慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读从kdoqi到kdigo.docx

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慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读从kdoqi到kdigo

慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读———从Ｋ／ＤＯＱＩ到ＫＤＩＧＯ

慢性肾脏疾病（ＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）已成为威胁人类健康的世界性难题。

规范合理的评估及管理模式对延缓ＣＫＤ进展、改善患者生存质量具有重要意义。

２００２年美国国家肾脏基金会（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，ＮＫＦ）所属“肾脏病预后质量倡议”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＯｕｔｃｏｍｅｓＱｕａｌｉｔｙＩｎｉｔｉａｔｉｖｅ，Ｋ／ＤＯＱＩ）工作组制定了ＣＫＤ评估、分期和分层临床实践指南（以下简称“Ｋ／ＤＯＱＩ指南”），提出了ＣＫＤ评估与管理的概念性框架。

２０１２年国际肾脏病组织“肾脏病：

改善全球预后”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ：

ＩｍｐｒｏｖｉｎｇＧｌｏｂａｌＯｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）在Ｋ／ＤＯＱＩ指南基础上，就ＣＫＤ的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了ＣＫＤ评估及管理临床实践指南（以下简称“ＫＤＩＧＯ指南”）。

本文就该指南的亮点和精华做一介绍。

１　ＣＫＤ的定义ＫＤＩＧＯ指南仍将ＣＫＤ定义为肾脏结构或功能异常超过３个月，只是对肾损伤的界定更加详细，并将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志（表１），这提示肾移植患者已被纳入ＣＫＤ之列，值得关注。

如果肾损伤持续时间不足３个月，则需要进一步随访。

针对肾小球滤过率（ＧＦＲ）评估，ＫＤＩＧＯ指南仍然提到血清肌酐的重要价值，但也指出血清胱抑素Ｃ的重要意义：

可用血清肌酐ＧＦＲ估算公式对ＧＦＲ进行初步评估，即ｅＧＦＲｃｒｅａｔ（１Ａ）；当该方法估算的ＧＦＲ准确性欠佳时，建议补做其他指标（如胱抑素Ｃ或清除率测定）验证（２Ｂ）；成人ｅＧＦＲｃｒｅａｔ为４５～５９ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２），但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素Ｃ，根据胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｙｓ）及肌酐－胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ）公式估算ＧＦＲ。

若ｅＧＦＲｃｙｓ和ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ均＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２），则ＣＫＤ诊断确立（２Ｃ）。

２　ＣＫＤ分期近年来，ＣＫＤ的病因与不良结局的关系越来越受到重视；另外，ＫＤＩＧＯ指南工作组发现，随着白蛋白尿分期（表２）的升高，ＣＫＤ患者的全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾脏疾病（ＥＳＲＤ）、急性肾损伤、ＣＫＤ进展的风险相应增加，且这一现象独立于ｅＧＦＲ水平（表３）。

因此，ＫＤＩＧＯ指南在Ｋ／ＤＯＱＩ指南的基础上又新增了两个分期指标：

病因和白蛋白尿，提出病因－肾小球滤过率－白蛋白尿（Ｃａｕｓｅ-ＧＦＲ-Ａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ，ＣＧＡ）分期（１Ｂ）。

ＣＧＡ分期除了强调病因和白蛋白尿的重要意义外，还将Ｋ／ＤＯＱＩ指南ＧＦＲ分期的Ｇ３期分为Ｇ３ａ和Ｇ３ｂ期（表３），这是基于２００９年ＫＤＩＧＯ工作组发起的一项覆盖正常人群、高危人群和肾脏疾病人群，包括１５５５３３２名研究对象的Ｍｅｔａ分析。

该Ｍｅｔａ分析不仅发现尿白蛋白和ＧＦＲ水平与ＣＫＤ患者的总不良结局均具独立相关性，而且通过分层分析发现，Ｇ３期患者，ｅＧＦＲ较低组［３０～４４ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２））］与较高组［４５～５９ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）］相比，不良结局风险显著升高。

虽然ＣＫＤ分期依据以上３个指标，但其结局却与众多因素有关，指南建议在ＣＫＤ不良结局风险评估时需要考虑以下几个问题：

（１）ＣＫＤ的病因（可从个人及家族史、社会与环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像学、病理诊断等方面明确病因）；（２）ＧＦＲ分期；（３）尿白蛋白分期；（４）其他危险因素和合并症。

