康复治疗技术专业毕业设计可操作性计划方案.docx

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康复治疗技术专业毕业设计可操作性计划方案

康复治疗技术专业毕业设计方案

　　一、设计方案目录

　　.入院病历

　　入院记录;姓

　　名:

李某某

　　出生地:

湖南省XX市宁乡县

　　性

　　别:

男

　　民

　　族:

汉族

　　年

　　龄:

61岁

　　职

　　业:

职员

　　婚

　　姻:

已婚

　　住

　　址:

湖南省XX市XX县湖南省XX市XX县

　　联系电话：

不详

　　电子邮件:

缺。

　　入院时间:

XX年01月04日11时54分

　　记录时间:

XX年01月04日14时38分

　　病史陈述者:

患者家属代诉

　　入院方式:

门诊

　　主诉：

外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。

　　现病史：

患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅cT检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤"，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。

之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。

为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。

　　既往史：

有"陈旧性肺结核"病史。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。

　　个人史：

生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

　　婚育史：

适龄结婚，育1子，家人体健。

　　家族史：

否认家族遗传及传染病史。

　　体格检查：

T:

36.5℃，P:

75次/分，R:

21次/分，BP:

130/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。

皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。

胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及Sm2/6级收缩期杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　专科检查：

神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。

双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。

额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。

伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。

悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。

颈软。

左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧触、痛、温觉较左侧减退。

步态不稳。

闭目难立征阳性。

右侧膝腱、跟腱反射亢进。

右侧克氏征阳性。

　　辅助检查：

暂缺

　　入院诊断：

1、陈旧性颅脑死

　　2、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折

　　3、言语障碍

　　4、肢体活动障碍

　　5、症状性癫痫

　　6、陈旧性肺结核

　　2.首次病程记录

　　XX年01月04日14时38分

　　.病例特点：

（1）患者基本信息：

老年男性，61岁，病程长。

（2）临床表现：

外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。

　　（3）既往史：

有"陈旧性肺结核"病史。

否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史、否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。

　　（4）体格检查：

血压120/60mmHg,神清，精神一般，构音障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。

双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。

颈软，颈抵抗（-）。

双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。

心率70次/分，律齐，无明显杂音。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　专科情况：

神清，构音障碍，定向力正常，记忆力、计算力减退。

双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。

额纹对称，有侧鼻唇沟变浅，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩、震颤。

悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。

颈软，颈抵抗（-）。

左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧触、痛、温觉较左侧减退。

步态不稳。

闭目难立征阳性。

右侧膝腱、跟腱反射亢进。

右侧克氏征阳性。

　　（5）辅助检查：

暂缺。

　　2.拟诊讨论：

　　诊断依据：

患者老年男性，有车祸外伤史，反复出现外伤后头晕、言语不清、肢体活动障碍等。

查体血压120/60mmHg,神清，精神一般，构音障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。

双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。

颈软，颈抵抗（-）。

双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。

心率70次/分，律齐，无明显杂音。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　鉴别诊断:

脑梗塞：

多发于老年人，有糖尿病、高血压病、高脂血症等病史，临床表现为头晕、言语不清、站立不稳，严重者伴失语、肢体偏瘫等症状。

头颅cT示低密度影。

　　入院诊断：

1、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折

　　2、言语障碍

　　3、肢体活动障碍

　　4、症状性癫痫

　　5、陈旧性肺结核

　　3.病例分型：

c型

　　4.诊疗计划:

