感染科疾病诊疗常规.docx

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感染科疾病诊疗常规

感染性疾病诊疗规范

慢性乙型肝炎

【概述】乙型病毒性肝炎，简称乙肝，也称血清型肝炎（SerumHepatitis），是一种由乙型肝炎病毒引起的疾病。

乙型肝炎病毒会引起肝硬化和肝癌。

乙肝主要在中国及其他一些亚洲国家中流行，在非洲萨哈拉沙漠南方也非常盛行。

2006年中国人口中乙肝表面抗原携带率为7.18%。

慢性肝炎限定为病程至少6个月，病情无改善的持续或复发性肝炎。

【病史采集】

1.全身症状：

乏力、体力不支、下肢或全身水肿

2.消化道症状：

食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等症状。

3.黄疸

4.肝区疼痛

【体格检查】

1.皮肤巩膜黄染

2.肝脾肿大

3.手掌表现：

肝掌

4.皮肤表现：

肝病面容、蜘蛛痣等。

【实验室检查】

1.肝功能检查

包括胆红素、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。

2.特异血清病原学检查

包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。

有条件可检测HBV-DNA，DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。

采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。

3.肝脏活检（肝穿刺检查）。

4.血糖、尿糖、尿常规等。

【诊断与鉴别诊断】

1、其他病毒性肝炎

2、药物性肝炎

3、中毒性肝炎

4、酒精性肝病

5、脂肪性肝炎（脂肪肝）

6、自身免疫性性肝炎

7、肝豆状核变性

【治疗原则】

1.一般适应证

包括：

①HBeAg阳性者，HBV-DNA≥105拷贝/ml（相当于20000IU/ml）；HBeAg阴性者，HBV-DNA≥104拷贝/ml（相当于2000U/ml）；②ALT≥2×ULN；如用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN；③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2。

对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：

①对ALT大于ULN且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗（Ⅲ）；②对ALT持续正常但年龄较大者（﹥40岁），应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗（Ⅱ）；③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（Ⅲ）。

治疗药物包括干扰素（普通干扰素、长效干扰素）和核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉夫定等）。

2.其他治疗

1）免疫调节治疗

胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可调节机体免疫。

2）中药及中药制剂治疗

保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。

慢性丙型肝炎

【概述】

丙型病毒性肝炎（viralhepatitisC，HC），简称丙型肝炎或丙肝，一种由丙型肝炎病毒所引起的病毒性肝炎，严重时会导致肝癌。

主要通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性、母婴等渠道传播。

目前还没有有效的疫苗可预防，但只要及时发现、规范治疗，大多数丙肝患者可以临床治愈。

二、临床表现：

【病史采集】

1.静脉吸毒、输血、手术病史

2.全身症状：

乏力、体力不支、下肢或全身水肿

3.消化道症状：

食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等症状。

4.黄疸

5.肝区疼痛

【体格检查】

1.肝脾肿大

2.手掌表现：

肝掌

3.皮肤表现：

肝病面容、蜘蛛痣等。

【实验室检查】

1.肝功能

包括血清ALT、AST,总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，白蛋白、球蛋白，胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等。