３　ＣＫＤ进展的评估与防治3.1　ＣＫＤ进展的评估　目前ＣＫＤ进展的评定存在较大争议。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南指出满足以下一条可考虑ＣＫＤ进展：

（１）基于ＧＦＲ的肾功能分期改变。

（２）出现肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。

ＫＤＩＧＯ指南略有不同，指出ＣＫＤ进展评估可参照以下两点：

（１）ＧＦＲ分期恶化：

ＧＦＲ分期改变，且ｅＧＦＲ较基线值下降≥２５％。

（２）ＣＫＤ快速进展：

ｅＧＦＲ下降速率持续大于每年５ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南已指出肌酐的产生、分泌及其肾外代谢会不断变化，这将影响ＧＦＲ对ＣＫＤ进展评估的准确性，并指出可通过联用Ｓｃｈｗａｒｔｚ和ＭＤＲＤ公式估算ＧＦＲ以及评定ＣＫＤ的其他标志（如高血压、蛋白尿）来提高准确性。

２０１２年ＫＤＩＧＯ指南工作组基于ＣＫＤ进展评估的准确性与血清肌酐检测频率和随访时间呈正相关，建议ＣＫＤ患者每年至少检测一次ＧＦＲ和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果会影响治疗方案时，频率可适当增加（表４），以进一步提高评估的可靠性。

除了ＧＦＲ和白蛋白尿，影响ＣＫＤ进展的因素还包括病因、年龄、性别、种族、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、肥胖、心血管疾病、持续肾毒性药物暴露等。

实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。

3.2　ＣＫＤ进展的防治　ＣＫＤ进展的防治需综合病因、并发症、合并症及各种危险因素。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南指出：

（１）已经证实有效的的措施包括：

严格血压、血糖控制及运用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）。

（２）尚不确定的措施：

限制蛋白质摄入、降脂治疗、改善贫血。

（３）预防和纠正ＧＦＲ急性下降，并指出常见致ＧＦＲ急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、静脉造影、某些抗生素（如氨基糖苷类和两性霉素Ｂ）、ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、环孢霉素和他克莫司等；另外也提到了生活方式对ＣＫＤ进展的重要性。

ＫＤＩＧＯ指南仍然强调了以上问题，并对其中某些问题进行了细化、强调和修订，具体如下。

3.2.1　生活方式　Ｋ／ＤＯＱＩ指南已强调改变生活方式对ＣＫＤ患者的重要性，指出ＧＦＲ＜２５ｍＬ／ｍｉｎ者应予以低蛋白饮食［０.６ｇ／（ｋｇ?

ｄ）］；不能接受该饮食方案或该饮食方案不能保证其足够的能量摄入者，可予以０.７５ｇ／（ｋｇ?

ｄ）。

ＫＤＩＧＯ指南对蛋白摄入量有所放宽，推荐ＧＦＲ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）的糖尿病（１Ｃ）或非糖尿病（２Ｂ）ＣＫＤ成人，予以０.８ｇ／（ｋｇ?

ｄ）的低蛋白饮食；除非有禁忌，有进展风险者应避免高蛋白饮食［＞１.３ｇ／（ｋｇ?

ｄ）］。

另外新增了钠盐摄入量的建议：

ＣＫＤ成人钠摄入量宜＜９０ｍｍｏｌ／ｄ（１Ｃ）；高血压［收缩压（ＳＢＰ）和（或）舒张压（ＤＢＰ）＞９５ｔｈ］（注：

９５ｔｈ即儿童年龄、性别及身高所对应参考值范围的第９５百分位数）和高血压前期［９０ｔｈ＜ＳＢＰ和（或）ＤＢＰ＜９５ｔｈ］的ＣＫＤ患儿也应限制钠盐摄入量（１Ｃ）。

此外还提倡ＣＫＤ患者参加心血管能够耐受的体育锻炼（每周至少５次，每次３０ｍｉｎ）、维持健康的体重（ＢＭＩ２０～２５，具体根据各国人口学特征确定）和戒烟（１Ｄ）；鼓励ＣＫＤ患者参加有关病情严重程度及盐、磷、钾和蛋白摄入量方面的健康教育，接受专家的饮食建议和相关资讯（１Ｂ）。

3.2.2　血压、血糖控制　血糖控制目标值两指南观点基本一致：

糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）目标值为７０％（１Ａ）；有低血糖风险者，不推荐ＨｂＡ１ｃ低于７.０％（１Ｂ）；预期寿命较短、存在合并症或低血糖风险者，ＨｂＡ１ｃ的目标值可放宽至７.０％以上（２Ｃ）。

