90抑郁症发病及其治疗临床研究技术报告doc.docx
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90抑郁症发病及其治疗临床研究技术报告doc
脑卒中后抑郁症发病及其治疗临床研究技术报告
摘要 本课题以门诊脑卒中患者为研究对象，首先以汉密斯顿抑郁量表筛查脑卒中患者抑郁症的发病情况；其次探讨抑郁是否为脑卒中患者健康相关生命质量的主要影响因素；最后探讨有效的抗抑郁治疗可否改善脑卒中患者近期相关生命质量及其中医中药抗抑郁的治疗效果。
首先将全部入选的246例脑卒中患者，根据汉密斯顿抑郁量表（HAMD）得分分为抑郁组和非抑郁组，然后将抑郁组患者随机对照分为二组，即氟西汀组、自拟抗郁益脑汤组（简称中药组）。
抑郁组患者在原脑卒中药物治疗及心理治疗基础上，氟西汀组用氟西汀治疗；中药组用自拟抗郁益脑汤治疗。
全部脑卒中患者经过3周、6周的临床观察及发现：
1.脑卒中患者抑郁发病率为25.2%。
抑郁组与非抑郁组患者相比年龄小；更可能吸烟；更可能饮酒；总分有显著性差异。
2.抑郁症状是6周内Spiter总分及各因子分下降的独立预测因素。
3.有效的抗抑郁治疗，不仅可改善患者的抑郁症状，同时也会改善患者的脑卒中症状、躯体功能、社会功能、生活质量及45米步行时间。
总之，抑郁症状普遍存在于脑中患者中，并且使脑卒中患者的健康状况明显下降。
早发现及适当治疗抑郁症状可得到明显控制，提高脑卒中患者健康状况。
关键词 脑卒中 抑郁症状 健康相关生命质量 发病率 治疗 中药
一、立题依据
脑卒中又称中风，它是新世纪人类面临的最具挑战性的脑血管流行性疾病，是一种不能治愈的慢性病综合征，严重影响患者的生存质量及预后。
全球发病率大约为2.1%，致残率为71%，6年死亡率为78%。
在美国，近600万人口患脑卒中，且逐年上升，在我国，脑卒中发病率也逐年上升，超过65岁人群中，患病率高达35－60%，总的脑卒中患者约在2000万人左右。
近二十年来，随着社会经济的不断发展和医学诊疗技术的进步，疾病谱发生了改变，慢性病和肿瘤等非传染性疾病成为影响人类健康的主要疾病，与此同时人们对健康的要求也提高了，不仅关心疾病能不能痊愈，生存有多长，更加关心生活质量，为此医学领域提出了健康相关生命质量的概念。
目前它已成为脑血管疾病临床研究必不可少的评价内容之一。
为了控制脑卒中的发病率、死亡率、再住院率，对高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖这些主要的致病因素已经进行了预防和治疗，同时为了进一步提高生命质量也对脑卒中进行了特殊治疗，如对脑梗塞患者用抗血小板聚集、降脂治疗，并取得了一定的成效。
但目前对脑卒中的促发因素――抑郁的研究不是很多，尤其是在综合性医院，医务工作者对其更是忽视。
国外已经有很多研究注意到了脑卒中与抑郁间的密切关系，目前国内对这方面的研究甚少。
本研究的目的在于率先在综合性医院从患者生命质量的角度初步探讨：
1.脑卒中后抑郁症的发生及其对脑卒中患者的健康状况的影响；2.抗抑郁治疗对脑卒中患者健康相关生命质量的影响及中医中药的效果。
从而使综合性医院的同仁们认识到早发现和适当治疗抑郁的重要性，以引起高度重视。
二、任务来源和要求
“脑卒中后抑郁症发病及其研究”的临床研究课题，于2008年正式列为衡水市科学技术研究与发展指导计划项目，课题编号为“ ”。
本课题率先在国内综合性医院研究脑卒中后抑郁症的发病率及其对脑卒中造成的影响，从健康相关生命质量的角度，用国外Spiter问卷评估抗抑郁治疗对脑卒中患者的益处。
经临床验证，发现抑郁症普遍存在于脑卒中患者中，早发现和适当治疗不仅可改善患者的临床症状，而且还可提高患者的躯体运动功能、社会交往和生活质量。
应引起医院同仁们的高度重视。
三、研究方案和内容
1.临床资料
一般资料：
连续选取2006年1月－2007年1月在本院神经内科门诊治疗的脑卒中口才384例。