1）：

神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；

　　2）：

完善相关检查及康复评定；

　　3）：

予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等；

　　近期康复目标：

降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡

　　远期康复目标：

日常生活能力部分自理，回归家庭

　　4）：

根据病情变化，适时调整医嘱。

　　3.初次康复评定

　　简明简明精神状态检查表（mmSE）：

言语不清，NT；

　　运动运动功能：

Brunnstrom分期：

右侧上肢-手-下肢Ⅱ-Ⅰ-Ⅱ期；Fugl-meyer评分：

右侧上肢5/66分，下肢6/34分，总分11分/100分；右侧上下肢肌张力增高，右上下肢出现共同运动；

　　平平平衡功能：

Berg平衡量表评分：

9分/56分，可独坐，从坐位站起及从站立位坐下需帮助，其余均不能完成；坐位平衡2级，站位平衡不达一级；

　　肌

　　肌痉挛：

改良Ashworth评价：

右侧肘伸肌群、髋内收肌群肌张力1+级，踝跖屈肌群肌张力1级；右侧踝阵挛1级；

　　RoRom：

右侧肢体被动关节活动度未见明显异常；

　　肌围肌围度：

鹰嘴突下10cm（L/R：

22.0cm/23.5cm），髌下10cm（L/R：

33.0cm/32.5cm）；

　　疼痛疼痛：

未诉明显疼痛；

　　感：

感觉：

右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；

　　改良Barthel指数：

33分/100分，重度功能障碍，生活依赖明显；二便可控，修饰、进食需中等帮助，穿衣、转移需最大帮助，其余均依赖；

　　结果结果：

患者右侧肢体感觉、运动功能障碍，平衡功能障碍，ADL受限，建议行运动、作业和物理因子治疗；

　　改良

　　4.制定康复计划并实施

　　诊疗计划:

1）：

神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；

　　2）：

完善相关检查及康复评定；

　　3）：

予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等；

　　近期康复目标：

降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡

　　远期康复目标：

日常生活能力部分自理，回归家庭

　　4）：

根据病情变化，适时调整医嘱。

　　5.中期康复评定

　　姓名：

　　李XX

　　性别：

男

　　年龄：

59岁

　　病区：

　　8F

　　床号：

30床

　　住院号：

000515

　　诊断：

　　、左颅骨骨折；2、脑出血术后；

　　综

　　运动功能:

Brunnstrom分期:

右上肢III期，右手III期，右下肢II期；

　　肌

　　肌力:

右上肢因肌张力高，肌力NT；右髋关节、膝关节、踝关节各肌群肌力1级；

　　R

　　Rom:

右肩关节屈曲（A/P：

0°/105°）、伸展（0°/50°）、外展（A/P：

0°/100°），右肘关节屈曲（A/P：

130°/140°）、伸展（A/P：

-50°/-10°）；右髋关节屈曲（A/P：

0°/100°），右踝关节背伸（A/P：

-20°/-15°），被动到终末端时疼痛；

　　肌

　　肌痉挛:

改良Ashworth评级：

右肩关节各方向肌群肌张力2-级，右肘关节伸展肌群肌张力3级、屈曲肌群肌张力2级，右腕关节背伸肌群肌张力1+级、掌屈肌群肌张力2+级；右髋关节、膝关节伸肌肌群肌张力1级，右踝关节跖屈肌群肌张力2+级、背伸肌群肌张力1+级；腱反射：

上肢腱反射NT,右膝腱反射、跟腱反射（+++），病理反射未引出；

　　平

　　平衡:

　　坐位平衡二级，站位平衡一级。

　　步

　　步态:

　　偏瘫步态（目测）；

　　肢

　　肢体形态:

上肢NT（右侧张力过高），髌上10cm肌围度（L/R:

43.7/43.0cm）,髌下10cm肌围度（L/R:

33.5/33.0cm）；

　　疼

　　疼痛:

　　肌张力高，关节活动到终末时会产生疼痛，VAS评分3/10分

　　感

　　感觉:

　　右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；

　　其

　　其它:

