4、典型病例
男性患者，67岁，因痛风服用苯溴马隆片、碳酸氢钠片一个月，自行停药2周后出现全身乏力，食欲不振，厌油腻，尿色深黄。
1周后，患者感觉症状加重，自行口服吗丁啉1粒，上述症状较前加重，患者到医院检查：
肝功能：
ALT：
1257U/L，AST：
797U/L，TBIL：
134.7umol/L，DBIL：
102.6umol/L，γ-GGT：
375U/L，AKP：
128U/L，TBA：
135.2umol/L，诊断为药物性肝炎。
给予复方甘草酸苷注射液等药物抗炎保肝治疗后，肝功能恢复正常。
三、相关建议
1、医护人员在使用苯溴马隆时，应从低剂量开始；治疗期间定期进行肝功能检查；避免同其他具有肝毒性的药物合用，减少严重不良反应的发生。
2、患者用药期间，应注意肝损害的症状和体征，如出现食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜黄染等，应及时就诊，必要时检查肝功能并进行相应治疗。
3、药品生产企业加强药品不良反应监测和临床安全用药的宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生。
配发问答
一、苯溴马隆是什么药品，主要用于治疗什么疾病？
苯溴马隆是苯骈呋喃衍生物，它是通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利于尿酸排泄，从而降低血中尿酸浓度的。
临床上主要用于原发性和继发性高尿酸血症、各种原因引起的痛风以及痛风性关节炎非急性发作期。
二、苯溴马隆有哪些不良反应？
苯溴马隆的不良反应主要有：
腹泻、胃部不适、恶心等消化系统症状；风团、斑疹、潮红、瘙痒等皮肤过敏症；肝功能异常及谷草转氨酶、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶升高。
三、使用苯溴马隆时有哪些禁忌？
使用苯溴马隆的禁忌有：
中度至重度肝功能损害者（肾小球滤过滤低于20ml/min）以及患有肾结石的患者，孕妇或有妊娠可能的妇女以及哺乳期妇女。
四、使用苯溴马隆有哪些注意事项？
1、出现持续性腹泻应停药。
2、不能在痛风急性发作期服用，因为开始治疗阶段，随着组织中尿酸溶出，有可能加重病症。
3、为了避免治疗初期痛风急性发作，建议在给药初期合用秋水仙碱或抗炎药。
4、治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1.5-2升），以免在排泄的尿中由于尿酸过多导致尿酸结晶。
定期测量尿液的酸碱度，为促进尿液碱化，可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，并注意酸碱平衡，病人尿液PH应调节在6.2-6.8之间。
5、在开始治疗时有大量尿酸随尿排出，因此在此时的用药剂量要小（起始剂量）。
6、长期用药时，应定期检查肝功能。
7、应避免与其他肝损害药物同时使用。
合理用药
老年人心血管用药的特殊性
1.由于老年患者对于降压药物的敏感性增高，且耐受性下降，常规剂量使用时即可能出现严重
低血压，故应从小剂量开始。
2.β受体阻滞剂在伴有良性前列腺增生的老年男性高血压患者中应用较多，由于此类药物易
导致体位性低血压，因而需严格掌握适应证，并从小剂量开始用药，注意监测立位血压，若治疗
数日后患者耐受性良好再逐渐加量。
3.由于老年人心脏起搏与传导功能减退，易致严重缓慢性心律失常，因此，严重心动过缓与
传导阻滞者不宜使用，β受体阻滞剂不与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，β受体阻滞剂与其他具有
心脏抑制性的药物合用时应加强监测。
4.老年人常见肾功能减退与肾动脉狭窄，此时应用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受
体阻滞剂时易导致严重肾脏损害，故用药前要检查肾功能，用药过程中注意监测肾功能与血钾。
