医院工作评分标准.docx
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医院工作评分标准
二、医院工作
（一）医院管理（90分）
项目
基本要求
分值
检查方法及评审要点
扣分标准
（一）
依法执业（10分）
1、全员参加卫生管理、法律法规和规章学习、培训。
4
是否配有各项医疗法律法规文本,（包括《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《临床输血技术规范》、《处方管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等）。
是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的制度。
查看签到簿和培训记录。
缺1种文本扣0.5分。
未培训扣2分、无培训记录扣1分。
2、建立健全各项规章制度、岗位责任制、诊疗护理规范和常规。
3
1、核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的医院管理制度、岗位职责和常见疾病诊疗护理规范并配发至各临床及行政管理科室。
2.随机抽查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况。
无工作制度扣0.5分，无岗位职责扣0.5分，无诊疗护理常规扣0.5分，无药品不良反应监测人员扣0.5分。
抽考合格率为90%以上，每降10%扣0.3分。
3、严禁超诊疗科目执业和使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。
3
严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资格.随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由具备执业医师资格的医师完成；执业医师有无超范围执业的医疗活动
对超范围执业、使用非卫生技术人员发现一项扣3分。
医师资格合格率100%，每降低5%扣1分；有1人证件和执业地点、执业类别不相符扣1分。
（二）
组织机构和管理（10分）
１、医院管理组织机构设置合理、高效，能满足医院管理工作需要。
4
有承担行政、医疗、护理、人事、财务、总务等职能管理部门或专（兼）职管理人员，并起到应有作用。
查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。
２、实行院长负责制，院级领导主要精力用于医院管理工作。
3
检查院长定期行政查房、院长办公会、分管院长分管工作会议、院周会等工作记录。
缺少1项工作记录扣1分，确定的问题，一项未落实扣1分。
3、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
3
医院要有年度工作计划和三至五年长远规划及医院长远目标书面材料。
无规划扣1.5分，无计划扣1.5分。
（三）
全面质量管理
（30分）
1、建立健全医疗质量、药事、感染控制等管理组织、制度，并认真落实。
5
有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、并有相应的职责及例会制度；各委员会工作有计划，活动有记录。
缺少1项扣1分
2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
5
核查医院对医疗质量关键环节（组织机构健全、制度完善、监督到位）、重点部门及重要岗位（急诊、手术、麻醉、供应室）的监管工作。
无监督检查的记录扣2.5分，发现问题无整改措施扣2.5分。
3、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
5
1、医院职能部门应每季度对全院的医疗质量进行一次检查，有质量检查标准和评价标准。
2、将评价情况给予反馈意见，并制定出相应的质量持续改进意见。
无全面质量检查扣2分，检查不反馈扣1分，无持续改进意见扣1分。
4、执行医疗技术操作规范和常规。
医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
15
1、有各项《临床技术操作规范》，查阅各科室诊疗常规配备情况。
2、随机抽10人理论笔试，合格率≥90%。
3、查阅医院对卫技人员进行“三基”培训和考核的记录。
医院所具备的操作规程缺5分册以下扣2分，5册以上扣3分；合格率每低于5%扣2分。
无“三基”培训及考核记录扣3分。
（四）
应急管理（10分）
1、制定突发公共卫生事件应急预案并组织演练。
3
查阅医院的突发公共卫生事件应急预案及流程，并有演练记录。
无应急预案扣1分，无预案启动流程扣1分，无演练记录扣1分。
2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。
能够及时、妥善处理医院内部突发事件。
3
接到突发公共卫生事件紧急通知，能迅速派出急救人员，反应灵敏，抢救及时，有紧急情况快速集结预案。
制定院内突发事件（包括停水、停电、火灾、水灾、有毒气体泄漏、计算机网络突发障碍、院内感染流行或爆发、大型设备故障、毒麻药品丢失、群体性药品不良事件等）的预案，相关员工对应急预案的熟练掌握。
反应迟缓不灵敏扣3分。
随机抽查2名员工，每名员工不能熟练掌握突发事件的处理程序扣1分，不能够立即提供应报告人员的电话号码扣1分
（五）
病案管理
（3分）
建立病案管理制度并组织落实。
3
到病案室检查资料。
查看制度和工作记录。
住院病历二级质控情况。
无制度扣1分、无工作记录扣1分、无住院病历二级质控扣1分。
（六）
医疗安全（27分）
1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