　　未见明显异常；

　　小

　　结：

1、等速肌力训练*2；2、牵伸技术*4；3、偏瘫肢体综合训练*1

　　6.康复计划的实施

　　.改善Rom1.改善Rom训练：

改善右上肢肩关节，肘关节，腕关节等各关节各个方向Rom训练。

（3*2=120）

　　2.增加体力耐力2.增加体力耐力训练：

增加右上肢肩外展肌群，伸肘肌群，腕背伸肌群，指伸肌群等肌群肌耐力训练。

（2*2=80）

　　3.独立生活能力3.独立生活能力训练：

翻身、坐起、转移等。

（2*1=50）

　　4.上肢功能训练4.上肢功能训练：

上肢主被动训练。

（2*2=60）

　　注意事项；防止摔倒，防止运动强度过大导致高血压上升。

　　7末期康复评定

　　姓

　　姓名

　　李卫平

　　性别

　　男

　　年龄

　　59岁

　　病区：

12w

　　床位号

　　36床

　　住院号

　　515

　　临床诊断1.重度颅脑损伤术后言语障碍右侧肢体功能障碍2.症状性癫痫3.陈旧性肺结核

　　4.右肾结石5.前列腺增生症

　　简明精神状态检查：

患者言语障碍，无法评定；

　　运

　　运动功能：

Brunnstrom分期：

右侧上肢III期，手III期，下肢III期；

　　Fugl-meyer评分：

右侧上肢11/66分，下肢5/34分，总分16/100分；

　　右上肢肌张力增高，腱反射亢进，共同运动不充分；右手全指屈曲，无随意运动，肌张力增高；右下肢共同运动不充分；

　　偏

　　偏瘫手：

实用手、偏瘫上肢功能七级评估分级2/7级，右肩关节、肘有少许随意运动；

　　平

　　平衡功能：

Berg平衡量表评分：

5/56分；从坐位站起、无支持坐位能部分完成，其他不能完成；

　　肌

　　肌痉挛：

改良Ashworth评价：

右侧肱二头肌、肱三头肌、指屈肌肌张力2级，其他肌群未见明显增高；

　　腱反射：

右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（++++），膝腱反射（++），跟腱反射（+++），

　　疼

　　疼痛:

患者言语障碍，无法评定；

　　感觉感觉：

患者言语障碍，无法评定；

　　功能独立性评分（FIm）：

运动项得分20/91分，认知项得分8/35分，总分28/126分；自我照顾、二便、体位转移、行走、表达、社会及认知完全依赖；

　　Bar

　　Barthel指数：

32/100分，二便偶尔失禁，转移需大量帮助，其他部分依赖；

　　家

　　家务能力评定：

0分/100分，家务能力严重受损；

　　出

　　出院指导建议：

　　.继

　　.继续康复治疗，以运动功能训练、重复日常生活功能训练为主；

　　2、

　　2.注意安全，防止摔倒。

　　8.出院小结

　　出院诊断:

　　临床诊断：

　　、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折

　　2、症状性癫痫

　　3、陈旧性肺结核

　　功能诊断：

　　、言语障碍

　　2、肢体活动障碍

　　出院医嘱:

　　.继续口服药物治疗

　　2.继续康复训练，注意训练强度，防止继发性损伤

　　3.不适随诊。

　　9.个人心得体会及致谢

　　通过这次毕业设计我在偏瘫患者的康复中我学到了很多，知道了患者怎么样一步步康复的每一个阶段都很重要，偏瘫康复是一个长期康复，这需要患者和医生的配和，我也学到了很多关于偏瘫方面的知识，这对我以后的工作是有很大的帮助的，还有在帮助偏瘫患者的康复中我感觉到患者对于医生的治疗很支

　　持，希望自己能早日康复，我基本掌握了偏瘫患者的初期，中期，和末期康复和评定，我还很多不足的地方，比如说一些小的细节，患者在进行坐位平衡训练时没有在其身旁保护，等等，这在我以后的工作中都要注意的，偏瘫患者的康复是一个漫长的过程，肌力训练，耐力训练，坐位平衡训练，翻身训练等，这都是要患者和治疗师一起完成的，作为一名治疗师，我的心愿就是让患者早日康复，回归社会，最后感谢在我工作中帮助过我的人。

　　致谢

　　10.参考文献

　　.陈XX.

　　早期康复训练用于缺血性脑卒中偏瘫患者的效果评价[j].中华全科医学.XX

　　2.孔XX.良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用[j].中国实用医药,XX,.

　　3.张XX.早期康复护理对偏瘫患者康复治疗的影响[j].医药前沿,XX,:

4873-4874.

　　4.刘XX.康复干预对中风偏瘫肢体功能恢复的影响[j].健康必读旬刊,XX,.

　　5.李XX..偏瘫患者的康复护理.中医学报,303-303.

　　6.潘XX.良肢体位的早期介入对中风偏瘫患者肢体功能康复的影响[j].内蒙古中医药,XX,33:

23-24.

　　7.李XX.平衡功能训练对偏瘫患者日常生活能力的影响[j].按摩与康复医学,XX,.

　　8.杨XX.康复训练系统对脑卒中偏瘫下肢功能的临床疗效[j].大家健康：

学术版,XX,.

　　9.兰XX.中风偏瘫患者肩手综合征的康复护理[j].航空航天医学杂志,XX,24:

748-749.

　　10.叶XX等.良肢位对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响[j].护理实践与研究,