份医疗质量检查通报.docx
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份医疗质量检查通报
2017年4月份医疗质量检查通报
2017年4月份医疗质量检查通报
为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于2017年4月10-24日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：
一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施：
（一）医疗文书：
处方：
一共抽查普通处方305份，合格处方259张，合格率85%，主要存在的问题：
1、儿科处方无体重；2、诊断不规范；3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速；5、少数地方有涂改。
检查麻醉及精神类处方19份，合格处方17张、合格率89.5%，主要存在问题有1、诊断不规范。
处方书写相对规范的医生有：
李长莲、汤登红、吴天东、何素云、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。
B超申请单：
一共抽查160份，主要存在的问题有：
1、孕妇未签字（主要存在于产科）。
B超申请单书写规范的医生：
胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。
输血申请单：
抽查输血申请单查2例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时2017年4月12日开具的输血申请单用量有涂改。
病理检查申请单：
一共检查12份，绝大多数：
书写规范。
但少数任然存在一些问题，如：
2017年4月9日开具的病检申请单未写病历摘要及临床所见；2017年3月24日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。
书写规范的医生：
杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。
X线检查申请单：
这个月共检查16份，全部书写规范，书写规范的医生有：
何素云、吴天东、陈贵友、王芊。
运行病历：
本月运行病历共抽查15份，均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按2016版病历文书书写规范标准版本修改格式。
但扔存在一些问题如：
科室
问题
妇科
1，首程中过敏史前后不一致；2，入院志陈述者有签名但未签时间；3，住院志审阅医师未签名；4，化验单未粘贴、病历顺序未排；5，病情交代书：
签署意见有涂改。
产科
1、运行病历未按照运行病历排序要求进行排序；2、主诉与诊断不符，现病史与诊断不符，病历专科检查情况不全面；3、高危评分未评；4、首程中诊疗计划完善相关辅助检查与门诊辅助检查有重复；5、催产素静滴表未填写完整；6、化验单未及时粘贴；7、住院志病史小结与住院志内容不一致；8、产科情况通知单填写不全；9、现病史书写不全；10、住院志双下肢水肿，前后不一致。
11、初步诊断不一致；12、分娩方式选择未勾；
新生儿科
1、住院志，生命体征未填；2、住院志，上级医师未签名；3、住院志，患者陈述者签名时间不全；4、告病重交接班无病程记录；5、无各类病情告知书。
儿内科
1、运行病历未按照运行病历排序要求进行排序；2、住院志描述不全面；3、副主任医师查房记录医师为实习医师；4、尿分析48小时无结果；5、住院志陈述者与患者关系未注明；6、陈述者签名不具体；7、住院志心脏叩诊未填；8、首程医师未签名；9、住院顺序未排；10、化验单未及时写入病程。
归档病历：
本月归档病历共抽查10份，均为甲级病历。
但扔存在一些问题如：
科室
问题
妇科
1、病案首页有缺项；2、家族史未记录父母信息；3、一般情况未描述大、小便情况；
产科
1、病案首页诊断记录不全面2、住院志缺传染病史及家族史；3、首程中诊断依据不充分；4、诊疗计划不针对性；5、上级医师查房过分依赖模板，分析讨论不全面。
6、辅助检查病程记录与化验单不一致；7、住院志，记录医师未签名；8、主诉与现病史矛盾；9、手术指证未填；10、用外院代替医院名称。
新生儿科
1、住院志入院时间9:
00（正确是7:
