急诊前路手术医治下颈椎骨折脱位23例.docx

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急诊前路手术医治下颈椎骨折脱位23例

急诊前路手术医治下颈椎骨折脱位23例

【摘要】目的探讨急诊前路手术医治下颈椎骨折脱位的价值。

方式总结了2001年3月至2006年5月收治的23例下颈椎骨折脱位临床资料，均在全麻下急诊行颈前路减压、复位、植骨及钢板固定。

结果全数患者取得随访，时刻6～27个月，平均个月。

植骨于术后12周均取得牢固骨性融合，颈椎椎间高度、生理曲度及颈椎稳固性维持良好，均取得完全复位。

10例不完全性脊髓损伤者脊髓功能均获不同程度改善，13例脊髓完全性损伤者临床症状（如疼痛、麻木等）取得减缓。

结论下颈椎骨折脱位可行急诊前路手术，并能取得满意的复位和重建即刻稳固性。

【关键词】下颈椎骨折脱位急诊手术内固定

目前，下颈椎骨折脱位在临床上比较多见，对于伴有或不伴有脊髓损伤的下颈椎骨折脱位患者，选择何种手术方式及手术机会尚有争议。

有些临床医生以为，应先行颅骨牵引，复位后视情形行前路、后路或前后路联合手术。

我科自2001年3月至2006年5月，对23例下颈椎骨折脱位伴有或不伴有脊髓损伤的患者，急诊行颈前路减压、复位、植骨、内固定医治，效果满意，复位良好，现报告如下。

1临床资料

一般资料本组下颈椎骨折脱位23例，男19例，女4例；年龄18～67岁，平均岁。

致伤原因：

道路交通伤11例，高处坠落伤9例，压砸伤3例。

受伤到就医时刻为1h～1周，平均h。

就医时脊髓功能评价按Frankel分级（见表1）。

完全性损伤13例，不完全性损伤10例。

归并伤：

胫腓骨骨折2例，肋骨骨折伴血气胸3例，颅脑外伤2例。

表1下颈椎骨折脱位急诊前路手术前后Frankel分级

术前术后4周术后12周术后1年A13例A13例A13例A13例B4例B2例，C2例B1例，C3例C3例，D1例C3例D1例，E2例E3例E3例D3例D1例，E2例E3例E3例

影像学检查本组患者入院后均常规行X线和MRI检查。

X线均表现为颈椎椎体间移位和成角畸形，损伤节段椎间高度降低，颈椎生理曲度不持续。

颈椎椎体间移位8～21mm，平均12mm。

后凸成角17°～35°，平均°。

双侧关节突交锁18例，单侧交锁完全脱位5例。

MRI检查脊髓完全横断3例，脊髓血肿、水肿19例。

17例归并损伤节段椎间盘破裂、突出，压迫硬膜囊或神经根。

损伤节段为：

C4～5节段4例，C5～6节段15例，C6～7节段4例。

手术方式

手术机会本组全数病例入院前或后均用颈托外固定。

受伤8h内者用大剂量甲泼尼龙（30mg/kg体重）静滴，于15min内滴完，45min后以mg/（kg·h）维持23h，同时对患者的全身情形进行评估。

本组3例C4～5节段损伤患者入院时出现呼吸乏力，氧饱和度在面罩给氧时只能维持在88％～92％，予以气管切开；另3例血气胸行胸腔闭式引流。

踊跃术前预备，急诊行手术前路减压、复位、植骨、内固定。

手术方式本组病例均采用气管插管下全身麻醉，肩背部垫高，颈部略伸展。

于颈前右边胸锁乳突肌内侧缘斜切开，沿血管鞘和内脏鞘之间进入，达椎体前。

C臂X线机透视，确认脱位的椎体，在其相邻的上下椎体正中安放Caspar椎体牵开器，适当调节其张力，使脱位椎间隙略张开。

切除椎间盘，按照术前判断的减压范围，决定是不是行椎体次全切除减压，清除有可能游离到椎管内的髓核碎片及硬膜外血肿，并同时调节牵开器张力，使脱位的关节突关节进一步达到复位，最后台下助手将颈部屈曲，继续牵引使交锁的小关节突分离并复位。

必要时配合将刮匙插入椎间隙，尽［6］张鹏，许硕贵，张春才，等.复杂髋臼骨折手术入路的设计及评估［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（12）：

11721174.