4
1、医院有加强医疗服务安全管理的文件。
2、医院建立安全监督评价小组。
无相关文件扣2分，无医疗安全监督评价小组扣2分。
2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
4
每年进行2次以上医疗安全教育，有会议记录及培训记录。
全年未召开医疗安全工作会议不得分；一次未培训扣1分，无记录扣1分。
3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析会议，减少医疗安全隐患。
4
查医疗安全管理组织的活动记录，核查是否建立院、科二级医疗隐患登记，差错事故记录，定期分析总结提出改进意见，指导医疗安全工作。
医疗安全组织无活动不得分，有活动无记录扣1.5分，无分析评价、反馈扣1.5分。
4、制定重大医疗过失行为、医疗事故和群体性药品不良事件防范预案，及时报告、分析、处理医疗过失行为和医疗事故。
4
1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。
2、对已发生的医疗争议和医疗事故有详尽的分析、解决、处理方案。
3、对严重的药品不良事件有报告、分析方案。
无预案扣1分；对发生重大争议、事故无分析解决处理方案扣1分。
发生重大事故或严重的药品不良反应不报告扣1分。
5、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
4
各相关职能部门要有接待记录，差错事故记录，并有处理结果和解决医患纠纷文字记录，医疗纠纷的解决流程要便捷合理。
无接待记录扣1分，无处理结果扣1分，流程不合理扣1分。
6、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
3
实地考察重点部门及科室，防范措施是否到位。
无保护措施扣2分。
7、加强医疗事故的防范意识，避免医疗事故的发生。
4
查上级卫生主管部门相关资料。
年内发生一起二级以上医疗事故，由医疗机构负主要责任的不得分，次要责任的一起扣2分,发生三级以下医疗事故一起扣1分。
（二）、医疗工作质量（100分）
（一）
病房质量管理
（40分）
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
持续提高诊断、治疗质量，包括：
诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
8
到病房检查：
各科室至少由主治医师以上职称医生为主任的治疗小组，对病人的诊断及治疗方案进行系统地讨论确认，制定适宜的诊疗计划，治疗组人员配备合理。
检查病历，主治医以上职称医生直接参与对病人的治疗，并对诊断及医疗安全提出意见。
1、无治疗小组扣1分；发现一例病人无诊疗计划扣1分。
2、主治医生未对病人的治疗、诊断及医疗安全提出意见。
一例扣1分
（2）健全并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等.
12
1、检查医院制定医疗核心制度。
2、查5份出院病历，其中死亡病历1份。
医疗文书书写及时、准确、完整、规范，执行各项核心制度，病历书写合格率应达到90%以上。
1、缺一项制度扣1分。
2、查5份病历，一项制度不执行扣1分。
（3）严格基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练。
加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
20
1、抽考2名住院或主治医师基本操作掌握情况。
2、抽查现病历5份，重点查诊断是否及时准确、诊疗方案是否合理、病情分析是否到位；调整或变更诊疗计划时应在病程记录中注明原因；重大处置、特殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知；及时分析辅助检查结果并有记录；临床用药依据充分。
1人不掌握扣1分，操作不规范扣2分；
无告知每项扣1分；辅助检查结果无分析扣1分；临床用药无依据扣1分；诊断不及时准确扣1分；诊疗方案不合格扣1分；无病情分析或分析不到位扣1分
（二）
门诊工作质量管理
（15分）
医院依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，保证门诊诊疗质量；门诊医疗文书书写规范。
15
每日能够保证住院医师坚持出诊；有门诊医疗文书书写规范与质量检查制度；现场抽查10份门诊病历，要求（包括：
处方、各种检查申请单、报告单）书写内容全面，字迹工整，医生签名清晰。
能够保证得5分；无门诊病历书写规范与质量检查制度扣2分；一份文书记录不全、不规范扣1分。
（三）
急诊质量管理
（15分）
急诊专业设置合理，人员相对固定。
值班医师、护士能够胜任急诊抢救工作；急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。
急危重症患者抢救成功率≥80%；急救设备齐全完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用。
15
急诊人员应配备充足，不得由工作未满2年的住院医师、进修医师、实习医生、实习护士独立担任。
需急会诊时能及时到位；应落实首诊负责制；抢救成功率≥80%。
急诊抢救设备齐全（心电图机、氧气、洗胃机、吸引器、简易呼吸器、气管插管），有维修、保养的记录；抢救药品齐全在有效期内；医护人员对各类抢救设备使用熟练，掌握心肺复苏等急救操作。
急诊人员不符合要求一人扣2分；急会诊医生不到位扣3分；不实行首诊负责制扣2分。
抢救成功率<80%。
扣3分；急救设备不全，无维修保养记录扣1分，抢救药品不齐全或不在有效期内扣1分；医护人员对使用各类抢救设备一项不熟练扣0.5分，急救操作不掌握扣1分.