入选时仔细记录每位患者的既往史、脑卒中治疗用药史、体格检查，同时完成汉密斯顿抑郁量表、Spiter问卷；并于3周、6周分别重复上述检查。
384例患者中246人全部完成上述检查并列入研究对象。
根据汉密斯顿抑郁量表（HAMD）得分将全部研究对象分为抑郁组和非抑郁组，两组研究对象的一般情况见表1。
然后将抑郁组患者随机对照分为二组，即氟西汀组、自拟抗郁益脑汤组（简称中药组）。
①氟西汀组31例，男24例，女7例，年龄45－61岁，平均年龄（55.8±11.6）岁。
②中药组31例，男31例，女8例，年龄47－65岁，平均年龄（55.8±13.1）岁。
二组患者的健康状况、脑卒中用药、病前性格、家族史个人史等方面对照无显著性差异，均具可比性。
表1全部患者一般资料情况
变量
抑郁症
非抑郁症
P值
例数
93
184
年龄（岁）
57.1±12.2
61.5±12.0
＜0.01
性别（%男）
73.1
76.3
＞0.05
脑卒中（%）
47.5
52.7
＞0.05
既往脑梗史（%）
41.4
38.9
＞0.05
高血压（%）
55.4
53.5
＞0.05
高脂血症（%）
50.7
45.8
＞0.05
当前吸烟（%）
22.0
12.8
＜0.01
饮酒（%）
26.6
14.1
＞0.05
糖尿病（%）
33.0
31.2
＞0.05
既往心梗史（%）
16.0
16.5
＞0.05
房颤（%）
22.4
24.8
＞0.05
阿斯匹林（%）
53.6
51.8
＞0.05
辛伐他汀（%）
91.3
92.4
＞0.05
Spiter总分
47.4±7.9
65.6±8.9
＜0.01
45米步行时间（分）
18.4±6.8
14.3±5.7
＞0.05
注：
.
2.诊断标准
2.1脑卒中的诊断标准（根据1995年第四届全国脑血管病会议上通过的脑卒中的诊断标准）
脑卒中的临床表现为：
以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。
2.2脑卒中后抑郁诊断标准（参照卒中后心理障碍的诊断标准）。
［心理评定］：
利用汉汉密斯顿抑郁量表法、访谈法及临床观察法等方法，对患者进行心理功能评定，HAMD＞20分。
［症状特征］：
治疗师同时给予精神检查，临床症状有明显心境低落，并至少有下列4项：
⑴.兴趣丧失，封锁愉快感；
⑵.精力减退或疲乏感；
⑶.精神运动性迟滞或激越；
⑷.自我评价过低、自责或有内疚感；
⑸.联想困难或自觉思考能力下降；
⑹.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
⑺.睡眠障碍，如失眠或睡眠过多
⑻.食欲降低或体重明显减轻；
⑼.性欲减退。
［严重标准］ 在脑卒中基础上社会功能受损，但较内源性抑郁症轻。
［病程标准］ 符合症状标准和严重标准至少已 2周。
［排除标准］ 排除功能性精神障碍，内源性抑郁症或精神活性物质或成隐物质致辞精神障碍。
3.纳入标准：
⑴.符合脑卒中的诊断；
⑵.年龄＞18岁；
⑶.知情同意；
4.排除标准：
无其他排除标准。
5.病例剔除和脱落标准：
⑴.纳入后发现不符合纳入标准，或未按试验方案治疗的病例，予以剔除；
⑵.纳入病例发生严重不良事件，出现并发症不宜继续接受试验予以剔除；
⑶.盲法中被破盲的病例予以剔除；
⑷.自行退伍或未能完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例，作为落伍处理。
6.治疗方法与分组：
6.1全部研究对象在观察期间（6周）脑卒中治疗药物均不变。
6.2抑郁组患者在原脑卒中药物治疗及心理治疗基础上接受：
①氟西汀组：
氟40mg，每日一次，晨服。
②中药组：
黄芪30g、天麻10g、生山楂20g、郁金10g、琥珀3g夜交藤15g等，水煎服，每日一剂。
6.3观测指标与检测方法：
全部脑卒中患者均于入院时、3周时、6周时检测45米步行试验、ESS问卷、HAMD抑郁量表。
①45米步行试验：
在特定情况下，测量在规定距离内步行的时间。
