病人病情评估表完整.docx

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病人病情评估表完整

住院病人病情评估表

科室床号住院号

一般资料

姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：

□步行□轮椅□平车□背入第次入院

病史采集、体检：

□经管医师□值班医师□进修医师

联络人与患者关系

态度：

□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基本情况评估

病情简介：

过敏药物或食物：

□无□有：

手术外伤史：

□无□有：

个人特殊嗜好：

□无□有：

家族遗传及传染病史：

□无□有：

大小便：

□正常□异常：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：

TPRBP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

风险因素评估

心脑血管：

□无□有：

呼吸系统：

□无□有：

消化系统：

□无□有：

神经系统：

□无□有：

其他：

□无□有：

其他

不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划：

评估等级：

□一般□病重□病危处置结果：

□收治□转院

护理等级：

□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

病情变化时评估

由普通病例转变成危重症病例：

□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：

TPRBP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

观察病情：

□及时□不及时原因

危急值处理：

□及时□不及时原因

调整治疗方案：

□正确□不正确理由

上级医师查看病人：

□及时□不及时原因

执行医嘱：

□及时□不及时原因

输血：

□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：

□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：

□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：

□是□否原因：

会诊：

□否□是会诊科室（□院内、□院外）

转科：

□否□是□转科□转院

评估等级：

□一般□病重□病危

护理等级：

□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

出院前评估

出院时患者情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：

TPRBP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

出入院诊断：

□符合□不符合

出院时疗效判断：

□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：

□是□否原因

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

中医科病人知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：

1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；

2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；

3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；

4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；

5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；

6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；

8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；

9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；

11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；

12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；

13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

14.其他不可预见的意外情况。

其它备注：

本人系（或监护人、委托人）因患疾病在万山区人民医院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

患者签字：

就诊日期：

昌平区医院

新生儿住院病人风险评估表

科室床号住院号

一般资料

姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：

□产科转入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入

病史采集、体检：

□经管医师□值班医师□进修医师

联络人与患者关系态度：

□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院

基

本

情

况

评

估

病情简介：

呼吸：

□正常□呼吸急促□呼吸困难□吸氧□气切插管其他：

哭声：

□有力□微弱□无：

肤色：

□红润□周围性紫绀□中心性紫绀□苍白□黄疸□皮疹其他：

肌张力：

□正常□高□弱：

反应：

□正常□差：

新生儿反射：

□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□其它

.体格检查：

T  P  R  头围体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

风险因素评估

生产史：

□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：

母孕期疾病：

□妊高症□贫血□糖尿病其他：

家族史：

□父母近亲□遗传病□传染病其他：

其他：

□无□有：

其

它

不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:

：

评估等级：

 □ 一般  □病重 □ 病危处置结果：

□  收治   □ 转院

护理等级：

 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

病情变化时评估

由普通病例转变成危重症病例：

□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

观察病情：

□及时□不及时原因

危急值处理：

□及时□不及时原因

调整治疗方案：

□正确□不正确理由

上级医师查看病人：

□及时□不及时原因

执行医嘱：

□及时□不及时原因

输血：

□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：

□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：

□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它

对心理不稳定患者进行心理干预：

□是□否原因：

会诊：

□否□是会诊科室（□院内、□院外）

转科：

□否□是□转科、□转院

评估等级：

 □ 一般  □病重 □ 病危

护理等级：

 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

出院前评估

出院时患者情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

出入院诊断：

□符合□不符合

出院时疗效判断：

□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：

□是□否原因

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

附件1：

患者评估标准与内容一览表

评估项目

评估人

时限要求

评估内容

记录文件

门急诊入院前评估

首诊医师

入院前

整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方案；病情危重程度评估

门急诊病历；抢救登记本

入院后初步评估

病房医师

入院2

小时内

初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求、护理等级、注意事项

入院记录、首次病程记录

病房护士

入院2

小时内

患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群

住院患者评估表

住院过程中的再评估

病房医师

住院过程中

（不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。

病程记录

病房护士

住院过程中

心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估

护理记录

转科、转院前评估

病房医师

转科、转院前

诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通

转出记录、出院记录、会诊记录、谈话记录

营养评估

病房医师

住院过程中

较大手术前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿

病程记录

手术前患者评估

病房医师

手术前24小时

手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是否回报、是否有手术指征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施

术前小结、手术风险评估表

手术前麻醉评估

麻醉医师

手术前24小时

诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通

麻醉前访视记录、麻醉同意书

术中生命体征评估

麻醉医师

手术全过程

麻醉过程中生命体征、用药、用药效果

麻醉记录单

巡回护士

手术全过程

麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态

麻醉护理记录单

出院前患者评估

病房医师

出院前一天或出院当天

诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划

出院记录

跌倒

病区护士

患者入院时

预防跌倒评估表各项内容

护理文书

压疮

病区护士

患者入院时

压疮危险因素评估表各项内容

护理文书

药物不良反应

门急诊护士、病区护士

发生时

时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱

护理记录

输血不良反应

病区护士、病区医师

发生时

时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量

护理记录、病程记录

院内感染

病区医师

发生时

时间、临床表现、生命体征。

检验化验结果

病程记录