5.钙拮抗剂也易致严重低血压，应用时建议从半量起步，并监测血压（特别是立位血压）。
由
于舌下含服短效钙拮抗剂可能诱发严重不良反应，故老年患者严禁舌下含化此类药物（特别是短
效硝苯地平）。
老年人更易发生电解质紊乱（如低钾、低钠），使用利尿剂需加强监测。
抗心律失常药
1.所有抗心律失常药均有心脏抑制作用，对于心功能减退以及心脏传导功能障碍者需慎用。
2.普罗帕酮可增加严重器质性心脏病（心肌梗死、心肌病、心力衰竭）患者的远期死亡率，
故禁用于严重器质性心脏病的老年患者。
3.急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，此时应着重抗心衰治疗，
如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。
抗凝药
1.目前，华法林的临床应用日益广泛，但在高龄老年人中其用量与INR目标值仍缺乏证据。
在用药过程中应从小剂量开始，逐渐缓慢地增加剂量。
对于监测凝血功能不方便的患者，将INR
控制于1.5～2.5范围内较为稳妥。
2.多种药物可影响华法林的抗凝作用。
增强华法林作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚
美辛、对乙酰氨基酚、甲硝唑、红霉素、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西咪替丁、氯贝丁酯；
减弱其作用的有苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、利福平、维生素K类、螺内酯、皮
质激素等。
合并用药时应注意调整剂量并加强凝血功能监测。
他汀类药物
1.他汀是老年心血管病患者药物治疗的基石。
由于老年人饮食摄入与体内合成的胆固醇均减
少，对药物的耐受性下降，因此不推荐老年人使用过大剂量的他汀。
2.一般情况下，中小剂量他汀可使多数患者达标。
若常规剂量他汀治疗后胆固醇仍不能达标，
可加用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。
应用他汀治疗过程中需加强监测（肝酶、肌酶、肌痛症
状），对于体重较轻的高龄女性尤应如此。
3.多种药物可与他汀之间产生相互影响，如红霉素类、克拉霉素、环孢素、伊曲康唑、吉非
贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮酮、西咪替丁等，临床实践中应予注意。
抗血小板药
1.老年心血管病患者常需应用阿司匹林和（或）氯吡格雷。
由于老年人造血功能常有不同程
度减退，因此用药前需检查凝血功能与血小板数量，治疗过程中注意监测出血倾向。
2.老年人常见胃肠功能减退，应用抗血小板药物时易发生胃肠道反应。
对于伴有胃肠道疾患
者可考虑联合应用抑酸剂，但氯吡格雷不宜与奥美拉唑联合使用，以免影响前者的抗血小板作用。
3.高血压患者需在血压控制正常后使用抗血小板药物，以免增加颅内出血风险。
其他药物
1.老年人对洋地黄类药物的耐受性更差，常规剂量下即可有中毒反应，建议使用中小剂量治
疗如西地兰≤0.4mg/d）。
2.在降糖药物中，伴有肾功能减退的老年人慎用二甲双胍，＞80岁患者禁用此药。
3.非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等可增加药物相互作用风险，
且具有潜在心肌毒性，还可导致顽固性高血压，应减少使用。
高血压用药有禁区,与其他药物同服要小心
1.利尿剂，如呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。
氢氯噻嗪与心得安（普萘洛尔）合用有升高血脂、
导致冠心病的潜在危险。
螺内酯有保钾作用，与血管紧张素转化酶抑制剂合用，可致高钾血
症。
利尿剂不宜长期同氨基糖苷类（如链霉素、庆大霉素、阿米卡星）和头孢类抗生素同用，会
增加耳毒性和肾毒性；若和激素类合用会增高血糖，易诱发或加重糖尿病。
高血压伴痛风的患者，
