整理公安机关行政法律文书式样.docx

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整理公安机关行政法律文书式样

式样一（行政刑事通用）

受案登记表

（松原市森林公安局）

松森公受案字〔2013〕1号

案件来源

□110指令□工作中发现□报案□投案□移送□扭送□其他

姓

名

性别

男

出生日期

报

证件号码

身份证件种类

案

联系方式

工作单位

人

现住址

社里乡

移送单位

移送人

联系方式

接报民警

接报时间

年

月

日接报

时

分

地点

简要案情或者报案记录（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、

受害情况等）以及是否接受证据：

扶余县四马架乡糠醛厂对过有一板厂

放黑树，树在四马架乡所在地放的，买别人的树没办采伐证直接放了，1

月22日下午放的，板厂老板叫王继伟和王东，两人合伙开的，他两都是扶余社里人。

林业站和放树的人是一条线的。

□属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理□属本单位管辖的刑事案件，建议及时立案侦查

受案□不属于本单位管辖，建议移送处理意见□不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场书面告知当事人

□其他

受案民警

年

月

日

受案

审批

年

月

日

受案部门负责人

一式两份，一份留存，一份附卷。

接受证据清单

编号名称数量特征备注

提交人保管人受案民警

年月日

年月日

受案单位（印）

年月日

一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。

式样二（行政刑事通用）

受案回执

：

你（单位）于年月日报称的

一案我单位已受理

（受案登记表文号为X公（）受案字〔〕号）。

你（单位）可通过

查询案件进展情况。

联系人、联系方式。

受案单位（印）

年月日

报案人、控告人、

举报人、扭送人

年月日

一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人，一份附卷。

式样三

（此处印制公安机关名称）

不予调查处理告知书

：

你于年月日向

报称的一案，

不属于公安机关管辖范围。

公安机关依法不予调查处理，请向其他有关主管机关报案、投诉或投案。

特此告知。

公安机关（印）

年月日

报案人、控告人、举报人、

扭送人、投案人

年月日

一式两份，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份留存。

式样四

（此处印制公安机关名称）

移送案件通知书

X公（）行移字〔〕号

：

我单位于年月日受理的

一案（受案登记表文号）。

经审查，根据案

件管辖分工，该案属于你单位管辖范围，根据《公安机关办理行政案件程序规定》第四十七条第一款第二项之规定，现移送你单位处理。

附：

证据清单

移送单位（印）

年月日

接收人员报案人、控告人、举报人、

接收单位（印）扭送人、投案人

年月日年月日

一式三份，一份交接收单位，一份交报案人、控告人、举报人、扭送人、投案人，一份附卷。

式样五

（此处印制公安机关名称）

传唤证

X公（）行传字〔〕号

：

因你（单位）涉嫌，根据□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条□《中华人民共和国出境入境管理法》第五十九条第三款□《中华人民共和国消防法》第七十条第二款□《公安机关办理行政案件程序规定》第五十三条