［7］Amrsubglutealilioinguinalapproachtotheacetabulum［J］.Microsurgery，1998，18（7）：

432441.收稿日期：

20070817作者简介：

王君峰（1980－），男，医师，山西医科大学第二医院骨科，030001。

量接近椎体后缘，撬拨下位椎体的上缘，利用杠杆力臂下压上位椎体下缘，使脱位的小关节突分离而进一步增强复位效果。

术中C臂X线机透视确认复位，刮除相邻两椎体的终板软骨，保留上下终板，取自体三面皮质髂骨（6例）或钛网加自体椎骨切除部份植骨（17例），加适合长度的颈前路钛钢板内固定。

手术节段：

单间隙8例，单节段15例。

术毕切口内放橡皮片引流12～24h。

本组患者术中均采用控制性低血压。

手术时刻：

80～150min，平均95min。

出血量：

400～950mL，平均560mL。

术后处置术后常规雾化吸入、应用抗生素、维生素、脱水剂及神经营养剂及高压氧医治，术后24h不完全性截瘫患者可在颈托保护下起床活动，完全性截瘫病人靠得住起或按时翻身以预防并发症。

术后4、八、12周复查X线片。

术后4周、6周、8周、12周、16周、1年、2年，由术者对所有病例进行随访，包括神经功能评价，观察有无并发症，常规X线摄片检查了解植骨融合情形，颈椎椎间高度和生理曲度有无再丢失，内植物位置有无松动、滑脱及折断，必要时还可行MRI检查，了解减压是不是完全和颈脊髓有无囊性变或其他进展情形。

2结果

本组病例全数取得随访，时刻6～27个月，平均个月。

无与手术相关死亡病例及神经脊髓损害加重现象，也无重要脏器损伤。

植骨于术后12周均取得牢固骨性融合，无假关节、骨不连发生，颈椎椎间高度、生理曲度及颈椎稳固性维持良好，均取得完全复位。

10例不完全性损伤者脊髓功能均获不同程度改善，Frankel分级平均提高1～2级，其中6例恢复工作或劳动；13例脊髓完全性损伤者临床症状（如疼痛、麻木等）取得减缓，但脊髓功能无恢复，Frankel分级无转变。

本组无一例发生钢板和螺钉松动、滑脱、折断等并发症。

3讨论

下颈椎骨折脱位手术的目的下颈椎骨折及脱位必然致使颈椎排列异样，稳固性受到严峻破坏，同时大多归并椎间盘损伤或突出，造成颈椎椎间高度及生理曲度不同程度丧失，影响脊髓功能乃至危及病人生命。

因此，医治的目的就是及早恢复颈椎正常排列，完全减压，恢复椎间高度和生理曲度，重建颈椎即刻稳固性，解除对脊髓和神经的机械压迫，使患者术后能及早康复训练及避免继发脊髓神经血管损伤，为脊髓神经损伤提供康复的条件。

颈前路手术则能够达到上述要求。

下颈椎骨折脱位手术的机会因为颈椎骨折脱位必然会致使颈脊髓的持续受压，影响了脊髓功能的恢复，同时由于颈椎骨折脱位后造成严峻不稳，有可能致使颈脊髓继发损伤，同时也给临床护理造成必然困难。

因此只有解除压迫、重建稳固性，才能增进脊髓的功能恢复，手术机会的掌握却没有统一的观点。

目前较多学者主张应初期手术医治，主要目的是减小脊髓在创伤后的继发性损伤，通过初期手术医治，缩短颈脊髓受压时刻，改善血液循环，清除伤后氧自由基堆积，减少自由基介导的脂质过氧化物和钙介导的细胞毒作用等继发性损害，重建颈椎的稳固性，为神经功能恢复创造条件。

而传统的颅骨牵引复位后手术，有可能加重脊髓及椎动脉的牵拉损伤，屈曲牵伸和屈曲紧缩暴力本身最容易造成椎动脉的过度牵引损伤。

Willis等［1］报告，在一组屈曲牵伸暴力所致的颈椎小关节脱位病例中，46％归并有椎动脉损伤。

脊髓损伤有原发和继发两种病理进程。

Kakulas［2］以为，在脊髓伤后6h，灰质中神经细胞就开始退变、坏死，24h白质也坏死，而继发损伤是组织细胞对创伤发生的系列反映，包括出血、水肿、微循环障碍，还包括创伤发生的生化分子水平的反映，如：