（四）
统计
（30分）
1、入出院诊断符合率≥95%；
1
查统计资料、报表等，必要时进行病历复核。
每减少一个百分点扣0.2分。
2、处方合格率≥90%；
1
抽查门诊、住院处方各50份。
每减少一个百分点扣0.2分。
3、门诊病历书写合格率≥90%；
1
抽查门诊病历10份。
每减少一个百分点扣0.2分。
4、住院病历书写合格率。
≥90%；
1
抽查住院病历10份。
每减少一个百分点扣0.2分。
5、法定传染病报告率为100%
1
查看统计资料，必要时核对病历。
达不到不得分。
6、法定传染病漏报率为0。
1
查看统计资料，必要时核对病历。
漏报一次不得分。
7、医院感染率≤10%；
1
查看报表，必要时抽病历。
＞10%每超出一个百分点扣0.5分。
8、医院感染漏报率≤10%。
。
1
查看报表，必要时抽病历。
＞10%不得分。
9、病床使用率60-80%；
1
查看登记簿。
每减少一个百分点扣0.1分。
10、门诊患者对医疗服务满意度≥90%。
。
1
查办公室记录、满意度调查
每减少一个百分点扣0.1分。
≤80%不得分。
11、住院患者对医疗服务满意度≥90％。
1
查办公室记录、满意度调查
每减少一个百分点扣0.1分。
≤80%不得分。
12、急危重症抢救成功率≥80%；
1
查看报表，必要时抽病历。
每减少一个百分点扣0.1分。
13、X光机检查阳性率≥70%；
1
抽查X光片10张。
每减少一个百分点扣0.1分。
14、急救物品完好率100%；
1
随时抽查；
未达标不得分。
15、基础护理合格率≥90%；
1
查看登记簿。
每减少一个百分点扣0.1分。
16、危重患者护理合格率≥90%；
1
查看登记簿。
每减少一个百分点扣0.1分。
17、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
1
查看登记簿。
未达标不得分。
18、临床手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；
1
查病历中患者告知书、随机了解患者。
告知率100%。
一份病历未告知扣1分。
19、完成政府指令性任务比例100%；
1
查上级主管部门相关材料。
一项未完成不得分。
20、院内急诊会诊到位时间≤10分钟；
1
随时抽查；
未达标不得分。
21、急诊留观时间≤48小时；
1
随时抽查；
未达标不得分。
22、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟；
1
随时抽查；
未达标不得分。
23、年门诊人次
1
查报表
不低于前两年平均数、每减少一个百分点扣0.2分
24、入出院人次。
1
查报表
不低于前两年平均数、每减少一个百分点扣0.2分
25、医疗质量安全事件报告率≥90%。
1
查登记记录
每减少一个百分点扣0.1分。
（三）、护理工作（50分）
（一）
护理管理组织体系
（9分）
⑴根据医院的建立完善的护理管理组织体系。
2
实行主管院长领导下的护理部主任-病区护士长负责的二级管理体制。
无相应的护理管理体系不得分。
（2）实行目标管理责任制，职责明确。
3
查阅资料，要求护理部有本年度护理工作计划及上年度工作总结；各科室在目标管理及工作计划上是否与护理部保持一致；护理部有检查记录，对各科的评价结果与整改意见有告知记录。
医院护理部无本年度护理工作计划及上年度工作总结扣1分；科室目标管理及工作计划与护理部不一致扣1分；护理部无检查评价记录或对各科的评价结果与整改意见未告知护士长扣1分。
（3）结合医院实际情况，制定护理工作制度、护理应急预案并有相应的监督与协调机制。
4
查阅资料，护理部要完善工作制度（包括病房管理制度、早会制度、交接班制度、执行医嘱制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、护理差错与事故等级报告制度、抢救及特殊事件报告处理制度、病房安全制度、健康教育制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、请假、休假、离院制度、护理人员奖惩制度）。
护理工作制度一项不完善扣0.4分。
（二）
护理人员
管理
（9分）
（1）对各级各类护士的资质、岗位的技术能力有明确要求。
3
