肺炎案例分析.docx
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肺炎案例分析
肺炎案例分析
社区获得性肺炎案例分析
山东大学附属千佛山医院孙淑娟
一、病史摘要
患者，女，68岁，55kg,158cm。
患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。
1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。
患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。
患者
入院第3天：
患者夜间体温仍达39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
仍诉胸闷、胸痛。
食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。
查体：
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
检查回示：
血糖+电解质+肝肾功：
白蛋白ALB29.1g/L↓，Na+128mmol/L↓，Cl-91.9mmol/L↓；肺炎支原体抗体IGM（+）；CRP178.00mg/L↑，尿常规：
粒细胞+，尿蛋白+1，尿糖+-，尿酮体+-，尿胆原+2，尿胆红素+1，白细胞25/μl。
TB抗体（-），痰培养（-）。
嘱患者增加盐的摄入。
医嘱变更：
停用哌拉西林/他唑巴坦
加用莫西沙星0.4g，iv.drip，qd；
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%氯化钠100ml，iv.drip，qd；
法莫替丁片20mg，p.o，bid；
碳酸钙VD3片0.6g，p.o，qd。
入院第6天：
患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。
饮食睡眠可，大小便无异常。
查体：
神志清，精神可。
双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
患者痰不易咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。
入院第9天：
患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。
无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。
查体：
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
医嘱变更：
停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
痰热清注射液
莫西沙星注射液
改用甲泼尼龙片20mg（a.m）+8mg（p.m），p.o，qd
莫西沙星0.4g,p.o,qd
入院第12天：
患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。
自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳痰不明显，查体：
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
检查回示：
血常规：
WBC10.98×109/L↑，NEU%0.712，CRP<3.00mg/L。
ESR20mm/h。
肝肾功未见明显异常。
医嘱变更：
甲泼尼龙片20mg（a.m），p.o，qd。
入院第15天：
患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。
无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。
查体：
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
检查回示：
痰标本培养示：
草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。
入院第16天：
患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常，今日出院。
考虑患者存在肺间质炎性改变，继口服药物巩固治疗，定期来院复查。
血常规：
WBC9.26×109/L，NEU%0.68，CRP<3.00mg/L。
ESR12mm/h。
肝肾功未见明显异常。
出院带药：
甲泼尼龙片16mg，p.o，qd（am8:
00）×28天。
每周减一片至停用。
出院诊断：
肺部感染。
天数
一般情况
辅助检查
处理
1
发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
监测血压及血氧饱和度；
完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情;给予经验性抗感染、祛痰、等治疗。
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g,iv.drip,q12h
盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:
100ml,iv.drip,q12h
痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100mliv.drip,qd
物理降温
2
患者仍有发热，体温39℃，咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。
食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便无明显异常。
胸部CT示：
双肺炎症，右肺下叶著；双侧纤维灶，双侧胸膜肥厚；右侧胸腔积液。
给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
。
3
患者夜间体温仍达39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
仍诉胸闷、胸痛。
食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
血糖+电解质+肝肾功：
白蛋白ALB29.1g/L↓，Na+128mmol/L↓，Cl-91.9mmol/L↓；肺炎支原体抗体（+）；CRP178.00mg/L↑，尿常规：
粒细胞+，尿蛋白+1，尿糖+-，尿酮体+-，尿胆原+2，尿胆红素+1，白细胞25/μl。
TB抗体（-）。
停用哌拉西林/他唑巴坦
加用莫西沙星0.4g，iv.drip，qd；
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%氯化钠100ml，iv.drip，qd；
法莫替丁片20mg，p.o，bid；
碳酸钙VD3片0.6g，p.o，qd。
6
患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。
患者痰不易咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。
