医院感染管理委员会会议制度.docx

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医院感染管理委员会会议制度

一、医院感染管理委员会每年召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到突发事件或紧急问题时随时召开会议。

二、医院感染管理委员会会议由主任委员主持，主任委员不能参加时，由主

任委员委托副主任委员主持。

三、医院感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经办公会通过后，

相关科室需要遵照执行。

四、医院感染管理委员会因故不能到会者须向主任委员请假。

五、医院感染管理委员会委员如连续三次无故不参加会议，则自动除名，并

通报全院。

医院感染办工作制度

一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作

二、积极做好医院感染发病率的调查，每月统计出医院感染发病率、部位发

病率等医院感染各类数据，并及时准确地做好月监测资料汇总、季度书面反馈材

料、年监测资料评估工作。

三、依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》等相应的法律法规，每月定期列举全院各相关科室进行实施情况的检查，并根据本院医院感染质量考核标准实施考核。

四、对医院感姿管理重点科室的空气、物体表面、医务人员手表面等每季度

进行环境卫生学监测，对医疗嚣械和灭菌消毒效果进行监测，当有医院感染病例

聚集、暴发流行时随时进行监测，并及时汇总、分析监测结果，发现问题及时制

定有效的控制措施，并督导实施。

五、对流行暴发的医院感染，经调查证实后，按规定上报，查明原因并及时进行流行病学调查处理，积极采取有效措施，控制医院感染发生率。

六、每年召开两次医院感染管理委员会会议，检查并总结各科室医院感染控

制工作的开展情况，提出改进措施和要求。

七、积极发现医院感染病例，认真做好汇总分析。

八、每年对全院各级各类人员实行医院感染知识培训及考核，外将考核结果

进行全院通报。

要求每人每年参加医院感染知识的继续教育和学术交流不少于6

学时。

对新分配、调入我院的各级医务人员及实习、进修人员进行医院感染知识

岗化培训，考试合格后上岗。

九、每半年进行一次全院紫外线灯管照射强度的测定，特殊情况随时测定。

医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《消

毒管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定，建立健全医院感

染管理组织，成立医院感染管理委员会，并认真履行各项职责，制定与完善医院

感染突发事件的应急程序与措施，

二、建立建全医院感染监控网，制定和实施医院感染管理监控方案、对策、

措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

三、加强消毒隔离工作，做好发热门诊、手术室、重症监护室、新生儿病房、

产房、急诊科、临床检验部门及消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测

工作。

四、开展综合性临测及患病率调查，有目的，有计划地开展高危人群、高危

因素及多重耐药菌等目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工

作持续改进。

五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的

危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在最低水平。

六、出现医院感染流行或暴发趋势时，组织人员进行现场采样和流行学调查

分析原因，迅速采取切实可行的控制措施，并组织实施。

七、感染办定期或不定期深入科室，协调科室间医院感染管理和控制点各项

工作，发现问题及时解决，督促各科室搞好医院感染管理工作。

八、通过院内网监测我院病原微生物的检测及耐药情况，为临床合理使用抗

菌素提供科学依据。

九、为全院提供院内感染预防与控制的业务技术指导和咨询。

建立医院感染

控制的教育制度，定期对各级各类人员进行宣化与教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急

方案，并监督落实。

医院感染管理质量考核与持续改进制度

一、根据不同科室工作特点制订切实可行的医院感染质量考核标准，提出预

防与控制措施并组织实施，定期考核，评价，对存在问题及时整改。

二、各科室感染管理小组每月对本科审查、本部门的医院感染工作质量进行一次全面检查、考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录。

每周不定期对治疗室、换药室、病室的消毒隔离制度、措施落实情况检查一次，发现问题，及时改进。

三、感染办每周对各科室医院感染工作环节质量管理进行督查指导，每月一

次对全院各科室各部门进行全面检查，并把各科室医院感染控制工作按质量考核

标准进行考评，结果交医院财务科核算组，与科室奖金分配挂钩。

四、对检查发现的问题，每月及时向有天科室反馈，限期整改，并再次检

查督导、直至整改。

五、感染办每季度对日常督查情况及病例监测工作进行总结分析与评价，提

出改进措施并组织实施，将存在问题及改进措施下发全院各科室。

医务人员手卫生管理制度

一、本制度适用于全院各临床及医技科室。

二、手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称

三、全院各科室必须配备合格的手卫生设备及设施，用流动的水洗手，肥皂应保持清洁与干燥，洗手液的容器应为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。