血压控制目标值，ＫＤＩＧＯ与Ｋ／ＤＯＱＩ指南略有不同，后者指出一般人群为ＢＰ＜１４０／９０ｍｍＨｇ；ＣＫＤ１～４期患者ＢＰ＜１３５／８５ｍｍＨｇ；ＣＫＤ１～４期同时伴蛋白尿＞１ｇ／ｄ或糖尿病者＜１２５／７５ｍｍＨｇ；ＣＫＤ５期适当放宽至ＢＰ＜１４０／９０ｍｍＨｇ。

前者则指出无论是否合并糖尿病，ＡＥＲ＜３０ｍｇ／２４ｈ时，维持ＳＢＰ≤１４０ｍｍＨｇ，ＤＢＰ≤９０ｍｍＨｇ（１Ｂ）；ＡＥＲ＞３０ｍｇ／２４ｈ时ＳＢＰ≤１３０ｍｍＨｇ，ＤＢＰ≤８０ｍｍＨｇ（２Ｄ）（见表２）；老年患者应综合考虑年龄、合并症及合并症的治疗，并密切关注降压治疗相关不良事件，如电解质紊乱、急性肾功能不全、体位性低血压等；儿童患者血压持续超过９０ｔｈ时即开始降压治疗（１Ｃ），在不至低血压的情况下，建议维持血压在５０ｔｈ或以下（２Ｄ）。

虽然已有研究显示，血压水平与相应并发症存在Ｊ形曲线，但ＫＤＩＧＯ指南尚未提出明确的血压下限值。

3.2.3　ＡＣＥＩ或ＡＲＢ　ＡＣＥＩ和ＡＲＢ具有降压及其独立于降压的肾脏保护作用（如降低肾小球囊内压及减少蛋白尿），从而延缓ＣＫＤ进展。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南早已肯定其临床价值，但未提出明确的使用方案。

ＫＤＩＧＯ指南则指出：

推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ（２Ｄ）。

尿白蛋白重度升高时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ（１Ｂ）。

目前尚无足够证据支持联合应用ＡＣＥＩ和ＡＲＢ在延缓ＣＫＤ进展中的价值。

但在应用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ等肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ＲＡＡＳ）阻断剂时需注意：

（１）避免用于功能性肾动脉狭窄者；（２）ＧＦＲ＜４５ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）者宜从小剂量开始；（３）初始运用或加量时，应在１周内监测ＧＦＲ和血清钾；（４）偶发其他疾病、拟静脉造影、肠镜前肠道准备或手术前暂停用药；（５）ＧＦＲ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）时可能仍具有肾脏保护作用，不一定中止用药。

3.2.4　谨慎用药　ＣＫＤ患者发生急性肾损伤（ＡｃｕｔｅＫｉｄｎｅｙＩｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）的风险增高（１Ａ），而ＡＫＩ是ＣＫＤ进展重要危险因素。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南指出造影剂、氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）的肾毒性，但多偏向于理论分析。

ＫＤＩＧＯ指南结合临床实际，将以上问题具体化：

（１）Ｇ３ａ～Ｇ５期患者因某些暂时性疾病状态导致发生ＡＫＩ风险增高时，应暂停具有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如ＲＡＡＳ阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、锂剂、地高辛等（１Ｃ）；（２）ＣＫＤ患者应在医生或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品（１Ｂ）；（３）不推荐ＣＫＤ患者接受中药治疗（１Ｂ）；（４）Ｇ１～Ｇ３ａ期患者可以继续服用二甲双胍，Ｇ３ｂ期则要慎用，Ｇ４～Ｇ５期禁用（１Ｃ）；（５）接受肾毒性药物治疗者，应经常监测ＧＦＲ、电解质、药物浓度等（１Ａ）。

值得一提的是：

指南明确提出不推荐ＣＫＤ患者接受中药治疗，这主要是考虑很多中药含有马兜铃酸等肾毒性成分。

就国内临床实际而言，尚有一定比例的ＣＫＤ患者采取中药为主的方案治疗，并显示出一定效果；且已有Ｍｅｔａ分析显示中药黄芪的肾脏保护作用，故中药在ＣＫＤ患者中的应用似有待进一步探讨。