具体试验方法如下：
理想的试验要有温度控制、安静及空气流通的走廊（长约50米），两端和中间各放一把椅子，用作标记和受试者休息用，试验前让患者熟悉试验过程和环境，了解试验目的，然后尽最大可能快地在走廊里来回行走，在45米内走完的最短时间。
运动试验前及运动后，检测生命体征，记录心率、心律、血压及呼吸频率。
只要受试者出现明显的症状，如头晕、气短、晕厥等，就立即停止试验。
试验过程中可给予鼓励，每15米提示受试者一次，并鼓励一次。
如“你走得很好”或“继续好好走”等一些鼓励性短语，最后喊“停”，记录步行时间。
依据实际情况，必要时允许受试者者放慢脚步或停下来休息，但要在受试者感觉好转时，尽快恢复原来的行走。
终止试验后要让患者卧床休息。
为排除年龄、人种、心理因素、性别、环境因素等的影响常用重复试验方案：
在初始试验时，进行2次适应性试验，以便受试者熟悉试验过程（2次试验间隔应不小于1小时），在适应性试验之后，再进行2次，共4次。
若4次步行时间的差异在10%以内，则以4次步行时间的均值作为45米步行试验的结果。
若差异大于10%，则需增加一次试验，取其平均值。
②脑卒中
说明：
该量表包括22个问题，每一个问题中最低分为0分，依次为2分、4分、6分、8分、10分。
漏掉未做回答按每一问题的平均分记分，最后将22个问题的记分加在一起，得分为0－100分，分数越高，代表健康状况越佳。
两次ESS量表评分差≥5，则有显著性差异。
该量表要求患者在40－45分钟内完成。
经下是关于脑卒中如何影响你的生活的问题。
请认真阅读后完成下列问卷，其答案无正确与否之分，请选择最适合您的答案。
问题1：
脑卒中的不同方式影响着人们，有些人感觉肢体麻木，而有些人感觉偏测肢体活动差等。
请您指出近2周内，因脑卒中做下列活动时受限程度：
活动种类
极度受限
重度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因其他原因受限或未做该活动
自己穿衣
0
1
2
3
4
4
步行一个街区
0
1
2
3
4
4
做家务或搬东西
0
1
2
3
4
4
不停地爬一层楼梯
0
1
2
3
4
4
匆忙赶路
0
1
2
3
4
4
问题2：
与2周前比较您的脑卒中症状（麻木、无力）有变化吗？
我的脑卒中症状变得……
严重恶化
轻微恶化
无变化
轻微好转
明显好转
症状消失
0
1
2
3
4
5
问题3：
近2周来，因麻木对您的干扰程度？
它令您……
极度懊恼
非常懊恼
中度懊恼
轻度懊恼
根本不懊恼
麻木已消失
0
1
2
3
4
5
问题4：
近2周来，因肢体活动不灵便有多少次您不能做您想做的事情？
一直不能
每天几次
每天至少一次
每周3次
每周1－2次
每周至少一次
无此情况发生
0
1
2
3
4
5
6
问题5：
近2周来，肢体活动不灵便对您的影响程度？
它令人……
极度懊恼
非常懊恼
中度懊恼
轻度懊恼
根本不懊恼
不灵便已消失
0
1
2
3
4
5
问题6：
脑卒中可因各种原因加重，您能肯定您的脑卒中因做事或与人交谈而加重吗？
根本不肯定
很少肯定
肯定
比较肯定
极肯定
0
1
2
3
4
问题7：
近2周来，脑卒中限制您的生活娱乐的程度？
极度限制
严重限制
中度限制
轻度限制
无限制
0
1
2
3
4
问题8：
如果从现在开始，脑卒中将伴随您的余生，您感觉怎样？
根本不满意
不满意
有点满意
比较满意
完全满意
0
1
2
3
4
问题9：
近2周来，您有多少次因脑卒中而感到没有生活勇气或非常消沉？
全部时间
多数时间
偶尔
几乎没有
没有
0
1
2
3
4
问题10：
脑卒中对您的生活有何影响？
请指出2周来脑卒中限制您参与下列活动的程度？
活动种类
极度受限
高度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因其他原因未做
娱乐活动
0
1
2
3
4
4
工作或做家务
0
1
2
3
4
4
拜访亲朋好友
0