56）；2、心率未填；3、病程记录WBC29.87×10^9/L（正确29.80），CRP<0.8mg/L（正确<10）；4、查血糖报告单用圆珠笔写结果；5、出院时间医嘱、出院记录、护理单不一致；6、上级医师查房内容不具体，与首程雷同。
儿内科
1、hsCRP<3mg/L（正确值hsCRP<0.8mg/L）；2、病重告知书涂改；3、入院时间护士医生不一致；4、患儿性别男女不一致；5、出院记录、护理记录单、医嘱上的出院时间不一致。
6、现病史描述不详细，不利于明确诊断；7、诊断与体检不符；8、上级医师查房与首程雷同，鉴别诊断过于简单，无分析；
（二）月常态检查及科室质控资料：
科室
检查内容
得分
质控资料
科室培训
不良事件上报
指令性任务
住院妇科
-2
-1
96
产科
-6
-1
93
手术室
-3
-1
96
新生儿科
-5
-1
93
检验科
-9
-1.5
87.2
影像科
-2
-1
97
门诊妇科
-5
-1
94
妇保科
-2
-1.5
96.5
药剂科
0
-1
99
儿内科
-2
-1
97
儿保科
-2
-1
97
各科室质控资料齐全。
门诊妇科：
门诊日志登记信息全面，科务会记录详细，医疗质量检查记录本详细，传染病登记本详细。
儿内科：
医疗质量检查记录本填写规范，检查内容全面，有分析评价，有改进措施。
学习有学习纸质课件、有电子版课件。
传染病登记本详细，疑难病历讨论本详细具体；
影像科:
科务会记录本、医疗质量检查记录本内容详细；学习有纸质资料、电子文档、笔记做的详细具体，学习效果良好；危急值有本有登记。
新生儿科:
科务会记录本、讨论记录本详细；业务学习记录，有电子版课件，纸质学习课件，学习笔记，学习效果好；危急值有记录。
（三）医疗安全：
抗菌药物使用情况：
本月门诊处方共3493张，使用抗菌药物处方共1269张，门诊抗菌药物使用率36.33%；住院处方共507张，使用抗菌药物处方共354张，住院抗菌药物使用率69.82%，主要使用的抗菌药物为：
注射用头孢噻肟钠、头孢克肟颗粒、阿奇霉素干混悬剂、注射用头孢他定、注射用头孢呋辛等；抗菌药物使用率较3月均有提升。
1、2017年4月抗菌药物使用金额排名
药品名称
规格
单位
排名
注射用美洛西林舒巴坦钠
2.5g
支
1
注射用头孢噻肟钠
1g
支
2
头孢克肟颗粒
50mg*6袋
盒
3
阿奇霉素干混悬剂
0.1g*6袋
盒
4
注射用头孢米诺钠
1g
支
5
注射用氨曲南
1g
支
6
头孢他啶粉针剂
1g
支
7
替硝唑注射液
200ml:
0.8g
瓶
8
注射用头孢呋辛钠
0.75g
支
9
注射用阿莫西林克拉维酸钾
0.6g
支
10
2、2017年4月抗菌药物使用数量排名
药品名称
规格
单位
数量
DDDs
排名
头孢他啶粉针剂
1g
支
876
159
1
注射用美洛西林舒巴坦钠
2.5g
支
801
165
2
注射用头孢噻肟钠
1g
支
669
168
3
头孢克肟颗粒
50mg*6袋
盒
591
309
4
替硝唑
200ml：
0.8g
瓶
459
187.7
5
甲硝唑注射液
100ml：
0.5g
瓶
399
42
6
阿奇霉素干混悬剂
0.1g*6袋
盒
316
512
7
注射用头孢呋辛钠
0.75g
支
303
94
8
注射用酒石酸吉他霉素
20万U
支
298
47.8
9
注射用头孢米诺
1g
支
209
10
危急值报告：
本月危急值检验科共报告3例，全部是新生儿科，检验科发出报告后，新生儿科医生按规定进行登记，新生儿科部分医生及时在病程上记录分析与处理。
影像科危急值报告本较前明显好转。
检验科危急值报告登记本记录规范，工作人员均清楚危急值报告流程。
不良事件上报情况：
本月上报医疗不良件12例，产科8例，新生儿科4例，在医务科的干预、科主任和管床医生与患方有效的沟通下，只发生1例医疗纠纷。
各科室在不良事件上报后，应积极组织科室内部人员讨论与分析处理流程和环节是否出现问题，并及时改正，以防再次出现相同的错误。
医疗投诉情况:
本月无医疗投诉，有一例医疗纠纷。
（四）存在问题原因分析：
1、理论知识不牢，一切模仿上级医师。
2、自己的方法解决问题，不管是否规范。
3、写病历过于依赖模版，没有形成自己的思维。
4、工作态度不认真，做事不严谨。
（五）整改措施：
1、以科室为单位，加强学习，医务科考核。
2、加强培训，用规范代替习惯。
3、疏导新来的医护人员，让他们形成自己的思维模式。
对工作认真的进行奖励，鼓励大家认真工作。
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