ＫＤＩＧＯ指南强调ＣＫＤ患者运用造影剂应权衡利弊。

Ｇ３ａ～Ｇ５期患者行择期静脉内含碘造影剂造影时应坚持以下原则：

（１）避免高渗造影剂（１Ｂ）；（２）用可能的最低剂量；（３）检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物（１Ｃ）；（４）检查前、检查中和检查后充分水化（１Ａ）；（５）检查后４８～９６ｈ检测ＧＦＲ。

另外一类较常用的造影剂是含钆造影剂。

除非没有替代品，不推荐Ｇ５期患者运用含钆造影剂（１Ｂ）。

Ｇ４～Ｇ５期患者需用含钆造影剂时，应事先予以大环螯合物（２Ｂ）。

ＫＤＩＧＯ指南还新增了对肠道准备试剂使用的建议：

随着ＣＫＤ分期的升高，肾脏的钙磷调节能力相应降低，若需要肠道准备，Ｇ３ａ～Ｇ５期或存在磷酸盐肾病风险的患者不宜口服含磷肠道准备剂（１Ａ）。

ＣＫＤ患者对药物的排泄能力和副反应的耐受能力降低，敏感性却增加，若用药剂量不恰当，可导致肾脏或全身毒性。

ＫＤＩＧＯ指南指出应根据ＧＦＲ调整ＣＫＤ患者的用药剂量（１Ａ），例如当ＧＦＲ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）时，β受体阻滞剂、大环内酯类抗生素均应减量５０％。

3.2.5　感染预防　ＣＫＤ患者的感染风险是正常人的３～４倍。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南早已强调感染对ＣＫＤ进展的促进作用，但尚未明确提出相应防治措施。

ＫＤＩＧＯ指南提出以疫苗预防ＣＫＤ患者发生感染，指出虽然ＣＫＤ患者对疫苗的反应性有所降低，但亦会像普通人群一样获益。

除非有禁忌证，所有ＣＫＤ成人宜每年接种流感疫苗（１Ｂ）；Ｇ４～Ｇ５期和肺炎高危人群（如肾病综合征、糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者）应接种多价肺炎疫苗（１Ｂ）；所有接种肺炎疫苗者宜５年内复种（１Ｂ）；Ｇ４～Ｇ５期患者应接种乙肝疫苗，并用血清学检测证实接种成功（１Ｂ级）；在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态，并遵照官方或政府机构的正式文件。

儿童预防接种也应遵循针对ＣＫＤ患儿的国际和地方文件。

3.2.6　贫血管理　贫血是ＣＫＤ的重要并发症，并与ＣＫＤ进展和不良结局密切相关。

随着ＣＫＤ进展，反映贫血程度的血红蛋白（ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ＨＧＢ）浓度不同程度地下降。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南指出ＣＫＤ患者应长期随访ＨＧＢ；ＧＦＲ＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）者应行贫血评估，并针对病因学进行治疗，如补充促红细胞生成素制剂（ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇａｇｅｎｔｓ，ＥＳＡｓ）、铁剂等；但该指南未提出明确的贫血干预时间和ＨＧＢ目标值。