1
2
3
4
4
与亲人间的亲密关系
0
1
2
3
4
4
③汉密斯顿抑郁量（HAMD）
评定方法：
应有经过训练的两名评定员对被评定者进行HAMD联合检查。
一般采用交谈与观察的方式，待检查结束后，两名评定员分别独立评分。
总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻微抑郁或中等度的抑郁；如小于10分，没有抑郁症状。
评定标准：
HAMD大部分项目采用0－4分的5级评分法：
（0）无；
（1）轻微；
（2）中度；（3）重度；（5）很重。
具体评定内容如下：
（1）抑郁情绪：
a、只在问到时才诉述；b、在谈话中自发地表达；c、不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；d、病人的自发语言和非语言表达（表情、动作），几乎完全表现为这种情绪。
（2）.有罪感：
a、责备自己，感到自己已连累他人；b、认为自己犯了罪，或反复思考以往过失和错误；c认为目前的疾病是对自己的错误的惩罚，或罪恶妄想；d、罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。
（3）自杀：
a、觉得活着没意思b、希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；c、消极观念（自杀念头）；d、有严重的自杀行为。
（4）.入睡困难：
a、主诉有时入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡，b主诉每晚均有入睡困难。
（5）.睡眠不深：
a、睡眠浅多恶梦；b、半夜（晚12点以前）曾醒来（不包括上厕所）。
（6）.早醒：
a、有早醒，比平时早醒1小时；但能重新入睡；b、醒后无法重新入睡。
（7）.工作和兴趣：
a、提问时才诉述；b、自以地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫才能工作或活动；c、病室劳动或娱乐不满3小时；d、因目前的疾病停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事物。
（8）.迟缓：
反指思想和语言迟缓，注意力难以集中，主动性减退。
a、精神检查中发现轻度迟缓；b、精神检查中发现明显迟缓；c、精神检查困难；d、完全不能回答问题（木僵）。
（9）.激越：
a检查时表现得有些心神不定；b、明显的心神不定或小动作多；c、不能静坐，检查中曾起立；d、搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇。
（10）.精神性焦虑：
a问及时诉述；b自发地表达；c表情和言谈流露出明显忧虑；d明显惊恐。
（11）.躯体性焦虑：
包括口干、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息，以及尿频和出汗等。
a轻度;;b中度，有肯定的上述症状；c重度，上述症状严重影响生活需要加以处理；d严重影响生活和活动。
（12）.胃肠道症状：
a食欲减退，但不需要他人鼓励便自行进食；b进食需要他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。
（13）.全身症状：
a、四肢、背部或颈部沉重感、背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦；b症状明显，评分2分。
（14）.性症状：
指性欲减退，月经紊乱等。
A轻度；b重度；c不能，该项对被评定者不合适（不记入总分）。
（15）.疑病：
a对身体过分关注；b反复思考健康问题；c有疑病妄想；d伴幻觉的疑病妄想。
（16）.体重减轻：
a一周内体重减轻0.5kg以上；b一周内体重减轻20.kg以上。
（17）.自知力：