9
患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。
无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。
查体：
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
余无异常。
停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
痰热清注射液
莫西沙星注射液
改用甲泼尼龙片20mg（a.m+8mg（p.m），p.o，qd
莫西沙星0.4g,p.o，qd
12
患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。
自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳痰不明显，查体：
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
血常规：
WBC10.98×109/L↑，NEU%0.712，CRP<3.00mg/L。
ESR20mm/h。
肝肾功未见明显异常。
甲泼尼龙片20mg（a.m），p.o，qd。
15
患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。
无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。
查体：
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
痰标本培养示：
草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。
停用
莫西沙星
16
患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常。
今日出院
血常规：
WBC9.26×109/L，NEU%0.68，CRP<3.00mg/L。
ESR12mm/h。
肝肾功未见明显异常。
出院带药：
甲泼尼龙片16mg，p.o，qd（am8:
00）×28天。
每周减一片至停用。
三、治疗方案分析
患者社区获得性肺炎诊断明确。
该患者起病急，发热明显，胸部CT示大片渗出，无理化因素暴露，考虑为细菌性肺炎，并有肺间质性改变。
药物治疗分析如下：
一、抗感染治疗：
根据临床表现及辅助检查，患者肺炎诊断基本明确。
参考2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-呼吸病分册》所述，该患者为需住院治疗，但不必入住ICU的社区获得性肺炎患者。
常见病原体：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（厌氧菌）、需氧GNB、金黄色葡菌球菌、肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒等。
经验性初始治疗推荐：
静脉注射①二代头孢单用或联用大环内酯类；②单用呼吸喹诺酮；③β-内酰胺类/酶抑制剂单用或联用大环内酯类；④头孢噻肟、头孢曲松单用或联用静脉大环内酯类。
《抗菌药物临床应用指导原则（2004）》推荐：
氟喹诺酮类±大环内酯类。
本患者老年女性，既往体健，一般状况可。
经验性选用哌拉西林/他唑巴坦，符合上述指南推荐，能覆盖上述可能的主要病原菌，但此药半衰期短，作用特征为时间依赖，用药频次过低（q12h），不符合药物PK/PD特点，应调整为q8h，且应慢滴。
入院第3天后，患者仍高热，疗效不明显。
CT示：
双肺炎症，间质性肺炎早期表现。
结合实验室检查结果与前期抗感染效果，不能排除非典型病原体感染，抗感染改用莫西沙星注射液，增加对非典型病原体与G+球菌的抗菌作用，应用3天后患者体温逐渐降至正常，临床症状逐渐改善，应用6天后采用序贯治疗策略，改成口服莫西沙星维持抗感染治疗至患者体温、辅助检查正常，呼吸道症状基本消失，证明上述抗感染治疗方案有效。
二、退热：
患者入院后仍高烧不退，消耗较大，不利于康复。
在进行抗感染治疗、物理降温的基础上，加用痰热清注射液静滴。
该药具有清热、化痰、解毒之功效，适用于急性肺炎、急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作等疾病的治疗。
三、祛痰：
患者咳嗽，痰粘不易咳出，给予祛痰处理。
盐酸氨溴索属于黏液溶解剂，通过使痰液中酸性黏蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出，且有利于抗感染治疗。
四、抗炎治疗：
糖皮质激素对肺间质性改变具有明显的作用。
患者病情重，进展快，持续发热，炎性反应强。
入院第3天，仍发热，并且CT可见双侧纤维灶。
第3日加用甲泼尼龙静滴，可稳定病情减轻相关发热等症状，减慢肺部间质性炎症病变进程。
第9日改口服给药，第12日减量。
激素治疗12天，症状明显好转。
出院继续口服，逐渐减量至停药。
五、保护胃黏膜及补钙：
长期应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。
本患者静脉使用甲泼尼龙40mgqd，对胃黏膜可能会有损伤，故预防性给予法莫替丁20mg；患者为老年女性，为预防骨质疏松，加用碳酸钙VD3片。
四、药学监护
一、过敏反应：
患者虽无青霉素过敏史，但使用哌拉西林钠他唑坦钠前仍应做青霉素过敏皮试，阴性者方可使用。
氨溴索、痰热清也有过敏反应的报道，患者使用时均应严密观察。
二、二重感染:
使用广谱抗菌药哌拉西林钠他唑坦钠，易发生继发性腹泻，应注意观察。
三、肝功能：
莫西沙星对肝功能有损伤作用，应用时应加强监测，保护肝脏功能。
四、中枢神经毒性：
氟喹诺酮类有中枢神经毒性作用，应用时应加强监测。
五、预防糖皮质激素的不良反应：
长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应，故尽量使用最小有效剂量，达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。
六、其他：
莫西沙星具有皮肤损伤报道，应用时应注意观察。
痰热清注射液可引起头痛，颜面潮红等。
氨溴索等药物可引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应，若反应严重，应对症治疗，及时处理。
五、用药指导
甲泼尼龙是一种糖皮质激素，可以用于治疗肺间质纤维化，疗效肯定。
1.用药期间，不能突然停药或减量太快，以防病情复发或病情加重，请遵医嘱逐渐减量。
2.长期应用糖皮质激素可使机体免疫力下降，容易发生感染，因此日常生活中需注意预防感染发生。
3.糖皮质激素常见的不良反应包括肾上腺皮质功能亢进（如满月脸、水牛背、痤疮、血压升高、血糖升高等）、诱发或加重感染、消化系统并发症（如诱发或加重溃疡）、引起失眠及情绪改变等，严重的还可出现骨质疏松。
患者住院期间的用药中已包括了预防糖皮质激素不良反应的药物，如碳酸钙VD3片与法莫替丁片。
现在激素应用剂量已较低。
4.体内生理性皮质激素的分泌有一定的节律性，通常在早晨8点达到高峰，因此，请遵医嘱在早晨8：
00服用，可减轻对皮质激素分泌节律性的影响。
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