ＫＤＩＧＯ指南明确提出对以下患者进行贫血评估：

（１）Ｇ１～Ｇ２期，存在贫血症状；（２）Ｇ３ａ～Ｇ３ｂ期，至少每年检测１次；（３）Ｇ４～Ｇ５期，至少每年检测２次。

此外，还明确提出ＣＫＤ贫血诊断标准：

成人或大于１５岁的儿童：

男性血红蛋白浓度（Ｈｂ）＜１３０ｇ／Ｌ；女性Ｈｂ＜１２０ｇ／Ｌ；０５～５岁：

Ｈｂ＜１１０ｇ／Ｌ；５～１２岁：

Ｈｂ＜１１５ｇ／Ｌ；１２～１５岁：

Ｈｂ＜１２０ｇ／Ｌ。

贫血治疗的具体方案可参照ＫＤＩＧＯ的ＣＫＤ贫血临床实践指南，但指南强调临床工作者需记住以下几点：

（１）ＣＫＤ贫血的诊断应评估某些继发因素，如缺铁。

（２）铁剂补充通常是ＣＫＤ贫血初始治疗的有效方法，给药途径由医生、患者和当地的医疗资源情况共同决定。

（３）不推荐将ＥＳＡｓ用于活动性恶性肿瘤者或近期有恶性肿瘤病史者。

（４）大多数ＣＫＤ患者应用ＥＳＡｓ时，ＨＧＢ不宜超过１１５ｇ／Ｌ。

（５）ＣＫＤ患儿开始ＥＳＡｓ治疗的ＨＧＢ浓度应个体化，需权衡利弊。

3.2.7　慢性肾脏疾病－矿物质－骨代谢异常　骨矿物质代谢和钙磷平衡在ＣＫＤ早期即开始改变，并随肾功能下降而进展，即慢性肾脏疾病－矿物质－骨代谢异常（ＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＭｉｎｅｒａｌａｎｄＢｏｎｅＤｉｓｏｒｄｅｒ，ＣＫＤＭＢＤ），它包括肾性骨营养不良（纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病）和骨代谢异常相关性异位钙沉积。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南建议对ＧＦＲ＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）的患者进行骨病及钙磷代谢异常评估，并指出尚无数据显示常规进行骨活检和骨密度检测会获益，但在出现症状性骨病或要进行积极干预（如甲状旁腺切除术）时可考虑。

ＫＤＩＧＯ指南稍有改变，指出ＧＦＲ＜４５ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）的成人至少检测一次血清钙、磷、甲状旁腺激素（ＰＴＨ）、碱性磷酸酶活性（１Ｃ），仍不建议常规行骨密度测试，因为双能Ｘ射线虽然能检测骨密度，却不能显示骨皮质和骨小梁的微细结构，得出的数据可能具有误导性或对治疗没有参考价值（２Ｂ）。

关于ＣＫＤＭＢＤ的治疗，Ｋ／ＤＯＱＩ指南未详细阐述。

ＫＤＩＧＯ指南针对该问题建议血清磷的浓度维持在当地实验室正常参考值范围内（２Ｃ）；理想的ＰＴＨ水平尚不清楚，建议ｉＰＴＨ水平超过正常上限时，进行高磷血症、低钙血症和维生素Ｄ（ＶｉｔＤ）缺乏的评估（２Ｃ）。

非透析患者，若缺乏症状或辅助检查证据支持的ＶｉｔＤ缺乏，不建议常规补充ＶｉｔＤ或类似物（２Ｂ）。

双磷酸盐治疗的适应证包括：

骨质疏松、糖皮质激素治疗、恶性疾病、佩吉特病。

若缺乏强有力的临床证据，不建议对Ｇ４～Ｇ５期患者给予双磷酸盐治疗（２Ｂ）。

3.2.8　心血管疾病　ＣＫＤ患者的心血管疾病（ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ，ＣＶＤ）风险相对增高（１Ａ），且两者互为影响，合理的ＣＶＤ管理将延缓ＣＫＤ进展。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南也强调了这一点，但重点阐述了对ＣＫＤ患者进行ＣＶＤ危险因素筛查的重要性，指出一般人群的ＣＶＤ危险因素在ＣＫＤ患者中同样适用。

ＫＤＩＧＯ指南则针对临床实践提出相关建议：

当出现缺血性心脏病（１Ａ）或心力衰竭（２Ａ）时，不要因并存ＣＫＤ而处理力度不够；出现胸痛时，应针对潜在的心脏疾病或病变，采取与非ＣＫＤ患者一样的筛查和处理措施（１Ｂ）；并指出存在动脉硬化事件风险的ＣＫＤ患者，除非出血风险大于心血管获益，应予以抗血小板药物治疗（２Ｂ）；ＣＫＤ并发心力衰竭者，在治疗措施调整和（或）临床症状恶化时，应加强ｅＧＦＲ和血清钾的监测。

ＫＤＩＧＯ指南还指出以下ＣＶＤ评估指标在ＣＫＤ患者中的局限性：

（１）脑钠肽和（或）前脑钠肽（ＢＮＰ／ＮＴｐｒｏＢＮＰ）：

随着ＧＦＲ的下降，容量负荷及心力衰竭发生率相应增加，ＢＮＰ／ＮＴｐｒｏＢＮＰ在Ｇ３ａ～Ｇ５期患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性相应降低（１Ｂ）。

（２）肌钙蛋白：

研究发现不存在急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）的ＣＫＤ患者肌钙蛋白也有升高；肌钙蛋白在非透析ＣＫＤ人群中的研究数据相对较少，但在透析人群中发现肌钙蛋白升高与无症状性心肌缺血导致的亚临床心肌损伤或左心室肥大时心肌重构有关。