四、所有医务人员必须掌握正确的洗手与卫生手消毒方法，保证洗手与卫生

手消毒效果，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）

和流动水洗手：

手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗

手。

五、医务人员在下列情况下应洗手或使用速干手消毒剂：

1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；

2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、

排泄物、伤口敷料等之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；

5、处理药物或配餐前；

6、接触患者周围环境及物品后；

六、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

七、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后：

2、直接为传染病患者进行检查、治疗或处理传染患者污物之后。

七、医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：

1、取适量的速干手消毒剂于掌心；

2、严格按照七步洗手方法步骤进行揉搓；

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

八、外科手消毒应遵循的原则：

先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套

破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

九、重点部门每季度应对工作人员进行一次手卫生消毒效果的监测，当怀疑

医院感染暴发与手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监

测。

1、手卫生合格标准：

卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应;外

科手消毒，监测的细菌菌落总数应;。

医院感染培训考核制度

一、感染管理专职人员须经过专业培训后方可上岗，平时加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新：

不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向，提高医院感染管理水平和监控能力。

二、感染办每年年初必须制定出该年度的培训计划。

三、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业

知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。

四、根据工作计划每年对全院医务人员、行管人员、工勤人员、新上岗的医

务人员、进修生及实习生进行有针对性的医院感染知识培训；每半年根据我院三

基三严考核制度进行一次感染知识考核，并根据相关规定进行奖惩。

五、全院医务人员，行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。

六、临床科空每季度必须进行医院感染知识的业务学习。

时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，制定培训计划，

七、感染办每月对全院医务人员医院感染知识的掌摊及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

附：

医院感染知识培训内容

一、专职人员培训

培训要求：

秘极参加省内外的医院感染管理学习，每年至少参加15学时的医院感染管理相关培训班及会议。

学习内容：

1、医院感染管理发展的新进展。

2、医院感染的发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防措施。

3、与医院感染有关的临床微生物学、流行病学。

4、医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正确判断，临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送。