钙通道改变、自由基蓄积、神经递质内源性阿片增加、细胞凋亡加速、一氧化氮及兴奋性氨基酸增加等。

因此咱们以为，颈椎骨折脱位手术选择的时刻超级重要。

从临床疗效看，脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还在于完全减压，去除脊髓的致压因素，因此应尽可能早地手术减压、稳固颈椎。

下颈椎骨折脱位手术入路的选择目前下颈椎骨折脱位手术入路不外乎前路手术、后路手术或前后路联合手术三种。

后路手术对新鲜的下颈椎骨折脱位关节突关节的复位是有价值的，后路钉板系统内固定使颈椎能取得即刻稳固的效果也已被公认，但严峻的下颈椎骨折脱位大多归并椎间盘损伤或突出［3～4］。

Rizzodo等［5］以为，在屈曲型损伤患者中100％的患者有椎间盘损伤，这在后路手术中是难以解决的，而且随着骨折脱位的复位，损伤或突出的椎间盘又会进一步突向椎管内，造成神经损伤加重。

本组23例患者，MRI检查均不同程度有椎间盘损伤或突出现象，因此选择前路手术。

因为前路手术具有体位改变少，可降低继发损伤，易于处置椎间盘、椎体后缘对脊髓的压迫，可恢复颈椎的椎间高度和生理曲度等特点，前路钢板固定可重建颈椎的即刻稳固性，并可同时植骨融合伤椎，从而有利于病人初期康复训练。

本组病例手术均采用此术式。

患者术前均常规行MRI检查。

植骨和内固定选择由于单纯植骨后植骨界面缺乏牢固的稳固性，容易致使椎间高度降低，植骨块愈合不良乃至形成假关节，植骨块脱落也时有发生。

所以术中保留其上、下终板，有利于维持椎间高度，避免植骨块或钛网内陷。

单纯自体髂骨融合，有植骨块塌陷、供骨区顽固性疼痛等并发症，尤其是供骨区并发症，影响生活质量，而且不易减缓。

应用钛网有良好的生物相容性，具有可缩短手术时刻、手术后能取得即时的稳固性、避免取自体髂骨、减少植骨块的脱出等特点，专门是对恢复和维持椎间隙的高度及颈椎的生理曲度更为有利［6］。

本组17例经钛网加自体椎骨切除部份植骨并以适合长度的颈前路钛板内固定，也证明了以上的结果。

内固定的主要目的是为植骨块提供一个稳固的前路支撑作用，术中即可取得稳固，并可避免植骨块脱出、紧缩骨折和塌陷，有利于植骨块骨性愈合，维持颈椎生理前曲，使患者能初期活动和功能锻炼，减少了坠积性肺炎、褥疮等并发症的发生。

可是，对于严峻的下颈椎骨折脱位术中有复位困难及失败的报导。

咱们通过术中Caspar椎体牵开器、配合小刮匙插入椎间隙撬拨、台下助手帮忙牵引，都能满意复位。

咱们没有碰到这些困难，也可能与咱们手术例数不多有关。

总之咱们以为，在目前的医疗条件下，应尽可能早地急诊手术，以去除下颈椎骨折脱位后脊髓的致压因素，稳固脊柱，为其功能恢复创造条件，同时还可减少住院时刻和费用。

【参考文献】

［1］WillisBK，GreinerF，OrrisonWW，etincidenceofvertebralarteryinjuryaftermidcevicalspinefractureorsubluxation［J］.Neurosurgery，199434（3）：

435441.

［2］Kakulasappliedneuropathologyofhumanspinalcordinjury［J］.SpinalCord，1999，37

（2）：

7988.

［3］DoranSE，PapadopoulosSM，DuckerTB，etresonanceimagingdocumentationofcoexistenttraumaticlockedfacetsofthecervicalspineanddischeriniation［J］.JNeurosurg，1993，79（3）：

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［4］EismontFJ，ArenaMI，Greenofanintervertebraldiscassociatedwithtraumaticsubluxationordisclocationofcervicalfacets［J］.JBoneJointSurg（Am），1991，73（10）：

15551560.

［5］RizzoloSJ，PiazzaMR，CotlerJM，etdiscinjurycomplicatingcervicalspinetrauma［J］.Spine，1991，16（6Supp1）：

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［6］BohlmanHH，EmerySE，GoodfellowDB，etanteriorcervicaldiscectomyandarthrodesisforcervicaltermfollowupofonehundredandtwentytwopatients［J］.JBoneJointSurg（Am），1993，75（9）：

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