因此，肌钙蛋白用于诊断ＣＫＤ患者ＡＣＳ时需慎重（１Ｂ）。

指南还强调，临床医师应熟知ＣＫＤ患者心脏无创检查（如：

心电图负荷试验、超声心动图、核素显像等）的局限性，对检查结果做出合理解释（２Ｂ）。

此外，ＫＤＩＧＯ指南还重点讨论了周围血管疾病（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｔｅｒｉａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＰＡＤ）。

ＣＫＤ患者的ＰＡＤ风险显著增加，合并糖尿病者尤甚。

临床确诊的ＰＡＤ，存在症状者较少。

ＫＤＩＧＯ指南建议ＣＫＤ患者定期行ＰＡＤ筛查，并按常规措施进行治疗（１Ｂ）；合并糖尿病的成人还应定期行糖尿病足评估（１Ａ）。

目前ＣＫＤ患者的ＰＡＤ诊治时机仍有争议，尚缺乏探讨传统检测方法在ＣＫＤ患者中早期发现ＰＡＤ的研究。

尽管一般情况下踝肱指数＜０.９可诊断ＰＡＤ，但由于ＣＫＤ患者多有血管硬化，踝肱指数的诊断价值有待商榷。

另外，ＣＫＤ合并ＰＡＤ的具体治疗方案（如阿司匹林、氯吡格雷、经皮血管成形术等）尚未得到有效评估。

4　ＣＫＤ的转诊与诊疗模式4.1　ＣＫＤ患者专科转诊　合理的转诊和诊疗模式对降低ＣＫＤ患者住院率和死亡率尤为重要。

Ｋ／ＤＯＱＩ指南对转诊时机进行概要介绍：

（１）疾病所需诊疗计划不能实施；（２）患者所需评估措施无法施行；（３）推荐的治疗措施无法执行。

并指出以上几点因实际实施效力有限，一般地，ＧＦＲ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ?

１.７３ｍ２）转诊肾脏专科。

ＫＤＩＧＯ指南对转诊问题的阐述更为详细（表４）：

（１）ＡＫＩ或者ＧＦＲ突然下降；（２）ＧＦＲ＜３０ｍＬ／（ｍｉｎ?

１７３ｍ２）；（３）持续大量蛋白尿（ＡＣＲ＞３００ｍ／ｇ或ＡＥＲ＞３００ｍｇ／２４ｈ，近似于ＰＣＲ≥５００ｍｇ／ｇ或ＰＥＲ≥５００ｍｇ／２４ｈ）；（４）进展性ＣＫＤ，１年内肾功能衰竭风险达到或超过１０～２０％的进展性ＣＫＤ患者宜即时转诊，行肾脏替代治疗准备（１Ｂ）；（５）持续尿红细胞管型，ＲＢＣ＞２０／Ｈｐ且不能用其他原因解释；（６）需要４种及以上药物治疗的难治性高血压；（７）持续血钾异常；（８）复发性或多发性肾结石；（９）遗传性肾病。

关于进展性ＣＫＤ，指南特别指出宜在多学科医疗中心接受治疗（２Ｂ）。

多学科医疗中心应具备营养咨询、健康教育、不同肾脏替代治疗模式、肾移植和建立血管通路的条件，以及伦理、心理和社会关怀等。

4.2综合保守治疗模式　Ｋ／ＤＯＱＩ指南曾提到由医生、护士、社会工作者、药剂师、体能和职业康复专家以及患者家属构成的团队在ＣＫＤ管理中的必要性。

ＫＤＩＧＯ指南进一步提出了综合保守治疗模式。

综合保守治疗应包括对症治疗、疼痛处理、心理治疗、精神支持、人文关怀（在家、医院或临终关怀机构），以及符合当地文化背景的丧亲支持，主要着力于延缓肾功能恶化、积极控制症状及提前护理规划等。

终末期ＣＫＤ患者，身体状况和情绪状态与临终关怀机构的癌症患者相差无几，因此指南将恰当的临终关怀也作为保守治疗的重要部分。

该模式对不接受肾脏替代治疗的ＣＫＤ患者及家庭具有重要意义。

本指南除了进一步明确ＣＫＤ定义和分期系统，更提出了较为详实的ＣＫＤ评估管理策略，为ＣＫＤ临床实践的规范化和合理化创造了条件。

此外，指南还提出了某些尚需解决或研究的问题，关于某些推荐或建议的适用范围和局限性也做了明确的阐述，对临床实践与科学研究具有重要参考价值。

但具体工作时应在参照指南的情况下，结合最新研究成果和临床实际，综合制定最优的实践策略。