2.丙肝病毒抗体

抗HCV。

3.丙肝病毒定量

血清HCVRNA，了解丙肝病毒复制的活跃程度。

4.影像学

腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。

必要时行腹部增强CT或MRI检查,以了解病情损伤程度。

5.肝脏瞬时弹性波扫描

是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。

丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。

6.肝组织活检

是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。

【诊断与鉴别诊断】

1、其他病毒性肝炎

2、药物性肝炎

3、中毒性肝炎

4、酒精性肝病

5、脂肪性肝炎（脂肪肝）

6、自身免疫性性肝炎

7、肝豆状核变性

【治疗原则】

主要治疗方法是持续24至48周对病人混合使用PEGα干扰素和利巴韦林抗病毒治疗。

根据基因型或/和基线HCVRNA水平决定疗程。

此外还有其它药物目前正在试验阶段如DAA等

肝硬化

【概述】

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。

在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。

病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

【病史采集】

1.静脉吸毒、输血、手术病史

2.饮酒史

3.损肝药物用药史

4.血吸虫疫水接触史

5.精神病史

6.全身瘙痒、关节疼痛等

7.全身症状：

乏力、体力不支、下肢或全身水肿

8.消化道症状：

食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等症状。

9.黄疸

10.肝区疼痛

【体格检查】

1.肝脾肿大

2.手掌表现：

肝掌

3.皮肤表现：

肝病面容、蜘蛛痣等。

4.下肢浮肿

5.移动性浊音

6.计算力、定向力、扑翼样震颤

7.腹壁静脉曲张

二【诊断】

失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难。

1.代偿期

慢性肝炎病史及症状可供参考。

如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。

肝质地较硬或不平滑及（或）脾大>2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。

肝功能可以正常。

蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助诊断。

必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。

2.失代偿期

症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。

明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。

但有

【鉴别诊断】

1.肝脾肿大

如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。

2.腹腔积液

腹腔积液有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。

根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查，与肝硬化腹腔积液鉴别并不困难，必要时做腹腔镜检查常可确诊。

3.肝硬化并发症

如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

【治疗原则】

肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。

目前尚无根治办法。

主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和保持劳动力。

肝硬化腹水产生的原因是肝脏合成蛋白能力下降，血液中蛋白较少，血浆胶体渗透压降低，导致血管内液体漏出；同时由于肾脏重吸收功能受累，导致水钠潴留。

说到底还是肝脏损伤，肝功能障碍造成的。

因此，只要肝功能不恢复，腹水即便可以消除，也会在短时间内复发。

所以肝硬化患者不应把消除腹水作为治疗的目标，而应着眼于肝脏的修复和肝功能的改善。

（一）针对肝硬化的治疗

1.支持治疗

静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。

注意维持水、电解质、酸碱平衡。

病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。

2.肝炎活动期

可给予保肝、降酶、退黄等治疗：

如肝泰乐、维生素C。

必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。

3.口服降低门脉压力的药物

（1）心得安应从小量开始，递增给药。

（2）硝酸酯类如消心痛。

（3）钙通道阻滞剂如心痛定，急症给药可舌下含服。

（4）补充B族维生素和消化酶如维康福、达吉等。

（5）脾功能亢进的治疗可服用升白细胞和血小板的药物（如利血生、鲨肝醇、氨肽素等），必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

（6）腹腔积液的治疗①一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。

②利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。

氨苯蝶啶，饭后服用。

主要使用安体舒通和速尿。

如利尿效果不明显，可逐渐加量。

利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。

腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。

每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。

④提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。

⑤腹腔积液浓缩回输用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。

⑥腹腔－颈静脉引流术即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。

但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。

⑦经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。

适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病。

（7）门静脉高压症的外科治疗适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。

包括门－腔静脉分流术，门－奇静脉分流术和脾切除术等。

（8）肝脏移植手术适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。

包括难以逆转的腹腔积液；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child分级C级）；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。

（二）乙肝肝硬化的抗病毒治疗

1.一般适应证

包括：

①HBeAg阳性者，HBV-DNA≥105拷贝/ml（相当于20000IU/ml）；HBeAg阴性者，HBV-DNA≥104拷贝/ml（相当于2000U/ml）；②ALT≥2×ULN；如用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN；③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2。

对持续HBV-DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：

①对ALT大于ULN且年龄﹥40岁者，也应考虑抗病毒治疗（Ⅲ）；②对ALT持续正常但年龄较大者（﹥40岁），应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗（Ⅱ）；③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（Ⅲ）。

治疗药物包括干扰素（普通干扰素、长效干扰素）和核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉夫定等）。