不应用利尿剂来降压，因为该类药物可抑制尿酸排泄。
2.β受体阻滞药，如美托洛尔、普萘洛尔。
利福平可使普萘洛尔药效降低。
硫酸羟氯喹增加
美托洛尔生物利用度，导致不良反应增加。
谨慎与下列药品合用，以免心率过慢：
利血平、地高
辛、肾上腺素、氟哌啶醇和氯丙嗪。
3.血管紧张素转化酶抑制剂，如卡托普利、赖诺普利。
这类药妊娠女性禁用；与潴钾药物如
螺内酯、氨苯碟啶、阿米洛利同用，可能引起血钾过高；与锂剂联合，可能使血清锂水平升高而
出现毒性。
4.血管紧张素II受体阻滞剂，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。
利福平可降低氯沙坦药效。
氟
康唑可增加氯沙坦不良反应。
西咪替丁会增加缬沙坦不良反应。
5.钙通道阻滞药，如硝苯地平、尼索地平、非洛地平、维拉帕米。
利福平可降低维拉帕米和
硝苯地平的生物利用度。
酮康唑可增强尼索地平的不良反应。
伊曲康唑增强非洛地平的不良反应。
西咪替丁可增加硝苯地平不良反应发生。
6.要避免与升高血压的药物联用。
非甾体抗炎药（布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康、美洛昔康
等），会引起高血压危象；缓解鼻充血药（盐酸麻黄素、伪麻黄碱、萘甲唑啉、羟甲唑啉、抗感
冒药复方制剂等），可能引起心悸。
治疗高血压用药要依从生物钟规律，才能维持血压稳定。
服用1日1次的长效降压药，以早晨
7时为最佳服药时间；若1日两次，则以晨7时和下午2～4时为好。
人的血压会受到饮食、起居、工作环境、人际交往等各个方面的因素影响。
所以“新病人”
若出现病情变化，一定要及时就医，随时调整方案。
另外，首次服用某种抗高血压药物时，由于
机体一时不适应，可诱发心慌、头晕目眩、晕厥等现象，这是药物首剂效应，一些α-受体阻滞剂
可出现该现象。
虽然这仅仅是个别患者的个别现象，但仍需警惕，在首次用药时可从小剂量开始，
如服用常规剂量的1/3或1/2，待下次用药时再恢复成常规剂量。
切记不可随意停药。
饮食正确才能安心用药
一些常用药物与食物的搭配禁忌，列举如下。
抗凝药
华法林是常用的口服抗凝血药，其抗凝效果极易受食物和营养品的影响。
富含维生素K的食物，如花菜、卷心菜、豆角、菠菜、豌豆、纳豆、胡萝卜等可抵消华法林对由维生素K决定的凝血因子合成的影响，从而降低其抗凝效果。
饮食中蛋白质摄入不足可引起低蛋白血症，而低蛋白血症可以导致华法林血浆结合蛋白水平降低，血浆中游离型药物浓度增加，疗效增强，容易引发出血的不良反应。
因此，当患者口服华法林进行抗凝治疗时，应尽量保持饮食结构的平衡，不要盲目添加营养品，并定期监测INR值。
降压药
肉类和海鲜制品能使血浆尿酸水平升高，而奶制品（特别是低脂奶）则可使尿酸水平降低。
因此，在服用呋塞米（速尿）等能易引起高尿酸血症的利尿降压药时，应避免食用大量肉制品和海鲜制品，而应增加奶制品的摄入。
保钾利尿药（如螺内酯）能减少肾脏分泌钾离子，易导致高钾血症，因此服药期间，应避免食用大量富钾食物，如香蕉、橘子、菠菜等。
酒精有扩张血管的作用，与降压药同服时，二者形成“叠加”作用，可能导致低血压。
葡萄柚（俗称西柚），其成分可抑制肝脏CYP酶系统而影响硝苯地平、氨氯地平等降压药的代谢，使药物血浓度升高，毒性增强，导致低血压。
因此，高血压或稳定型心绞痛患者在服药前后，不应食用葡萄柚或饮用葡萄柚汁，但橙汁可饮用。
调脂药
对于调脂药，目前研究较多的亦是葡萄柚汁对他汀类药物的影响。
患者服用葡萄柚汁后，洛伐他汀、阿托伐他汀的血药浓度均有大幅度升高；但常规饮用量（每日250毫升）对普伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀所产生的影响很小，无临床意义，大量饮用（每天超过1升）则明显提高药物血浆浓度，易引起肌痛、肌炎及横纹肌溶解症、急性肾衰等严重不良反应。
抗菌药
服用四环素类抗菌药（如多西环素等）和喹诺酮类药物（如司帕沙星、左氧氟沙星等）时，不宜同时食用牛奶、酸奶、乳酪等奶制品，因为奶制品中富含钙、镁、铝等金属离子，影响这些药的吸收和药效。