5、抗菌药物种类。

6、不同传播途径医院感染常见疾病的预防。

7、重点部位医院感染的预防与控制：

呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管和相关血流感染、手术部位医院感染。

8、消毒灭菌新进展，消毒技术的正确选择、应用与质量控制。

9、医院隔离技术与正确应用。

IO、医院感染监测方法、医院感染的暴发与处置。

11、手卫生与感染控制。

12、医务人员的职业安全管理。

13、本院各科室和部门医院感染的特点、管理要求与控制措施。

14、医院感染常见病原菌与多重耐药菌耐药现状。

二、对工勤人员的培训

培训范围：

全院后勤与保洁人员

培训方式：

现场指导、讲课、发感染相关宣传资料

培训内容：

1、医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识。

2、手卫生知识，职业防护相关知识，

3、医院各类物品表面的清洁与消毒。

4、医疗废物管理的相关制度。

5、一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的医院感染管理相关规定。

二、临床医护人员的培训

培训范围：

全院临床医护人员包括实习进修人员

培训目的：

使医务人员正确掌握医院感染诊断标准，规范操作流程，提高无

菌技术操作水平，加强抗菌药物的合理使用及职业预防，以减少医院感染的发生。

培训方式：

集中讲课、现场指导、宣传教育、科室定期培训

培训内容：

1、医院感染诊断标准及医院感染监测规范，

2、医院清洁、消毒火菌、隔离知识与进展，

3、消毒、灭菌药械的合理使用与监测，无菌操作技术

4、重点科室与重点部位的医院感染管理

5、医院感染暴发与处理步骤。

6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

7、临床与环境微生物学标本的正确采集与运送。

8、手卫生与医院感染控制。

9、多重耐药菌的感染预防与控制。

10、侵入性操作相关医院感染的预防。

11、本科室常见医院感染的预防与控制。

12、医务人员职业安全防护。

四、医技人员的培训

培训范围：

全院医技人员包括实习进修人员。

培训目的：

加强医技人员对医院感染及职业防护的认识，合理使用消毒剂、

加强无菌技术操作，防止交叉感染的发生。

培训方式：

集中讲课、现场指导、宣传教育、科室定期培训

培训内容：

I、本科室医院感染的特点与控制。

2、无菌操作技术、侵入性操作相关医院感染的预防。

3、医院清洁、消毒灭菌、隔离知识。

4、手卫生与医院感染控制，

5、本科室医院感染的预防与控制。

六、新上岗人员的培训

培训范围：

新上岗人员

培训目的：

使其掌握医院感染的相关法律法规，临床操作中严格掌握无菌技

术操作规程，医院感染的诊断标准及上报制度，提高自我防护意识避免职业暴露

的发生。

培训方式：

集中讲课，观看幻灯片

培训内窑：

I、医院感染诊断标准及医院感染监测规范。

2、医院感染暴发与处理步骤。

3、于卫生与医院感染控制。

4、无菌操作技术、侵入性操作相关医院感染的预防。

5、医务人员职业安全防护。

6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

7、医院清洁、消毒灭菌、隔离知识。

8、医疗废物的管理。

第二节各级各类组织和人员职责

医院感染管理委员会职责

一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院

预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督组织实施。

二、根据预防感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、对医院的扩建、改建、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意

见。

三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部

位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感

染工作中的责任。

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特

殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面重大事项，

遇到特殊问题随时召开医院感染管理委员会会议，协调解决相关问题。

七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗

菌药物的指导意见。

八、定期评估医院感染管理办公室的工作，列医院感染的控制力案工作计划

等进行审议。

九、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理办公室主任职责

一、在院长、主管院长及医院感染管理委员会领导下，负责本部门的业务和行政领导工作。

二、负责制定全院医院感染控制计划和各项规章制度，并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。

三、及时掌握医院感染信息，经常参与科室入员对本科各项资料的汇总分析

和反馈，井负责协调全院有关部门的医院感染管理。

四、认真宣传和贯彻执行《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》

及有关法律、法规，切实加强医院感染管理。

五、不断学习国内外先进经验，努力提高各级医院感染管理人员的业务知识

和管理水平。

六、认真做好各项监测工作，杜绝医院感染暴发流行。

发现特殊问题，及时

进行调查，提出控制方案，并组织实施。

七、对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。

八、定期召开医院感染工作会议，通报医院感染管理工作情况。

医院感染管理办公室工作职责

一、根据《医院感染管理办法》等相关的法律法规，拟定全院医院感染控制

规划、工作计划，组织制定医院及各科医院感染管理规章制度，经批准后，具体

组织实施、监督和评价。

二、负责全院各级各类人员预防和控制医院感染知识与技能的培训、考核。

负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学消毒、火菌效果进行

监督、监测，及时汇总．分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

三、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分忻，提出控制措施，开组

织实施。

四、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的

规章制度，并参与监督实施。

五、对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、

使用及用后处理进行监督。

六、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制动态，并向全院通

报。

医院感染管理专职人员工作职责

一、在科室主任领导下，做好医院感染管理的各项工作：

按时完成临时交办

的有关任务。

二、管理全院各科室的消毒灭菌与隔离工作，检查、督促各项预防和控制医

院感染措施落实情况；提供有关业务指导和技术咨询。

三、参于全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。

负责进行医院感染发病情况的监测（综合性监测、目标性监测）：

四、定期对医院环境甲生学、消毒、灭菌效果进行临督、监测，及时汇总、

分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

五、对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施，及时上报。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、

使用情况进行监督。

七、执行各项医院感染监测制度，定期汇总、分析、报告发病情况，及时向

全院反馈。

八、认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作。

九、负责科室文档资料的收集、整理和保管。

十、完成医院感染管理委员会、医院领导交办的其他工作事宜。

医务科在医院感染管理工作中的职责

一、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。

二、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。

三、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理

使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。

四、发生医院感染暴发或流行时，及时组织相关科室、部门协助感染办开展

流行病学调查与拧制工作：

积极组织对患者的治疗神和善后处理。

护理部在医院感染管理工作中的职责

一、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行