辅助检查2010-07-27 血常规： Hb 82g/L，RBC2.971012/L，WBC7.8109/L，PLT217109/L。2010-07-27 凝血四项：无异常。2010-07-27 尿妊娠试验：阴性。2010-07-27 B超：子宫附件无异常，子宫内膜厚度0.9cm。初步诊断：中医诊断：崩漏 气虚血瘀 西医诊断：1.功能失调性子宫出血（无排卵性） 2.继发性贫血（中度） 刘（四）儿科入院记录示例入 院 记 录姓名：张 出生地：山东省济南市性别：男 入院时间：2010-1

24、0-8，10：30年龄：4岁2个月 记录时间：2010-10-8，11：30民族：汉 病史陈述者：患儿母亲家长姓名：张 联系方式：12345678发病节气：寒露主诉：咳嗽6天，加重伴发热2天。现病史：患儿6天前到动物园游玩时不慎受凉，随即开始咳嗽，单声偶作，痰少不会咯，伴鼻塞、流涕，不发热，于社区医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予“新博林”、“通宣理肺颗粒”等药物治疗4天，鼻塞缓解，仍稍流涕，咳嗽、有痰。昨日患儿玩耍过度，汗出后不慎又受凉，咳嗽加重，有痰不会咯，并出现发热，体温最高39，家长予“泰诺林”口服，热暂退，又复升，遂于今日来我院门诊就诊，查血常规示：WBC 14.0109/L，N 6

25、6.2%；胸部正位片示：双肺纹理增多。门诊以“急性支气管炎”收入院。入院症见：咳嗽阵作，夜间稍重，咳声重浊，有痰不会咯，无喘憋气促，发热，无鼻塞，稍流黄涕，无头痛头晕，无咽痒咽痛，无恶心呕吐，纳欠佳，眠尚安，二便调。既往史：否认既往有重大病史，否认手术、外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物、药物及其他过敏史。按计划免疫接种疫苗，接种后无不良反应。个人史、家族史：出生并成长于山东济南，第一胎第一产，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生情况良好，母乳喂养，4个月加辅食。3个月抬头，6个月独坐，7个月会爬，8个月会叫“爸爸、妈妈”，10个月独站，1岁1个月独行。父母体健，否认家族遗传

26、病史。中医望、闻、切诊： 精神良好，面色红润，气息平和，舌红，苔薄黄，脉滑数。体格检查T 38.6 P 110次/分 R 24次/分 W 17.5kg患儿男性学龄前儿童，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，面色红，自动体位，查体合作。周身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未及肿大。头颅大小形态正常，发黑匀布，双侧瞳孔正大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体肿大，舌边尖红，苔薄黄。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，三凹征（），听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。心界正常，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理

27、性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，脑膜刺激征未引出。前后二阴无异常。辅助检查：2010-10-8 血常规示：WBC14.0109/L N66.2%2010-10-8 胸部正位片示：双肺纹理增多。初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎宋附一 入院病历书写要求及格式一、入院病历书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期住院医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（二）入院病历应于患者入院后24小时内完成。（三）实习医师、试用期住院医师书写入

28、院病历前的询问病史和体格检查, 应在临床带教教师、指导医师指导下进行。（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）、中医辨病辩证依据和西医诊断依据几项内容。(五) 入院病历不能代替入院记录,患者出院时入院病历不归入病案。二、入院病历内容与格式入 院 病 历姓名： 出生地：性别： 职业：年龄： 入院时间：民族： 记录时间： 婚况： 病史陈述者： 发病节气：主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状

29、、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。6与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾

30、病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。系统回顾：呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕血、便血、腹泻、便秘、黄疸等。 泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。 造血系统：有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼

31、痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变史等。 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 神经精神系统：有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。月经及婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：记录父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。中医望、闻、切诊：记录神色、形态、