因此，这些抗菌药与奶制品的服用时间至少要间隔2小时。
服用磺胺类药物（如复方磺胺甲恶唑片）时，不宜吃酸性水果（如柑橘类、山楂、五味子、李子、乌梅等）、含枸橼酸的酸性饮料（如桔汁、健力宝、雪碧等）、酸菜、醋等。
否则药物容易在泌尿道中析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等。
服此类药物期间注意多饮水，保持高尿流量。
头孢哌酮、甲硝唑、呋喃唑酮等很多抗菌药含有类似双硫仑结构成分，如果与酒同服，会导致人体内乙醛浓度升高，继而发生双硫仑样反应，出现呕吐、头痛、面部潮红等不适症状。
抗骨质疏松药
抑制骨吸收的药物，如利塞膦酸钠、依替膦酸二钠、阿仑膦酸钠等，服药前后2小时内，应避免食用高钙食品（如牛奶或奶制品），否则会影响这些药物的吸收。
抗抑郁药
单胺氧化酶抑制剂，如吗氯贝胺、异卡波肼等服用期间，应避免进食大量富含酪胺的食品，如乳酪、啤酒、鸡肝、巧克力等，否则容易造成酪胺蓄积，诱发头晕、头痛、心慌等不适。
中医学自古以来就有“药食同源”的说法，正因为我们平常吃的很多食物都有药性，特别在过多摄入时，就需要警惕“量变到质变”的影响。
甚至连饮品中也暗藏玄机，像茶叶中含有大量的鞣酸、咖啡因、茶碱等，可与多种含金属离子的药物发生沉淀而影响吸收；而酒精和很多药物都会发生作用，如酒精可增强镇静安眠药引起记忆力减退的副作用，加重抗结核药的肝损伤，增加阿司匹林等解热镇痛药引发胃溃疡或急性出血性胃炎的风险。
所以，正在用药的患者一定要注意科学的饮食搭配，合理膳食，服药期间戒酒、忌茶，才能达到事半功倍的效果。
药学园地
凝血酶与血凝酶，这个绝对不可以弄混
哮喘误区大盘点
误区一：
得了哮喘就要终身服药，治不好。
患者和家属常因此产生消极情绪，失去治愈信心，
甚至产生绝望思想。
实际上，目前虽然哮喘无法根治，但是通过规范治疗也较容易得到临床好转，
甚至从临床症状来讲是可以治愈的。
通过正确有效的治疗，可使患者症状消失，像健康人一样正
常生活和工作。
误区二：
发作时就治疗，没有症状时不治疗。
这是典型的治标不治本的做法。
哮喘加重是发
作性的，但气道炎症是长期存在的。
作为慢性病，哮喘的治疗是一个长期过程，不仅包括在发作
期快速缓解症状，还包括在稳定期的维持治疗。
稳定期治疗是哮喘患者长期管理的重点内容，可
以明显减少患者哮喘急性发作次数，保护肺功能，有助于改善患者生活质量。
她强调哮喘治疗应
持之以恒，长期坚持下去，才能获得良好效果。
误区三：
盲目使用抗菌药。
有的患者认为既然哮喘发作是因为气道慢性炎症，那么，一旦哮
喘发作，就要使用抗菌药来消炎。
实际上，气道炎症并不同于细菌感染。
所用到的抗炎药物也不
是抗菌药。
导致哮喘发作的原因很多，包括过敏、劳累、情绪激动、病毒感染或细菌感染等。
当
患者哮喘发作并伴有发热、咳浓痰，或者白细胞增高的情况，临床存在细菌感染证据时，才需要
使用抗菌药。
在其他情况下使用都是滥用。
不恰当地使用抗菌药不仅不能控制哮喘症状，反而容
易造成细菌耐药。
误区四：
谈激素色变，拒绝接受激素治疗。
一些患者担心出现肥胖、高血压、糖尿病和骨质
疏松等问题，而拒绝接受糖皮质激素治疗。
实际上，哮喘的本质是气道炎症，糖皮质激素是哮喘
治疗的基石，有静脉、口服和吸入三种剂型，大多数患者应用吸入糖皮质激素就可以控制症状。
吸入治疗为局部用药，剂量小，直接作用于靶器官，起效快，全身不良反应少，是慢性持续期哮
喘治疗的首选。
如果平时因担心糖皮质激素有副作用而不用药，导致病情严重，急性发作而不得
不使用静脉或口服糖皮质激素时，反而面临生命危险和全身不良反应的双重危害。
误区五：
听信偏方和所谓“特效药”。
有的患者不愿意长期吸入糖皮质激素治疗，转而寻求偏方和
所谓“特效药”，而这些药物往往违规添加口服激素，虽然一时或许有效果，但久而久之极易对身
体造成更大伤害，甚至发展成为难治性哮喘。
伍蕊提醒广大哮喘患者，应去正规医院采用安全的药
