留守儿童量表.docx
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留守儿童量表
青少年忧郁情绪自我检视表
（适用于18岁以下青少年）
很高兴你打开了这份量表，表示你已OpenYourMind，开始和情绪做Friend!
请你按照最近两周的想法与感觉，回答“是”或“否”：
若该句子符合你最近二周的情况，请勾选「是」，若不符合，请勾选「否」。
01.我觉得现在比以前容易失去耐心 是否
02.我比平常更容易烦躁 是否
03.我想离开目前的生活环境 是否
04.我变得比以前容易生气 是否
05.我心情变得很不好 是否
06.我变得整天懒洋洋、无精打采 是否
07.我觉得身体不舒服 是否
08.我常觉得胸闷 是否
09.最近大多数时候我觉得全身无力 是否
10.我变得睡眠不安宁，很容易失眠或惊醒 是否
11.我变得很不想上学 是否
12.我变得对许多事都失去兴趣 是否
13.我变得坐立不安，静不下来 是否
14.我变得只想一个人独处 是否
15.我变得什么事都不想做 是否
16.无论我做什么都不会让我变得更好 是否
17.我觉得自己很差劲 是否
18.我变得没有办法集中注意力 是否
19.我对自己很失望 是否
20.我想要消失不见 是否
（注：
此为忧郁情绪检核表，并非忧郁症的诊断，有相关忧郁情绪倾向请向专业的心理医生寻求协助。
）
青少年忧郁情绪自我检视表计分方式及解释：
计分方法：
“是”——1分；“否”——0分
解释说明：
5分以下
你真的不错喔!
忧郁程度满低的，平时就知道要如何调整情绪及纾解压力吧。
继续保持下去，别让忧郁情绪发酵!
6—11分
最近的心情是不是起起伏伏，有些令人烦恼的事?
要不要试着把问题及感受向自己信任的人（例如朋友、父母或师长）说出来，一起讨论解决的方法。
他们的经验会带给你不同的想法!
你也可以做些愉快的事，多做腹式深呼吸，每天运动，保持活动的习惯，让自己有活力!
或是和朋友一起做些愉快放松的事，转移注意力，冷静一下重新出发，忧郁情绪不再有。
12分以上
是不是已持续一阵子都闷闷的?
觉得步伐、肩膀很沉重，或是常常担心很多事，很焦虑?
你的忧郁程度已经颇高了，需要好好注意了。
赶快把自己的情况告诉学校的辅导老师或专业机构，请他们给予协助，求助不代表你不行，反而表示你聪明得善用资源呢!
孤独症测试量表
【量表名称】ClancyBehaviorScale（CBS）克氏行为量表
【量表简介】克氏行为量表是1969年由Clancy[1]编制的由家长填写的孤独症诊断量表，由14项组成，评分方法为二分法：
每一项分为是（1分）、否（0分），7分为划分点，能有效区分孤独症儿童和其他控制组儿童（包括正常儿童、脑性麻痹、听力障碍和智能不足）。
1983年台湾谢清芬[2]等对该量表进行了修订，将原来的二分法修改为“从不0分”、“偶尔1分”和“经常2分”三种反应强度，并认为总分≥14分为初步筛选孤独症的标准。
【应用评价】根据国外的流行病学资料14岁以下的儿童中儿童孤独症的患病率约为4-11人/万。
我国尚缺乏确切的资料，这是由于儿童孤独症的患病率不高，一一找出患儿费时费力，因此很有必要发展出一种能够提供给儿保医师、老师、家长等使用的简捷方便的量表来筛查出可疑病孩，进而转入专科医院，尽早接受诊断和治疗。
而克氏行为量表恰恰符合了上述要求，因此很有必要推广应用，特别适合用于儿保门诊、幼儿园、学校等地方的快速筛查。
国内柯晓燕等[3]应用CBS比较儿童孤独症和正常儿童发现：
孤独症组的克氏行为量表得分显著高于正常对照组，且14个项目中除第四条不顾危险外，其余13项的得分差异均有显著性。
说明克氏行为量表上的14项行为特异性高，正常儿童中极少出现。
台湾谢清芬等对该量表的效度研究发现其筛选孤独症及孤独症倾向的敏感度较高，但特异性不高。
克氏行为量表
儿童姓名：
性别：
出生日期：
填写人：
与儿童的关系：
填表日期：
下列十四项儿童行为，请您仔细阅读后，根据您的孩子最近一个月内的情况在题目右边的空格内打勾，请不要漏掉任何一题。
项目
从不
0分
偶尔
1分
经常
2分
不易与别人混在一起玩
听而不闻，好象聋子
教他学什么，他强烈反抗如拒绝模仿、说话或做动作
不顾危险
不能接受日常习惯的变化
以手势表达需要
莫名其妙的笑
不喜欢被人拥抱
不停地动，坐不住，活动量过大
不望对方的脸，避免视线的接触
过度偏爱某些物品
