肺炎案例分析.docx

1、肺炎案例分析肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院 孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染

2、，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。 患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。患者入院第3天：患者夜间体温仍达39，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：血糖+电解质+肝肾功：白蛋白ALB 29.1 g/L，Na+ 128 mmol/L，Cl- 91.9 mmol/L；肺炎支原体抗体IGM

3、(+)；CRP 178.00 mg/L，尿常规：粒细胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮体 +-，尿胆原+2，尿胆红素 +1，白细胞25 /l。TB抗体（-），痰培养（-）。嘱患者增加盐的摄入。医嘱变更：停用 哌拉西林/他唑巴坦加用 莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd； 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg + 0.9%氯化钠100ml，iv.drip，qd； 法莫替丁片20mg，p.o，bid； 碳酸钙VD3片0.6g，p.o，qd。入院第6天：患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可。双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，

4、双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。患者痰不易咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。入院第9天：患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。医嘱变更：停用 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠痰热清注射液莫西沙星注射液 改用 甲泼尼龙片20mg（a.m）+8mg(p.m)，p.o，qd 莫西沙星 0.4g, p.o, qd入院第12天：患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳痰不明显，查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右

5、下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：血常规：WBC 10.98109/L，NEU% 0.712，CRP3.00 mg/L。ESR 20mm/h。肝肾功未见明显异常。医嘱变更：甲泼尼龙片20mg（a.m），p.o，qd。入院第15天：患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。检查回示：痰标本培养示：草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。入院第16天：患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常，今日出院。考虑患者存在肺间质炎性改变，继口服药物巩固治疗，定期来院复查。血常规：WB

6、C 9.26109/L，NEU% 0.68，CRP3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝肾功未见明显异常。出院带药：甲泼尼龙片16mg，p.o，qd（am8:00）28天。每周减一片至停用。出院诊断：肺部感染。天数一般情况辅助检查处理1发热，最高体温39.4，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情; 给予经验性抗感染、祛痰、等治疗。0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠

7、注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd物理降温2患者仍有发热，体温39，咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便无明显异常。胸部CT示：双肺炎症，右肺下叶著；双侧纤维灶，双侧胸膜肥厚；右侧胸腔积液。给予吲哚美辛栓（50mg）退热。 3患者夜间体温仍达39，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。血糖+电解质+肝肾功：白蛋白ALB 29.1 g/L，

8、Na+ 128 mmol/L，Cl- 91.9 mmol/L；肺炎支原体抗体(+)； CRP 178.00 mg/L，尿常规：粒细胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮体 +-，尿胆原+2，尿胆红素 +1，白细胞 25 /l。TB抗体（-）。停用 哌拉西林/他唑巴坦加用 莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd； 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg + 0.9%氯化钠100ml，iv.drip，qd；法莫替丁片20mg，p.o，bid；碳酸钙VD3片0.6g，p.o，qd。6患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。患者痰不易咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。9患者体温正

9、常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。余无异常。停用 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠痰热清注射液莫西沙星注射液改用 甲泼尼龙片20mg（a.m+8mg(p.m)，p.o，qd莫西沙星 0.4g, p.o，qd12患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳痰不明显，查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。血常规：WBC 10.98109/L，NEU% 0.712，CRP3.00 mg/L。ESR 20mm/

10、h。肝肾功未见明显异常。甲泼尼龙片20mg（a.m），p.o，qd。15患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。痰标本培养示：草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。停用 莫西沙星16患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常。今日出院血常规：WBC 9.26109/L，NEU% 0.68，CRP3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝肾功未见明显异常。出院带药：甲泼尼龙片16mg，p.o，qd（am8:00）28天。每周减一片至停用。三、治疗方案分析患者社区获得性肺炎诊断明确。该患者起病

11、急，发热明显，胸部CT示大片渗出，无理化因素暴露，考虑为细菌性肺炎，并有肺间质性改变。药物治疗分析如下：一、抗感染治疗：根据临床表现及辅助检查，患者肺炎诊断基本明确。参考2009年中华医学会编著临床诊疗指南-呼吸病分册所述，该患者为需住院治疗，但不必入住ICU的社区获得性肺炎患者。常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（厌氧菌）、需氧GNB、金黄色葡菌球菌、肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒等。经验性初始治疗推荐：静脉注射二代头孢单用或联用大环内酯类；单用呼吸喹诺酮；-内酰胺类/酶抑制剂单用或联用大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用静脉大环内酯类。抗菌药物临床应用指导原则（2004）推

