食品生产许可申请书.docx

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食品生产许可申请书

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期：

年月日

按照《中华人民共和国食品安全法》及《湖北省食品生产许可管理实施办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产许可申请。

所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

（签字或盖章）

年月曰

一、申请人基本情况

申请人名称

法定代表人（负责人）

食品生产许可证编号

（变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

社会信用代码（身份证号码）

住所

生产地址

联系人

联系电话

传真

电子邮件

变更事项

（变更、延续申请时填写）

备注

二、食品安全受权人、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

岗位及职务

文化程度、专业

1

食品安全受权人

二、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

四、食品生产加工场所信息表

序号

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

注：

本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《湖北省食品生产许可管理实施办法（试行）》，申请

食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件；

2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；

3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；

4.工艺设备布局图；

5.食品生产工艺流程图（含关键控制点及参数）；

6.食品生产主要设备、设施清单；

7.从事接触直接入口食品工作的食品生产人员本年度健康

信息

8.食品安全管理制度清单和目录；

9.产品执行的食品安全标准；执行企业标准的，须提供经

卫生行政部门备案的企业标准；（加盖公章）

10.其他材料。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

检验仪器

序号

检验仪器名称

精度等级

数量

从事接触直接入口食品工作的食品生产人员

本年度健康信息

序

号

姓名

身份证号

岗位及职务

是否符合

法律规定

健康证编号

或体检报告

编号

食品安全管理制度清单

序号

管理制度名称

文本编号

1

从业人员健康管理制度

2

食品原料进货查验记录管理制度

3

生产过程（关键点）控制管理制度

4

出厂检验记录管理制度

5

消费者投诉处理制度

6

食品安全自查管理制度

7

食品安全召回管理制度

8

食品安全召回管理制度

9

食品安全事故处置管理制度

10

其他制度