喜欢旋转的东西
反复又反复做些怪异的动作或玩耍
对周围漠不关心
总分
儿童自我意识量表（使用8到16岁儿童）
下面有80个问题，是了解你自己怎样看待你自己的，请选择是或者是否
我的同学嘲弄我
我是一个幸福的人
1.我很难交朋友
2.我经常悲伤
3.我聪明
4.我害羞
5.当老师找我时，我感到紧张
6.我的容貌是我烦恼
7.我长大后将成为一个重要的人物
8.当学校要考试时我就烦恼
9.我和别人合不来
10.在学校里我表现不好
11.当一件事做错时，常常是我的过错
12.我给家里带来麻烦
13.我是强壮的
14.我常常有好主意
15.我在家里是重要的一员
16.我常常按自己的主意办事
17.我善于做手工劳动
18.我易于泄气
19.我的学校作业做得好
20.我干许多坏事
21.我很会画画
22.我在音乐方面很不错
23.我在家表现不好
24.我完成学校作业很慢
25.在班上我是一个重要的人
26.我容易紧张
27.我有一双漂亮的眼睛
28.在全班同学面前讲话我可以讲得很好
29.在学校我是一个幻想家
30.我常常捉弄我的兄弟姐妹
31.我的朋友喜欢我的主意
32.我常常遇到麻烦
33.在家里我听话
34.我运气好
35.我常常很担忧
36.我父母对我期望过高
37.我喜欢按自己的方式做事
38.我觉得自己做事丢三落四
39.我的头发很好
40.在学校里我自愿做一些事
41.我希望我与众不同
42.我晚上睡得好
43.我讨厌学校
44.在游戏活动中我是最后被选上的成员之一
45.我常常生病
46.我常常对人小气
47.在学校里同学们认为我有好主意
48.我不高兴
49.我有许多朋友
50.我快乐
51.对大多是我不发表意见
52.我长得漂亮
53.我精力充沛
54.我常常打架
55.我与男孩子合得来
56.别人常常捉弄我
57.我家里对我失望
58.我有一张愉快的脸
59.当我要做什么事时总觉得不顺心
60.在家里我常常被捉弄
61.在游戏和体育中我是带头人
62.我笨拙
63.在游戏和体育中我只看不参加
64.我常常我忘记我所学的东西
65.我容易与别人相处
66.我容易发脾气
67.我与女孩子合得来
68.我喜欢阅读
69.我宁愿一个人干事，不喜欢许多人一起干事
70.我喜欢我的兄弟姐妹
71.我的身材好
72.我常常害怕
73.我总是跌坏或者打坏东西
74.我能得到别人的信任
75.我与众不同
76.我常常有一些坏的想法
77.我容易哭叫
78.我是一个好人
得分越高越好，分六个量表：
行为，智力与学校情况，躯体外貌与属性，焦虑，合群，幸福与满足
儿童社交焦虑量表
请指出每句话适用的程度 1.从不 2. 有时 3. 总是
1、我害怕在别的孩子面前做没有做过的事 0 1 2
2、我担心被人取笑 0 1 2
3、周围都是我不认识的小朋友，我觉得害羞 0 1 2
4、我和小伙伴在一起时很少说话 0 1 2
5、我担心其它孩子会怎样看待我 0 1 2
6、我觉得小朋友们在取笑我 0 1 2
7、我和陌生的小朋友说话时感到紧张 0 1 2
8、我担心其它孩子会怎样说我 0 1 2
9、我只痛我熟悉的小朋友说话 0 1 2
10、我电信别的小朋友会不喜欢我 0 1 2
儿童多动症量表
项目（症状或行为）
程度请勾选
无
稍有
较多
很多
1，坐立不安，活动过多
0
1
2
3
2，上课时随便讲话或叫喊
0
1
2
3
3，上课时小动作多
0
1
2
3
4，注意力不集中，容易分心
0
1
2
3
5，兴奋激动，容易冲动，与人争吵
0
1
2
3
6，经常惹人或干扰他人活动
0
1
2
3
7，作业不认真，不能集中思想边做边玩
0
1
2
3
8，做事不能有始有终
0
1
2
3
9，情绪改变快
0
1
2
3
10，集体活动室好占上风，争先恐后，不守纪律
0
1
2
3
11，学习成绩差，或者时好时坏
0
1
2
3
12，不爱惜东西，经常弄坏学习用品
0
1
2
3
13，说谎，骂人或打架
0
1
2
3
14，随便那父母的钱，或在外偷窃
0
1
2
3
15，逃学或者旷课
0
1
2
3
16，要求必须立即满足
0
1
2
3
小计分数
总分
总分<5，基本排除多动症；
总分5—15，有矫情的多动倾向；
总分15—30，有明显的多动症
总分>30，有严重的多动症
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