12、荐：氟喹诺酮类大环内酯类。本患者老年女性，既往体健，一般状况可。经验性选用哌拉西林/他唑巴坦，符合上述指南推荐，能覆盖上述可能的主要病原菌，但此药半衰期短，作用特征为时间依赖，用药频次过低（q12h），不符合药物PK/PD特点，应调整为q8h，且应慢滴。入院第3天后，患者仍高热，疗效不明显。CT示：双肺炎症，间质性肺炎早期表现。结合实验室检查结果与前期抗感染效果，不能排除非典型病原体感染，抗感染改用莫西沙星注射液，增加对非典型病原体与G+球菌的抗菌作用，应用3天后患者体温逐渐降至正常，临床症状逐渐改善，应用6天后采用序贯治疗策略，改成口服莫西沙星维持抗感染治疗至患者体温、辅助检查正常，呼吸道症

13、状基本消失，证明上述抗感染治疗方案有效。二、退热：患者入院后仍高烧不退，消耗较大，不利于康复。在进行抗感染治疗、物理降温的基础上，加用痰热清注射液静滴。该药具有清热、化痰、解毒之功效，适用于急性肺炎、急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作等疾病的治疗。三、祛痰：患者咳嗽，痰粘不易咳出，给予祛痰处理。盐酸氨溴索属于黏液溶解剂，通过使痰液中酸性黏蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出，且有利于抗感染治疗。四、抗炎治疗：糖皮质激素对肺间质性改变具有明显的作用。患者病情重，进展快，持续发热，炎性反应强。入院第3天，仍发热，并且CT可见双侧纤维灶。

14、第3日加用甲泼尼龙静滴，可稳定病情减轻相关发热等症状，减慢肺部间质性炎症病变进程。第9日改口服给药，第12日减量。激素治疗12天，症状明显好转。出院继续口服，逐渐减量至停药。五、保护胃黏膜及补钙：长期应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。本患者静脉使用甲泼尼龙40mg qd，对胃黏膜可能会有损伤，故预防性给予法莫替丁20mg；患者为老年女性，为预防骨质疏松，加用碳酸钙VD3片。四、药学监护一、过敏反应：患者虽无青霉素过敏史，但使用哌拉西林钠他唑坦钠前仍应做青霉素过敏皮试，阴性者方可使用。氨溴索、痰热清也有过敏反应的报道，患者使用时均应严

15、密观察。二、二重感染:使用广谱抗菌药哌拉西林钠他唑坦钠，易发生继发性腹泻，应注意观察。三、肝功能：莫西沙星对肝功能有损伤作用，应用时应加强监测，保护肝脏功能。四、中枢神经毒性：氟喹诺酮类有中枢神经毒性作用，应用时应加强监测。五、预防糖皮质激素的不良反应：长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应，故尽量使用最小有效剂量，达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。 六、其他：莫西沙星具有皮肤损伤报道，应用时应注意观察。痰热清注射液可引起头痛，颜面潮红等。氨溴索等药物可引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应，若反应严重，应对症治疗，及时处理。五、用

16、药指导甲泼尼龙是一种糖皮质激素，可以用于治疗肺间质纤维化，疗效肯定。1.用药期间，不能突然停药或减量太快，以防病情复发或病情加重，请遵医嘱逐渐减量。2.长期应用糖皮质激素可使机体免疫力下降，容易发生感染，因此日常生活中需注意预防感染发生。3.糖皮质激素常见的不良反应包括肾上腺皮质功能亢进（如满月脸、水牛背、痤疮、血压升高、血糖升高等）、诱发或加重感染、消化系统并发症（如诱发或加重溃疡）、引起失眠及情绪改变等，严重的还可出现骨质疏松。患者住院期间的用药中已包括了预防糖皮质激素不良反应的药物，如碳酸钙VD3片与法莫替丁片。现在激素应用剂量已较低。4.体内生理性皮质激素的分泌有一定的节律性，通常在早晨8点达到高峰，因此，请遵医嘱在早晨8：00服用，可减轻对皮质激素分泌节律性的影响。