（三）其他治疗

1.免疫调节治疗

胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可调节机体免疫。

2.中药及中药制剂治疗

保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。

（四）并发症的治疗

1.自发性腹膜炎

选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。

如三代头孢、环丙沙星等。

根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。

用药时间1～2周。

2.肝肾综合征

肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。

在此基础上进一步治疗。

①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。

②控制输液量维持水、电解质及酸、碱平衡。

③扩容治疗选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹腔积液浓缩回输等，少用或不用盐水。

可与利尿剂及小剂量强心药联用。

④血管活性药物的应用如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。

⑤透析治疗包括血液透析和腹膜透析，适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。

否则只是延长患者的死亡过程而已。

⑥外科治疗与肝移植，经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。

但效果尚不能令人满意。

术后仍需辅以透析治疗。

肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。

⑦其他治疗：

避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。

3.肝性脑病

①消除诱因、低蛋白饮食。

②纠正氨中毒：

口服乳果糖，乳果糖可酸化肠道、保持大便通畅、改变肠道pH值，使肠道产氨量及吸收氨量减少，并能减少内毒素血症及其他毒性物质吸收。

一般与谷氨酸钠合并使用可抵消副作用，增强疗效。

门冬氨酸钾镁：

与氨结合形成天门冬酰胺而有去氨作用。

③支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。

④积极防止脑水肿。

⑤各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术。

4.食管-胃底静脉曲张破裂出血

如不及时抢救，可危及生命。

建立血流动力学监护，扩容、输血、降低门脉压（生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素）、止血、抑酸、三腔管压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。

5.原发性肝癌的治疗

目前可应用手术、介入（血管栓塞+CT导引局部消融）、局部放疗（γ刀、直线加速器、三维适形放疗）等治疗手段个体化治疗肝癌。

利卡汀、索拉菲尼、基因治疗、生物治疗可防止复发。

肺结核

【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核（pulmonarytuberculosis）最为常见。

排菌病人是社会传染源。

人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低时方始发病。

本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。

除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。

常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

【病史采集】

1.全身症状：

低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；

呼吸道症状：

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。

【体格检查】

1.早期叩诊可以呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。

2.结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。

【实验室检查】

1.白细胞计数

正常或轻度增高，血沉增快。

2.痰结核菌

采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出阳性有诊断意义。

也可行结核菌培养、动物接种，但时间长。

结核菌聚合酶联反应（PCR）阳性有辅助诊断价值。

3.结核菌素试验

旧结核菌素（OT）或纯化蛋白衍生物（PPD）皮试，强阳性者有助诊断。

4.特异性抗体测定

酶联吸附试验，血中抗PPD-IgG及T-SPOT-TB对诊断有参考价值。

5.胸腔积液检查

腺苷脱氨酶（ADA）含量增高有助于诊断，与癌性胸腔积液鉴别时有意义。

6.影像学检查

胸部X线、CT检查为诊断肺结核的必备手段，可判断肺结核的部位、范围、病变性质、病变进展、治疗反应、判定疗效的重要方法。

【分型】

1.原发性肺结核（Ⅰ型）

2.血型播散型肺结核（Ⅱ型）

3.继发型肺结核（Ⅲ型）

4.结核性胸膜炎（Ⅳ型）

【诊断与鉴别诊断】

根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

1.原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。

2.急性血行播散型肺结核，应与伤寒、脑膜炎、败血症、尘肺、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症相鉴别。

3.浸润型肺结核要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变鉴别。

【治疗原则】

1、抗结核药物治疗

坚持早期、联用、适量、规律、全程五项原则。

一线药物指用于初治病人的药物，有利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等；二线药物基本用于复治病人，包括左氧氟沙星、克林霉素等。

（1）早期治疗 一旦发现和确诊后立即给药治疗；

（2）联用 根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；

（3）适量 根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；

（4）规律 患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；

（5）全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。

一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。

2、手术治疗

外科手术已较少应用于肺结核治疗。

对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。

结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。

手术治疗禁忌证有：

支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。

只有药物治疗失败无效时才考虑手术。

手术前后病人无例外也要应用抗结核药

结核性胸膜炎

【概述】结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接波及胸膜，或经血液、淋巴道途径传染至胸膜而引起的渗出性炎症。

