消化内科临床路径表单 Microsoft Word 文档.docx
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消化内科临床路径表单MicrosoftWord文档
胃疡(消化性溃疡)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为消化性溃疡A1期、A2期的患者。
一、胃疡(消化性溃疡)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为胃疡
西医诊断:
第一诊断为消化性滞疡(胃、十二指肠溃疡)(ICD-10编码为:
R25.901、K26.901、K27.901)
(二)诊断依据
1、疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)。
2、疾病分期
(1)A1期:
胃镜下见溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有渗出或血痂,周围潮红,充血水肿明显。
(2)A2期:
胃镜下见溃疡覆盖黄色或白色苔,无出血,周围充血水肿减轻。
(3)H1期:
胃镜下见溃疡处于愈合中期,周围充血,水肿消失,溃疡苔变满、消退,伴有新生毛细血管。
(4)H2期:
胃镜下见溃疡继续变浅、变小,周围黏黏膜皱襞向溃疡集中。
(5)S1期:
胃镜下见溃疡白苔消失,呈现红色新生黏黏膜,称红色瘢痕期。
(6)S2期:
胃镜下见溃疡的新生黏黏膜由红色转为白色,有时不易与周围黏膜区别,称白色瘢痕期。
3、证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃肠(消化性溃疡)治疗方案”
胃疡(消化性溃疡)临床常见证候:
肝胃不和证
脾胃不和证
脾胃气虚证
脾胃虚寒证
肝胃郁热证
胃阴不足证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃肠(消化性溃疡)治疗方案”和“中华中医学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)”
1、诊断明确:
第一诊断为胃疡(消化性溃疡)
2、患者适合并接受中医治疗
(四)标准住院日为≤27天
(五)进入路径标准
1、第一诊断必须符合胃疡和消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)(ICD-10编码:
K25.901、K26.901、K27901)的患者。
2、疾病分期为A1期、A2期的患者。
3、患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4、有特殊原因的消化性溃疡,如胃泌素瘤等;有溃疡并发症者,如出血、穿孔、癌变、幽门便阻等的患者,不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点,注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1、必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规-潜血
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型
(3)感染性疾病筛查(甲、乙、丙、戊肝、梅毒、艾滋病检测)
(4)心电图
(5)胸部透视或X线片
(6)X线钡餐
(7)胃镜检查及黏膜活检
(8)幽门螺杆菌检测
(9)腹部超声
2、可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如血淀粉酶、血浆胃泌素水平、消化系统肿瘤标记物筛查等。
(八)治疗方法
辨证选择口报中药汤剂,中成药:
肝胃不和证:
疏肝理气。
脾胃气虚证:
健脾益气。
脾胃虚寒证:
温中健脾。
肝胃郁热证:
疏肝泄热。
胃阴不足证:
养阴益胃。
2、针灸治疗
3、中药穴位敷贴
4、热敷灸疗法
5、其他疗法(胃镜下治疗)
6、护理:
辨证施护
(九)出院标准
1、病情稳定,胃痛消失,反酸、嘈杂、纳呆、嗳气等主要症状好转。
2、胃镜复查溃疡愈合或溃疡面缩小大于50%。
(十)有无变异及原因分析
1、病情加重或临床症状改善不明显,需要延长住院时间,增加住院费用。
2、合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长,费用增加。
3、患者在住院期间出现消化道出血、穿孔、幽门梗阻等并发症时,退出本路径。
4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、胃疡(消化性溃疡)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为胃疡(消化性溃疡)(ICD-10编码:
K25.901、K26.901、K27.901)的患者。
患者姓名:
_________性别:
_____年龄:
_____岁门诊号:
____住院号:
_______
住院日期:
_____年___月__日出院日期:
____年__月__日
标准住院日:
≤21天实际住院日:
______天
时间
_____年__月__日
(第1天)
_____年__月__日
(第2-7天)
_____年__月__日
(第8-14天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□防治并发症
□向患者或家属交代病情及注意事项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□注意防治并发症
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房:
评估治疗效果,调整或补充诊疗方案
□完善入院检查
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□注意防治并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食:
低渣易消化食物
□中医辨证
□口服中药汤剂、中成药
□针灸
□中药穴位贴敷
□热敏灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型
□感染性疾病筛查(甲、乙、丙戊肝、梅毒、艾滋病检测)。
□心电图
□胸部透视或X线片
□X线钡餐
□胃镜检查及黏膜活检
□幽门螺杆菌检测
□腹部超声
其他检查
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食:
低渣易消化食物
□中医辨证
□口服中药汤剂、中成药
□针灸
□中药穴位贴敷
□热敏灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□完善入院检查
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食:
低渣易消化食物
□中医辨证
□口服中药汤剂、中成药
□针灸
□中药穴位贴敷
□热敏灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□完善入院检查
□对症处理
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
责任护士签名
医师签名
时间
_____年__月__日
(第14-20天)
_____年__月__日
(第21天)
主要
诊疗
工作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□注意防治并发症
□完城出院记录
□交代出院后注意事项,门诊随诊
