娱乐场所设立申请审批表.docx
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娱乐场所设立申请审批表
编号：
娱乐场所设立申请审批表
拟设娱乐场所名称：
拟定法定代表人：
敬 告
1.在签署文件和填表前，申请人应当认真阅读《娱乐场所管理条例》、相关文化市场管理法规和本申请审批表，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3.申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章并经法定代表人签字的文件、证件复印件。
4.申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。
5.申请人应当使用碳素墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请表或签字。
6.申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。
本人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。
申办单位：
（盖章）
法定代表人：
（签章）
申请日期：
年 月 日
吉首市文广新局
一、申请立项应提交的文件资料目录
序号
文件名称
说明
页数
备注
1
《企业名称预先核准通知书》
2
投资人、拟任法定代表人、主要负责人的身份证明
3
投资人、拟任法定代表人、主要负责人的书面声明
4
经营场所平面图、地理位置图
5
产权证明文件
6
7
8
场所合法使用证明文件（任选一项）
□租赁意向书
□房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同
□房屋所有权人直接参与经营活动的声明
9
10
11
12
提交材料人签字：
联系电话：
年月日
（本栏由受理机关填写）
以上共收到____份文件，其中原件____份受理人签字：
年月日
注：
1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。
2、“产权证明文件”、“场所合法使用证明文件”栏在“□”打“√”。
3、本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。
二、申请发证应提交的文件资料目录
序号
文件名称
说明
页数
备注
1
立项批复
2
环保验收合格文件
3
主要设备清单
4
安全工作方案
5
应急疏散预案
6
经房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同
7
8
9
10
11
12
13
14
15
提交材料人签字：
联系电话：
年月日
（以上由申请人填写）
（本栏由受理机关填写）
以上共收到____份文件，其中原件____份受理人签字：
年月日
注：
1.“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。
2.立项时没有提供租赁合同或房屋所有权人直接参与经营活动的声明的，需提供第九项资料。
3.本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。
三、申请书
吉首市文广新局：
（填写申请单位名称）拟在（填写拟开办经营场所的详细地址）设立娱乐场所，拟设娱乐场所名称为，企业类型为，拟设立娱乐场所的投入资金为万元人民币，该场所实际使用总面积为平方米，其中舞厅面积为平方米，拟设包房数为间，游戏（游艺）机台，容纳的消费者数量共为人。
现向贵局提出申请。
申请人签名（盖章）
年月日
四、企业基本情况
企业名称
企业地址
联系电话
邮政编码
注册资本
（小写）万元
固定资产
投资总额
（小写）万元
（小写）万元
企业类型
□有限责任公司□有限责任公司（国有独资）□股份公司
□股份公司（上市）□个体独立企业□中外合资企业
□中外合作企业□外商独资企业□其他企业
投资人员
姓名（名称）
工作单位
（法定代表人）
姓名（名称）
工作单位
（法定代表人）
姓名（名称）
工作单位
（法定代表人）
姓名（名称）
工作单位
（法定代表人）
姓名（名称）
工作单位
（法定代表人）
姓名（名称）
工作单位
（法定代表人）
经营范围
经营方式
注：
1.“企业地址”指公司办公所在地，应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2.“企业类型”栏打“√”选择。
3.“投资人员”是自然人的，填写姓名和工作单位；“投资人员”是企业的，填写企业名称和企业法定代表人，不够填时，可复印续填附后。
五、企业法定代表人情况
姓名
身份证号码
照片
性别
出生年月
文化程度
住址
联系方式
固定电话
传真电话
移动电话
电子信箱
人事关系所在单位
委派单位
职称
是否在党政机关任职
个人简历
注：
1.法定代表人即董事长或者执行董事。
2.工作简历包括：
起止时间（从参加工作时开始填写）、工作单位和具体部门、职务。
3.某栏目无内容时填写无。
4.本页不够填时可复印续填附后。
六、企业负责人情况
姓名
身份证号码
照片
性别
出生年月
文化程度
住址
联系方式
固定电话
传真电话
移动电话
电子信箱
人事关系所在单位
委派单位
职称
是否在党政机关任职
个人简历
注：
1.“负责人”即企业从事具体经营活动的总经理、部门经理等。
2.工作简历内容包括：
起止时间（从参加工作时开始填写），工作单位和具体部门，职务。
3.某栏目无内容时填写无。
4.本页不够填时可复印续填附后。
七、拟设经营场所情况
拟设娱乐场所名称
经营地址
实际使用总面积
平方米
舞厅面积
平方米
核定人数
人
舞厅人数
人
拟设包房（厢）数
间
游戏（游艺）机数量
台
所在楼层
层
建筑物性质
经营场所位置图和平面图（可附后）：
注：
1、建筑物性质指居民楼、博物馆、图书馆、综合楼、商业楼等；
2、经营场所位置图中要注明场所周围的居民住宅区、学校、医院、机关、车站、机场及仓库等场所。
八、立项申请审批部门意见
（本页内容由文化行政部门填写）
初审意见
（含资料审查、实地检查、社会公示、核查声明、听证情况等内容）
经办人：
年 月 日
部门意见
签名：
年 月日
局领导
意见
签名：
年月日
备注
九、发证申请审批部门意见
（本页内容由文化行政部门填写）
初审意见
（含资料审查、实地检查等内容）
经办人：
年 月 日
部门意见
签名：
年 月日
局领导
意见
签名：
年 月 日
备注
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