a知道现有病，表现为抑郁；b知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等；c完全否认有病。
（18）.日夜变化：
如果症状在早晨或傍晚加重 ，先指出哪一种，然后按其变化程度评分。
A轻度变化；b重度变化。
（19）.人格解体或现实解体：
指非真实感或虚无妄想。
A问及时才诉述；b自发诉述；c有虚无妄想；d伴幻觉的虚无妄想。
（20）.偏执症状：
a有猜疑；b有关系观念；c有关系妄想或被害妄想；d伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。
（21）.强迫症状：
指强迫思维和强迫行为。
A问及时才诉述；b自发诉述。
（22）.能力减退感：
a仅于提问时方引出主观体验；b病人主动表示有能力减退 感；c需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事物和个人卫生；d穿衣、梳洗、进食、铺床和个人卫生均需要他人协助。
（23）a有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后不能排除；b持续感到没有“没有希望”，但解释后能接受；c对未来感到恢心、悲观和绝望，解释后不能排除；d自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况。
（24）.自卑感：
a仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）；b自动诉述有自卑感（我不如他人）；c病人主动诉述：
“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度的差别；d自卑感达到妄想的程度。
汉密斯顿抑郁量表（HAMD）记分法
圈出最适合病人情况的分数
1.抑郁情绪
0
1
2
3
4
14.性症状
0
1
2
2.有罪感
0
1
2
3
4
15.疑病
0
1
2
3
4
3.自杀
0
1
2
3
4
16.体重变化
0
1
2
4.入睡困难
0
1
2
3
4
17.自知力
0
1
2
5.睡眠不深
0
1
2
3
4
18.日夜变化
6.早醒
0
1
2
3
4
B.晚
0
1
2
7.工作和兴趣
0
1
2
3
4
A.早
0
1
2
8.迟缓
0
1
2
3
4
19.人格或现实解体
0
1
2
3
4
9.激越
0
1
2
3
4
20.偏执症状
0
1
2
3
4
10.精神性焦虑
0
1
2
3
4
21.强迫症状
0
1
2
11.身体性焦虑
0
1
2
3
4
22.能力减退感
0
1
2
3
4
12.胃肠道症状
0
1
2
3
4
23.绝望感
0
1
2
3
4
13.全身症状
0
1
2
3
4
24.自卑感
0
1
2
3
4
4观测临床症状、体征、不良反应及血常规、血流变、血脂、血糖、电解质检测。
7.统计方法 建立数据库后用SPSS11.0软件进行统计分析。
计量资料用t检验、q检验或方差分析，计数资料用X2检验。
多变量间的关系用多元线性回归线或logistic回归，选入变量界值为0.1，剔除变量界值为0.15。
P＜0.05有显著性临床意义。
8.疗效判定标准
8.1脑卒中后ESS评定标准
有效：
治疗后ESS总分升高≥5分
无效：
治疗后ESS总分升高＜5分。
8.2脑卒中后抑郁症状改善的评定标准
治愈：
治疗后HAMD评分＜8分
有效：
治疗后HAMD评分减少＞5分
无效：
治疗后HAMD评分减少≤5分。
四 结果
1.从一般临床特征可以看到：
①脑卒中患者抑郁发病率 246例脑卒中患者中，HAMD评分≥20分者62例，抑郁发病率25.2%（62/246），其中重度抑郁3.1%（7/246）。
按有无抑郁症状将246例脑卒中患者分为抑郁组（184）例，抑郁组HAMD评分中位数为26分（20－38分），非抑郁组HAMD评分中位数为分（0－19）分。
②抑郁组与非抑郁组患者相比，年龄较小；更可能吸烟；更可能饮酒。