之规定，现传唤你于年月日时分前到接受询问。

无正当理由拒不接受传唤或者逃避传唤的，依法强制传唤。

公安机关（印）

年月日

被传唤人到达时间年月日时分

被传唤人

被传唤人离开时间年月日时分

被传唤人

一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。

式样六（行政刑事通用）第次

询问/讯问笔录

时间年月日时分至年月日时分

地点

询问/讯问人（签名）、工作单位

记录人（签名）工作单位

被询问/讯问人性别年龄出生日期

身份证件种类及号码□是□否人大代表

现住址联系方式

户籍所在地

（口头传唤∕被扭送∕自动投案的被询问/讯问人月日时分到

达，月日时分离开，本人签名）。

问：

答：

第页共页

式样七

（此处印制公安机关名称）

检查证

X公（）检查字〔〕号

根据

□《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条

第一款

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款

□其他

之规定，兹派我局民警

对

依法进行检查。

公安机关（印）

年月日

被检查人或见证人

年月日时分

检查完毕后附卷

式样八

（此处印制公安机关名称）

笔录

（本文书可用于制作勘验笔录、检查笔录、辨认笔录和现场笔录）

时间年月日时分至年月日时分

地点

办案民警或者勘验、检查人姓名及工作单位检查或者辨认对象

当事人/辨认人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）

见证人基本情况（姓名、性别、身份证件种类及号码）

事由和目的

过程和结果

办案民警或者勘验、检查人年月日

当事人、辨认人或者见证人年月日

式样九

（此处印制公安机关名称）

调取证据通知书

X公（）调证字〔〕号

：

根据《公安机关办理行政案件程序规定》第二十五条之规定，

现调取与一案有关的下列证据：

。

伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，将受法律追究。

公安机关（印）

年月日

本通知书已收到。

证据持有人

年月日

一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。

式样十

调取证据清单

编号名称数量特征备注

持有人保管人办案民警

年月日年月日办案单位（印）

年月日

一式三份，一份交持有人，一份交保管人，一份附卷。

式样十一

（此处印制公安机关名称）

鉴定聘请书

X公（）鉴聘字〔〕号

：

为了查明一案，

根据《公安机关办理行政案件程序规定》第七十二条之规定，特聘

请你（单位）对

进行鉴定。

请于年月日前将书面鉴定意见送交我

（分）局。

公安机关（印）

年月日

本聘请书已收到。

接收人

年月日

一式两份，一份交被聘请人，一份附卷。

式样十二

（此处印制公安机关名称）

证据保全决定书

X公（）证保决字〔〕号

当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名

现住址及联系方式

因调查一案，

□根据《》第条第款第项之规定，

○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、

扣留日（自年月日至年月日）。

○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长

查封日（自年月日至年月日）。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，

○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存日（自

年月日至年月日），保存地点

为，在此期间，当事人或者有关人

员不得销毁或者转移证据。

○决定对下列物品进行抽样取证。

□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之

规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

附：

证据保全清单

公安机关（印）

年月日

当事人

年月日

一式两份，一份交当事人，一份附卷。

证据保全清单

编号名称数量物品特征或者场所地址备注

当事人或者见证人保管人办案民警

年月日年月日办案单位（印）

年月日

一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。

式样十三

（此处印制公安机关名称）

行政处罚告知笔录

执行告知单位

被告知人

告知内容：

□处罚前告知

告知人

单位法定代表人

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：

问：

对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？

（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）答：

对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。

被告知人

年月日时分

□听证告知

公安机关拟对你（单位）作出

的行政处罚，

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）

有权要求听证。

如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向

提出，逾期视为放弃听证。

问：

对上述告知事项，你是否要求听证？

答：

对要求听证的，公安机关将在二日内决定是否受理。

符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。

对放弃听证的，公安机关将依法作出处理决定。

被告知人

年月日时分

式样十四

（此处印制公安机关名称）

不予受理听证通知书

X公（）听不受字〔〕号

：

你（单位）因一案，提出

举行听证要求，本机关经审查认为:

。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。

特此通知。

公安机关（印）

年月日

申请人

年月日

一式两份,一份交申请人,一份附卷。

式样十五

（此处印制公安机关名称）

举行听证通知书

X公（）听通字〔〕号

：

本机关定于年月日时分在

就一案

举行听证会，请按时出席。

听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。

特此通知。

公安机关（印）

年月日

被通知人

年月日

一式两份，一份交被通知人，一份附卷。

式样十六

（此处印制公安机关名称）

听证笔录

案由

时间年月日时

地点

分至

年月日

举行方式

时分

听证主持人

记录员

听证申请人

法定代表人

委托代理人

本案其他利害关系人

本案其他利害关系人的代理人

本案办案人民警察

听证内容记录（可加页）

听证员

听证申请人或者代理人

其他利害关系人或者代理人

证人

听证员

听证主持人

记录员

年月

日

第页共

页

式样十七

（此处印制公安机关名称）

听证报告书

案由

时间年月日时分至年月日时分地点

举行方式

听证主持人

听证员

记录员

听证申请人

法定代表人

委托代理人

本案其他利害关系人

本案其他利害关系人的代理人

本案办案人民警察

听证会基本情况

听证后认定的案件事实及处理意见和建议

听证主持人

年月日

第页共页

式样十八

（此处印制公安机关名称）

治安调解协议书

X公（）调解字〔〕号

主持人姓名

调解地点

工作单位

当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）

其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址）

主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）：

。

本协议自双方签字之时起生效。

对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。

不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚；当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。