现场检查及查阅相关资料。
1、护理人员依法执业率达100%。
2、有护理人员理论及技能培训，并有记录。
1、发现1人非法执业扣2分。
2、护理人员未接受理论及技能培训扣0.5分，无记录扣0.5分。
（2）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。
3
1、病房护士与床位比达到1：
0.4。
2、每班做到护理人员合理分工，责任到人。
1、护理人员配置一科未达标扣2分。
2、无责任分工扣1分。
（3）有护士在职培训计划。
3
有继续教育计划、培训计划及记录。
无继续教育计划、培训计划及记录扣2分。
（三）
护理工作制度、规范和职责
（5分）
（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并切实实施。
3
建立健全护理工作制度、护士岗位职责（主管护师、护师、护士、白班、夜班及护理员职责）、各科室疾病护理常规及各项技术操作规程。
未建立健全护理工作制度、护士岗位职责、各科室疾病护理常规及技术操作规程，发现一处扣1分。
（2）护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
2
抽查考核2名护士，护士对各项职责、常规及技术操作规程的掌握程度。
1人对各项职责及常规掌握不熟练扣1分，1名护士单项技术操作不规范扣1分。
（四）
落实护理
质量考核标准、考办法
（6分）
（1）建立并实施基础护理质量评价标准。
2
抽查2个临床科室，各临床科室基础护理合格率≥90%。
护理基础设施合格率≥85%。
1个科室基础护理未达标扣0.5分。
护理基础设施合格率不达标扣0.5分。
（2）建立并实施专科护理质量标准。
2
随机抽查3个科室，建立健全各专科护理质量标准。
1个专科护理质量标准未健全扣1分。
（3）建立质量持续改进制度，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
2
查资料。
抽查护理部、护士长质量检查记录5份，做到科室每日自查，护理部每月检查一次。
一项未做到扣1分。
（五）
护理工作
质量
（9分）
（1）护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任。
2
要求实行护理操作前告知程序，保护病人的隐私，尊重病人的权益。
未实行护理操作前告知程序1项扣0.5分。
（2）基础护理与等级护理的措施到位。
2
随机抽查3位病人。
要求按护理级别定时巡视病人，发现病情变化及时报告医生处理，并准确记录，基础护理合格率≥90%。
1项未达标扣1分。
（3）提供适宜的康复和健康指导。
2
随机抽查3位住院病人，护士根据病情提供适宜的服药指导、营养指导、康复训练，健康宣教等服务。
1位病人提出护士未提供相关的指导扣1分。
（4）密切观察患者病情变化，并采取相应的护理措施
3
随机抽查3份住院病人的护理记录，记录及时、正确。
一份护理记录观察病情不仔细扣0.5分，记录不规范扣0.5分。
（六）
危重症患者的护理质量
（6分）
（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
2
随机抽查2名病人，特护病人需设专人24小时护理，备有急救药品、器械、以供急用，制定并执行护理计划，有特护记录；一级护理病人定时巡视，严格观察病情变化。
执行交接班制度，做好各项护理记录。
随机抽查2名护士考核其掌握病人的姓名、床号、诊断、治疗原则、护理要点、心理状态、饮食方面的资料。
一名护士护理质量未达标扣1分，一名护士对病人情况未掌握“七知道”扣1分。
（2）无过期药品，抢救物品、抢救设备完好率达100%，并熟练掌握设备的使用与操作。
2
1、抢救药品无过期现象并按有效期规范使用。
2、各种抢救物品完好，落实责任，有交接记录。
3、常规器械消毒灭菌合格。
4、抽查2名护士操作，掌握抢救设备的使用方法并正确操作。
1、抢救药品有过期现象扣1分，未按规范使用扣0.5分。
2、抢救物品完好率未达到100%扣1分，未落实责任扣0.5分。
3、器械消毒灭菌效果未达到100%扣0.5分。
4、1人不达标扣1分。
操作不规范扣0.5分。
（3）建立与完善护理查房。
2
制定护理业务、行政查房计划，并有查房记录。