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食:
低渣易消化食物
□中医辨证
□口服中药汤剂、中成药
□针灸
□中药穴位贴敷
□热敏灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□完善入院检查
对症处理
出院医嘱
□停长期医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
责任护士签名
医师签名
胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎的患者。
一、胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为胃脘痛(TCD编码:
BNP010)。
西医诊断:
第一诊断为慢性胃炎(ICD-10编码:
R29.502)。
(二)诊断依据
1、疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳),“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”《中华医学地消化病学会分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006)。
2、证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案”。
胃脘痛(慢性胃炎)临床常见证候:
肝胃气滞证
肝胃郁热证
脾胃湿热证
脾胃气虚证
脾胃虚寒证
胃阴不足证
胃络瘀阻证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案”、“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)。
1、诊断明确,第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)
2、患者适合并接受中医治疗
(四)标准住院日为≤28天
(五)进入路径标准
1、第一诊断必须符合胃脘痛(TCD编码:
BNP010)、慢性胃炎(ICD-10编码:
R29.502)的患者。
2、伴有其他疾病,但住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
3、合并重度胃黏膜异型增生者,不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1、必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
(2)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)
(3)肝功能、肾功能、电解质、血糖
(4)凝血四项
(5)心电图:
胸部X线片
(6)腹部超声
(7)胃镜及病理组织学检查
(8)幽门螺旋杆菌检查
2、可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如胃泌素、胃壁细胞抗体、胃蛋白酶原;上消化道气钡双重造影;血清肿瘤标志物、血沉;缺铁贫血6项、血清叶酸+维生素B12;胃动力检查、心肌酶等。
(八)治疗方法
1、辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)肝胃气滞证:
疏肝理气。
(2)肝胃郁热证:
疏肝清热。
(3)脾胃湿热证:
清热化湿。
(4)脾胃气虚证:
健脾益气。
(5)脾胃虚寒证:
温中健脾。
(6)胃阴不足证:
养阴益胃。
(7)胃络瘀阻证:
活血通络。
2、针灸治疗:
可根据不同证型选用不同的穴位及方法
3、其他疗法:
根据病情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射、穴位埋线、拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
4、护理:
辨证施护
(九)出院标准
1、胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。
2、胃镜及粘病理检查好转。
(十)有无变异及原因分析
1、住院期间病情加重,并发或合并出血、贫血、HP感染、严重焦虑及抑郁时,需进行相应检查和治疗,导致住院时间延长和费用增加。
2、合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3、住院期间出现其他严重疾病时,退出本路径。
4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)(TCD编码:
BNP010:
ICD-10编码:
K29.502)
患者姓名:
_________性别:
_____年龄:
_____岁门诊号:
____住院号:
_______
住院日期:
_____年___月__日出院日期:
____年__月__日
标准住院日:
≤28天实际住院日:
______天
时间
_____年__月__日
(第1天)
_____年__月__日
(第2-7天)
_____年__月__日
(第8-14天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□病情评估及相应量表测评
□完善辅助检查
□完成病历书写和病程记录
□签署胃镜检查和知情同意书
□向患者或家属交代病情及注意事项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
□感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)
□肝功能、肾功能、电解质、血糖
□凝血四项
□心电图、胸部X线片
□腹部超声
□胃镜及病理组织学检查
□幽门螺杆菌检测
□其他检查项目
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□继续完善入院检查
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□继续完善入院检查
□对症处理
主
要
护
理
工
作
□入院介绍、入院评估
□健康宣教
□指导进行相关检查
□饮食指导、心理护理
□护理常规
□完成护理记录
□观察病情变化
□指导胃镜检查前后饮食
□生活及心理护理
□护理常规
□完成护理记录
□观察检查后不适反应及体征
□生活及心理护理
□护理常规
□完成护理记录
病情变异记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
责任护士签名
医师签名
时间
_____年__月__日
(第15-21天)
_____年__月__日
(第22-28天)
_____年__月__日
(出院日)
主要
诊疗
工作
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案
完成当日病程和查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□完成出院
□交代出院后注意事项,门诊随诊
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理
出院医嘱
□停长期医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□观察病情变化
□生活及心理护理
□饮食指导
□按时巡视
□观察病情变化
□生活及心理护理
□饮食指导
□按时巡视
□协助办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
责任护士签名
医师签名