主持人年月日

见证人年月日

当事人年月日

调解机关（印）

年月日

式样十九

（此处印制公安机关名称）

当场处罚决定书

编号：

违法行为人姓名或者单位名称

性别年龄出生日期身份证件种类及号码法定代表人

现住址或者单位地址

现查明

，

以上事实有

等证据证实。

根据《》第条第款第项

之规定，决定给予的处罚。

执行方式：

□当场训诫□当场收缴罚款□被处罚人持本决定书

在十五日内到银行缴纳罚款。

逾期不缴纳的，每

日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

处罚地点

办案人民警察

□附：

收缴物品清单

公安机关（印）

年月日

处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。

被处罚人

年月日

一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。

治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

式样二十

（此处印制公安机关名称）

不予行政处罚决定书

X公（）不罚决字〔〕号

违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）

现查明

，以

上事实有

等证据证实。

根据

之规定，现决定不予行政处罚，并对予

以收缴，对予以追缴。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

□附：

收缴∕追缴物品清单

公安机关（印）

年月日

不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。

违法行为人

年月日

一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。

治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

式样二十一

（此处印制公安机关名称）

行政处罚决定书

X公（）行罚决字〔〕号

决定书正文载明以下内容：

1．违法行为人的基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）；

2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；

3．法律依据；

4．处罚种类及幅度（包括对外国人适用或者附加适用限期出境）；

5．执行方式及期限（包括当场训诫、当场收缴罚款、到指定银行缴纳罚

款、送拘留所执行以及合并执行的情况，对罚款处罚，要注明逾期不缴纳罚款时

加处罚款的标准和上限）；

6．对涉案财物的处理情况及对被处罚人的其他处理情况；

7．不服本决定的救济途径；

8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。

公安机关名称、印章及决定日期

一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。

治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

（此处印制公安机关名称）

行政处罚决定书

X公（）行罚决字〔〕号

违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）

现查明

，

以上事实有

等证据证实。

根据之规定，

现决定。

执行方式和期限

。

逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚

款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

附：

清单共份

公安机关（印）

年月日

行政处罚决定书已向我宣告并送达。

被处罚人

年月日

一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。

治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

没收违法所得、非法财物清单

编号名称数量特征备注

被处罚人保管人办案民警

年月日年月日

公安机关（印）

年月日

一式三份，一份交被处罚人，一份交保管人，一份附卷。

式样二十二

（此处印制公安机关名称）

收缴/追缴物品清单

X公（）缴字〔〕号

根据

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款

□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款

□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款

之规定，对物品持有人

的下列物品予以收缴/追缴。

如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内

依法向人民法院提起行政诉讼。

物品处理情况

编号名称数量特征

（发还的，由接收人签名）

物品持有人、见证人保管人办案民警

公安机关（印）

年月日年月日年月日

一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。

式样二十三

（此处印制公安机关名称）

责令通知书

X公（）责通字〔〕号

：

经调查，发现你（单位）存在下述违法行为：

。

根据之规定，现责令你（单位）

□立即予以改正。

□立即停。

□在年月日前改正或者整改完毕，并将结果函告

我单位。

在期限届满之前，你（单位）必须

。

如不服本决定，可以在收到本通知书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

公安机关（印）

年月日

违法行为人

年月日

一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。

式样二十四

（此处印制公安机关名称）

强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书

X公（）强戒决字〔〕号

违法行为人

身份证件种类及号码

现住址

性别

年龄出生日期

工作单位

户籍所在地

现查明

，

以上事实有

等证据证实。

根据

□《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第款第项、

第四十七条第一款之规定，决定对违法行为人强制隔离戒毒二年（自

年月日至年月日）。

□《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第三款之规定，决定对

违法行为人延长强制隔离戒毒（自年月日至年

月日）。

如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

强制隔离戒毒所名称及地址

被强制隔离戒毒人

年月日

公安机关（印）

年月日

接收人员

接收单位（印）

年月日

一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附卷。

将决定

书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍所在地公安派出所。

式样二十五

（此处印制公安机关名称）

提前解除强制隔离戒毒决定书

X公（）解强戒决字〔〕号

被强制隔离戒毒人姓名性别年龄

出生日期身份证件种类及号码

工作单位现住址

户籍所在地

强制隔离戒毒决定书文号

强制隔离戒毒期限自年月日至年月日

经诊断评估，被强制隔离戒毒人员戒毒情况良好，根据《中华人

民共和国禁毒法》第四十七条第二款之规定，决定提前解除强制隔离戒毒。

强制隔离戒毒所名称及地址

公安机关（印）

年月日

被强制隔离戒毒人

年月日

一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附卷。

将决定书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍所在地或者现居住地公安派出所。

式样二十六

（此处印制公安机关名称）

社区戒毒/社区康复决定书

X公（）社戒∕社康决字〔〕号

违法行为人性别年龄出生日期

身份证件种类及号码工作单位

现住址户籍所在地

现查明

，

以上事实有

等证据证实。

根据

□《中华人民共和国禁毒法》第三十三条之规定，决定责令违法

行为人接受社区戒毒三年（自年月日至年月日）

□《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定，决定责令违法

行为人接受社区康复年（自年月日至年月日）

自收到本决定书之日起十五日内持本决定书到社区戒毒/社区康复

执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/社区康复。

被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。

如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议或者在三个月内依法

向人民法院提起行政诉讼。

执行地社区名称及地址

公安机关（印）

年月日

社区戒毒/社区康复人

年月日

一式四份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处各一份，一份附卷。

式样二十七

（此处印制公安机关名称）

解除社区戒毒/社区康复通知书

X公（）解社通字〔〕号

社区戒毒/社区康复人性别年龄出生日期

身份证件种类及号码工作单位

户籍所在地

现住址

社区戒毒/社区康复决定书文号

社区戒毒/社区康复期限自年月日至年月日

因社区戒毒/社区康复执行期限届满，根据《戒毒条例》第二十三

条/第四十条之规定，现予解除。

特此通知。

执行地公安机关（印）

年月日

社区戒毒/社区康复人

年月日

一式五份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处，原社区戒毒/社区康复的决定机关各一份，一份附卷。

式样二十八

（此处印制公安机关名称）

收容教育/延长收容教育决定书

X公（）收教决字〔〕号

违法行为人/被收容教育人性别年龄

出生日期身份证件种类及号码

现住址

现查明

，

以上事实有

等证据证实。

根据

□《全国人民代表大会常务委员会关于严禁卖淫嫖娼的决定》

第四条第二款之规定，决定对违法行为人收容教育

（自年月日至年月日）。

□《卖淫嫖娼人员收容教育办法》第十八条第一款之规定，决

定对被收容教育人延长收容教育（自年月日至

年月日）。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

申请行政复议。

收容教育所名称及地址

公安机关（印）

年月日

被收容教育人

年月日

一式三份，被收容教育人和收容教育所各一份，一份附卷。

式样二十九

（此处印制公安机关名称）

提前解除收容教育决定书

X公（）解教决字〔〕号

被收容教育人