无计划、记录扣1分，记录不规范扣0.5分。
（七）
差错报告和管理制度
（6分）
（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。
2
查阅资料。
1、护理部有护理差错事故管理制度。
2、查阅科室护理差错事故登记报告制度及讨论记录。
3、科室有质量控制小组。
1、未建立护理差错事故管理制度扣1分。
2、科室未建立护理差错事故登记报告制度扣0.5分，无讨论记录扣0.5分。
3、科室无质量控制小组及工作记录扣1分。
（2）完善专项护理质量管理制度，如患者跌倒、压疮等。
2
查阅资料、访视病人。
护理部有专项护理质量管理制度，加强基础护理质量检查，保证各项管理制度落实。
不符合标准不得分。
（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
2
查阅资料。
护理部及科室定期对护理隐患与差错进行讨论、分析、制定纠偏措施，并有记录，每月护士长会反馈，进行评价。
不符合标准不得分。
（四）、院内感染工作（30分）
（一）
传染病
管理
（7分）
（１）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。
建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
3
全员了解《传染病防治法》等法律、法规的相关内容；医院相关制度、诊疗护理常规及操作规范健全；有控制传染病传播和医源性感染的消毒隔离措施。
随机抽查2人，现场提问，一人不了解扣1分，无制度及措施扣1分。
（2）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能和医院感染知识的培训。
传染病网络直报工作。
4
查看培训记录。
必要时抽查病历。
。
不定期培训不得分；无培训记录扣2分；一人不合格扣1分。
传染病网络直报达不到100%不得分。
（二）
医院感染管理与持续改进（13分）
（1）医院及相关科室配备国家有关的法律、法规、规章和规范、常规等规范性文本，制定落实医院感染管理的各项规章制度。
3
查资料。
1、贯彻执行《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法规文件。
2、有专职或兼职人员负责医院感染管理工作，建立健全工作章程及各项规章制度。
3、有完整真实的会议及检查记录，体现持续改进。
1、有关法规情况一项未落实扣0.5分。
2、无专职或兼职人员扣1分、工作章程及各项规章制度未落实扣0.5分。
3、无科室会议、检查记录扣0.5分，记录不完整扣0.5分。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
2
到现场检查，处置室、治疗室、供应室、手术室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
一项不符合医院感染预防与控制的要求扣0.5分。
（3）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、产房、临床检验部门和消毒供应室等。
2
现场检查相关科室。
1、实地考核重点部门执行医院感染管理规章制度情况，执行医院感染管理规章制度。
2、灭菌合格率必须达到100%。
1、一个部门执行制度不到位扣1分。
2、灭菌合格率未达到100%扣1分。
（4）医务人员严格执行无菌技术操作、手卫生规范。
一次性使用无菌医疗用品的管理。
3
现场考核3名医护人员。
查看一次性无菌医疗用品采购、保管、存放及使用情况。
一人不合格扣1分。
一项不符合要求扣1分。
（5）合理使用抗菌药物。
3
建立健全合理使用抗菌药物管理制度。
1、未健全合理使用抗菌药物制度扣1分。
2、抽查10份病历，发现一例不合理使用抗菌药物扣0.4分。
（三）
手术室与中心供应室的管理（5分）
（1）手术室与供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
2
实地检查。
手术室及供应室工作流程合理，严格执行无菌操作原
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