（见表1）。
其他方面大致相似，如两患者中约1/3患者合并糖尿病。
大约1/2的患者为缺血性脑卒中；脑卒中治疗药物两组无显著性差异：
两组均有高比例的阿斯匹林和他汀类药物应用。
③抑郁组与非抑郁组相比患者相比，ESS总分有显著性差异，抑郁组患者ESS总分明显低于非抑郁组患者（P＜0.01＝，说明抑郁组患者的健康状况较非抑郁组患者的健康状况明显差。
而45米步行时间二组间无显著性差异（P=0.12），说明两组脑卒中患者运动耐受能力无显著性差异。
④经多元线性回归分析，调整其他混淆因素外，抑郁症状与ESS总分相关性最强（β=-19.4±2.1；P＜0.001）。
2.对非抑郁组患者和对照组抑郁患者6周后进行随访，多变量logistic回归分析结果显示：
以ESS总分下降显著（≥5分）的有无为因变量，以抑郁症状、性别、年龄、既往脑卒中、房颤、高血压、高血脂、当前吸烟、饮酒、糖尿病、脑卒中治疗药物为因变量，经logistic回归分析，抑郁症状、饮酒、糖尿病、年龄及起始ESS总分下降的独立预测因素。
见表2。
3.对非抑郁组患者和对照组抑郁患者6周后进行随访，分别以ESS总分及躯体功能因素、症状因素、社会功能因素、生活质量因素和45米步行时间的改善为因变量时的线性回归分析显示，抑郁症状与它们分数的下降相关性最强，即说明抑郁症状是脑卒中症状加重、健康状况下降、社会功能和生活质量下降的最强烈相关因素。
。
也是45米步行时间延长的强烈相关因素。
未行抗抑郁治疗的抑郁患者（对照组患者）6周后，其ESS总分及各因素分、45米步行时间均显著延长，见表3。
表2脑卒中患者健康状况下降的影响因素logistic回归分析
QR值
95%可信区间
P值
抑郁症状
2.4
1.5-4.1
0.000
饮酒史
2.3
1.3-4.4
0.000
糖尿病
1.6
1.1-2.6
0.0001
年龄
1.1
1.0-1.4
0.002
起始ESS总分
1.1
1.0-1.2
0.002
表3未治疗的抑郁症患者6周后健康状况的下降情况
健康状况
6周前后的改变（标准差）
P值
ESS总分
-7.0（1.7）
＜0.01
ESS症状分
-8.0（1.8）
＜0.01
ESS躯体功能分
-5.6（2.1）
＜0.01
ESS社会功能分
-9.7（2.3）
＜0.01
ESS生活质量分
-11.7（2.5）
＜0.01
45米步行时间（分）
-42.0（9.0）
＜0.05
4.两个治疗组抗抑郁治疗比较：
氟西汀组患者经6周抗抑郁总有效率达91.9%；中药组抑郁患者经6周抗抑郁治疗总有效率达94.6%；两组比较无显著性差异。
见表4。
表4两治疗组患者抑郁状态治疗比较
项目
例数
痊愈
有效
无效
总有效率（%）
氟西汀
31
9
20
2
91.9
中药组
31
11
18
2
94.6
注：
经X2检验两治疗组有效率无显著性差异，P＞0.05。
表5三组抑郁患者治疗前后HAMD评分、ESS总分变化
氟西汀组
中药组
对照组
N=31
N=31
N=31
入院时
HAMD
25.2±3.1
25.4±2.7
24.7±3.7
ESS
63.7±8.6
62.7±8.6
162.4±8.6
45米步行试验
284.4±100.8
277.9±102.8
280.8±100.1
治疗3周后
HAMD
16.4±2.4**△△
17.2±3.0**△△
25.1±2.6
ESS
68.4±8.9△△
65.3±9.1△△
59.3±9.1
45米步行试验
292.8±99.6△
289.6±100.3△
268.6±98.3
治疗6周后
HAMD
7.7±2.0**△△
8.1±2.3**△△
25.7±3.5
ESS
77.3±9.1**△△
74.2±9.2**△△
54.1±8.6**
45米步行试验
326.6±93.4*△△
323.7±94.4*
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