品长期规范治疗，使用所谓“特效药”前，应登录国家食品药品监管总局网站上查询验证其真伪。
误区六：
不注意自我管理和监测，轻视肺功能检查。
不注意认真记录哮喘日记，患者常根据自身的
某些症状及用药次数，自我感觉良好就忽视肺功能的检查。
殊不知症状评估有一定的主观性，每个人
对某一个症状的轻重判断都会有差异，而肺功能是更客观反映哮喘疾病程度的指标，对于哮喘的诊断
与评估很有价值。
误区七：
对于诱发因素，不能及时避免。
有的患者虽然能够做到规范用药了，但是依然控制不佳，分
析原因是发现患者长期暴露在诱发哮喘的环境中，比如油漆工。
仅仅注重药物治疗但却忽视了脱离过
敏原，这往往使得药物治疗事倍功半。
误区八：
合并疾病不注意积极治疗。
有些哮喘患者合并了鼻炎、胃食管反流病等合并症却不去积极治
疗。
殊不知，有些合并症可以加重呼吸症状，造成哮喘控制不良。
治疗哮喘的同时还应积极治疗合并症，
去除源头。
只注重支气管哮喘的治疗而轻视同一气道上方的鼻炎治疗，就如同水池子堵了，只是一味排
水，而不去关水龙头，是一样的道理。
对付重症感染，别犯盲目病
正确的抗生素治疗必须建立在正确诊断感染及感染部位的基础上。
临床医生不能仅仅满足于对实验室结
果僵化的、公式般的解读，更应学会对临床表现和实验室检查进行综合判断。
重症感染（SevereSepsis）是危重病患者死亡的主要原因。
国内有限的流行病学资料显示，每年重症感染的发病率约为90例/10万人，死亡率近30例/10万人。
据此估计，全国每年重症感染的发病人数约120万，其中近40万人死亡。
正确的抗生素治疗在重症感染治疗中的作用不容忽视。
目前，抗生素滥用现象非常普遍，在一定程度上促进了耐药细菌的流行，进一步增加了重症感染的治疗难度。
把感染当“垃圾箱”盲目诊断
尽管危重病人是感染的高危人群，但并非所有的病情变化均由感染引起。
如果根据体温升高和白细胞增多诊断感染，准确性仅为1/4。
因此，临床医生判断是否存在感染时，不应当只参考上述临床特征和实验室检查，还应当依据其他临床表现，如腹膜刺激征、脓性气道分泌物和血培养结果等。
在诊断感染时，对于大多数病人而言，我们都应当而且能够明确指出可疑的感染部位。
感染部位的判断对于验证感染的诊断是否正确，以及选择正确的经验性抗生素至关重要。
在很多情况下，其实是病人的临床表现并不能确切说明究竟是哪个部位引发的感染，此时临床医生更需要反思感染的诊断是否成立。
需要指出的是，对于重症感染病人，可疑的感染部位应该能够解释其病情严重程度，而不是随便寻找一个感染部位牵强附会。
例如，我们无法想象一名肺部感染的病人，在临床出现休克、肾衰等远隔器官功能损害时，原发感染部位即呼吸系统功能衰竭的表现并不突出或没有明显恶化。
简而言之，感染不应当是临床诊断的“垃圾箱”，当无法明确病因时就一概用感染解释。
在做出感染诊断的同时，临床医生应当注意回答以下问题：
哪个部位引发的感染？
有什么证据证明可疑部位存在感染？
该部位的感染能否解释病人全部的临床表现？
盲目相信实验室检查
微生物学检查对于感染诊断及抗生素治疗的重要性毋庸置疑。
但是，临床医生的另一个常见错误是，只要培养结果阳性，就根据药敏加用相应的抗生素。
这种不加鉴别的做法也是非常错误的。
例如，即使从气管插管留取的下呼吸道分泌物培养结果阳性，仍然不能确诊肺炎。
尽管医院获得性肺炎病人下呼吸道分泌物培养结果阳性的比例为82%，但是非肺炎病人培养阳性率也高达80%以上，这是由于应用机械通气的病人下呼吸道存在细菌定植的缘故。
因此，单纯根据标本培养阳性并不能确诊肺炎。
近年来，感染的生物学标志物如降钙素原（PCT）得到了广泛应用，成为临床鉴别感染的利器。
很多临床医生仅仅根据PCT水平决定是否使用抗生素，这也是过于简单的思维方式。
其实，重症病人存在多种因素可以影响PCT的检测结果。
PCT判断感染的准确性高度依赖验前概率，即根据除PCT外的临床表现与实验室检查，医生判断病人存在感染的可能性。
这从另一方面说明，无论对于培
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