多见于较大儿童，原发灶往往不能被发现，多在肺内病灶同侧。

一般起病缓慢，肺内同时可有或无明显的结核病源，临床可出现干性和渗出性胸膜炎两种状况。

且会有包裹性积液；其他部位结核或重症结核；结核性脓气胸；结核性脓胸；对侧肺气肿；慢性肺源性心脏病；心肺功能衰竭这些并发症。

【病史采集】

1.全身症状：

中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等

2.呼吸道症状：

呼吸困难、紫绀、反射性干咳

3.针刺样胸痛

【体格检查】

干性胸膜炎：

呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音

渗出性胸膜炎：

胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音

【实验室检查】

（1）X线胸片：

干性胸膜炎患侧仅肋膈角变顿，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。

大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。

（2）超声波检查：

可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。

（3）其他检查：

血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。

胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。

【诊断与鉴别诊断】

1、干性胸膜炎以胸痛为主，要与肋间神经痛，心绞痛，大叶性肺炎及带状疮疹早期的胸痛及支气管肺癌胸膜转移等相鉴别。

胸痛可放射到腹部要与急腹症区别。

2、渗出性胸液要与以下疾病鉴别：

（1）感染性疾病所致胸水：

包括细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫等引起胸腔积液。

（2）肿瘤性：

如支所气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等。

（3）结缔组织性疾病：

如系统性红斑狼疮、类风湿性胸膜炎等。

（4）其它原因致胸液、如美格氏综合症、乳摩胸、布卡氏综合征等。

【治疗】

结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗。

其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。

1.一般治疗

体温38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。

总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。

2.胸腔穿刺抽液

由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。

首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。

如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。

若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松，保留静脉输液导管，直至症状消失。

如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。

一般采用链霉素（SM）、异烟肼（INH）和利福平（RFP）或链霉素（SM）异烟肼（INH）乙胺丁醇（EMB）联合治疗。

链霉素（SM）肌内注射，异烟肼（INH）、利福平、乙胺丁醇顿服，上述口服药物均连续服用1.0～1.5年。

当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松。

药物性肝炎

【概述】药物性肝病（druginｄucedliverdisease）简称药肝，是指由于药物或／及其代谢产物引起的肝脏损害。

可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害，均称药肝。

目前至少有600多种药物可引起药肝，其表现与人类各种肝病的表现相同，可以表现为肝细胞坏死、胆汁瘀积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等

【病史采集】

1.5-90天有可疑药物服用史

2.全身症状：

乏力、体力不支、下肢或全身水肿

3.消化道症状：

食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等症状。

4.黄疸

5.肝区疼痛

【体格检查】

1.皮肤巩膜黄染

2.肝脾肿大

3.皮疹

【实验室检查】

1.肝功能检查

包括胆红素、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。

2.血常规：

嗜酸粒细胞

3.特异血清病原学检查

包括HBsAg、抗HCV

4.自身免疫肝炎系列、铜蓝蛋白等

5.肝脏活检（肝穿刺检查）。

【诊断】

1.给予药剂后，大多于1～4周内出现肝损害的表现（睾丸酮类激素例外）。

2.初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。

3.周围血液内嗜酸粒细胞大于6%。

4.有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床征象。

5.巨噬细胞或淋巴母细胞转化试验阳性。

6.各种病毒性肝炎血清标志阳性。

7.偶然再次给药又发生肝损害。

具备上述第一条，再加上其中任何两条均可考虑为药物性肝炎。

【鉴别诊断】

1、病毒性肝炎

2、中毒性肝炎

3、酒精性肝病

4、脂肪性肝炎（脂肪肝）

5、自身免疫性性肝炎

6、肝豆状核变性

【治疗原则】

1.立即停用有关或可疑肝损害的药物。

2.卧床休息，配合饮食疗法（同病毒性肝炎的饮食），给予维生素B族及维生素C。

3.深度黄疸应静滴葡萄糖、维生素C，静滴中药茵栀黄，维持电解质平衡。

4.根据药物情况给予相应的解毒剂。

5.明显胆淤者可试予强的松治疗。

6.并发暴发性肝衰竭，应按暴发性肝炎的原则处理，可采用人工肝或人工肾清除药物，

并应用特殊解毒剂；扑热息痛引起肝坏死，可用N-乙酸半胱氨酸解毒。

手足口病

【概述】手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。

多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

个别重症患儿病情发展快，导致死亡。

【病史采集及体格检查】

1.普通病例表现

（1）发热、口痛、厌食

（2）口腔黏膜手、足、臀部、臂部、腿部出现散在斑丘疹、疱疹或溃疡

2.重症病例表现

（1）神经系统表现：

精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征阳性。

（2）呼吸系统表现：

呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

（3）循环系统表现：

面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。

心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

【检查】

1.血、尿、便常规

2.肝肾功能、心肌酶学

3.肠道病毒特异性核酸检测

4.胸片、心电图。

【诊断】

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

32.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒，并鉴定为