康复治疗技术专业毕业设计可操作性计划方案.docx

1、康复治疗技术专业毕业设计可操作性计划方案康复治疗技术专业毕业设计方案一、设计方案目录.入院病历入院记录;姓名:李某某出生地:湖南省XX市宁乡县性别:男民族:汉族年龄:61岁职业:职员婚姻:已婚住址:湖南省XX市XX县湖南省XX市XX县联系电话：不详电子邮件:缺。入院时间:XX年01月04日11时54分记录时间:XX年01月04日14时38分病史陈述者:患者家属代诉入院方式:门诊主诉：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。现病史：患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅cT检查提示急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜

2、下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。既往史：有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、

3、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。个人史：生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育1子，家人体健。家族史：否认家族遗传及传染病史。体格检查：T:36.5，P:75次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

4、颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及Sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，

5、肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。专科检查：神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。辅助检查：暂缺入院诊断：1、陈旧性颅脑死2、急性闭合性重度颅脑损伤术后）枕骨陈旧性骨折2

6、）颅底陈旧性骨折3、言语障碍4、肢体活动障碍5、症状性癫痫6、陈旧性肺结核2.首次病程记录XX年01月04日14时38分.病例特点：（1）患者基本信息：老年男性，61岁，病程长。（2）临床表现：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。（3）既往史：有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史、否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。（4）体格检查：血压120/60mmHg,神清，精神一般，构音障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率70次/分，律齐，无明显杂

7、音。左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。专科情况：神清，构音障碍，定向力正常，记忆力、计算力减退。双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，有侧鼻唇沟变浅，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。颈软，颈抵抗（-）。左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射

8、亢进。右侧克氏征阳性。（5）辅助检查：暂缺。2.拟诊讨论：诊断依据：患者老年男性，有车祸外伤史，反复出现外伤后头晕、言语不清、肢体活动障碍等。查体血压120/60mmHg,神清，精神一般，构音障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率70次/分，律齐，无明显杂音。左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。鉴别诊断:脑梗塞：多发于老年人，有糖尿病、高血压病、高脂血症等病史，临床表现为头晕、言语不清、站立

9、不稳，严重者伴失语、肢体偏瘫等症状。头颅cT示低密度影。入院诊断：1、急性闭合性重度颅脑损伤术后）枕骨陈旧性骨折2）颅底陈旧性骨折2、言语障碍3、肢体活动障碍4、症状性癫痫5、陈旧性肺结核3.病例分型：c型4.诊疗计划:1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；2）：完善相关检查及康复评定；3）：予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等；近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡远期康复目标：日常生活能力部分自理，回归家庭4）：根据病情变化，适时调整医嘱。3.初次康复评定简明简明精神状态检查表（mmSE）：言语不清，

10、NT；运动运动功能：Brunnstrom分期：右侧上肢-手-下肢-期；Fugl-meyer评分：右侧上肢5/66分，下肢6/34分，总分11分/100分；右侧上下肢肌张力增高，右上下肢出现共同运动；平平平衡功能：Berg平衡量表评分：9分/56分，可独坐，从坐位站起及从站立位坐下需帮助，其余均不能完成；坐位平衡2级，站位平衡不达一级；肌肌痉挛：改良Ashworth评价：右侧肘伸肌群、髋内收肌群肌张力1+级，踝跖屈肌群肌张力1级；右侧踝阵挛1级；RoRom：右侧肢体被动关节活动度未见明显异常；肌围肌围度：鹰嘴突下10cm（L/R：22.0cm/23.5cm），髌下10cm（L/R：33.0cm/

11、32.5cm）；疼痛疼痛：未诉明显疼痛；感：感觉：右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；改良Barthel指数：33分/100分，重度功能障碍，生活依赖明显；二便可控，修饰、进食需中等帮助，穿衣、转移需最大帮助，其余均依赖；结果结果：患者右侧肢体感觉、运动功能障碍，平衡功能障碍，ADL受限，建议行运动、作业和物理因子治疗；改良4.制定康复计划并实施诊疗计划:1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；2）：完善相关检查及康复评定；3）：予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等；近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡远期康复

12、目标：日常生活能力部分自理，回归家庭4）：根据病情变化，适时调整医嘱。5.中期康复评定姓名：李XX性别：男年龄：59岁病区：8F床号：30床住院号：000515诊断：、左颅骨骨折；2、脑出血术后；综运动功能:Brunnstrom分期:右上肢III期，右手III期，右下肢II期；肌肌力:右上肢因肌张力高，肌力NT；右髋关节、膝关节、踝关节各肌群肌力1级；RRom:右肩关节屈曲（A/P：0/105）、伸展（0/50）、外展（A/P：0/100），右肘关节屈曲（A/P：130/140）、伸展（A/P：-50/-10）；右髋关节屈曲（A/P：0/100），右踝关节背伸（A/P：-20/-15），被动到

13、终末端时疼痛；肌肌痉挛:改良Ashworth评级：右肩关节各方向肌群肌张力2-级，右肘关节伸展肌群肌张力3级、屈曲肌群肌张力2级，右腕关节背伸肌群肌张力1+级、掌屈肌群肌张力2+级；右髋关节、膝关节伸肌肌群肌张力1级，右踝关节跖屈肌群肌张力2+级、背伸肌群肌张力1+级；腱反射：上肢腱反射NT,右膝腱反射、跟腱反射（+），病理反射未引出；平平衡:坐位平衡二级，站位平衡一级。步步态:偏瘫步态（目测）；肢肢体形态:上肢NT（右侧张力过高），髌上10cm肌围度（L/R:43.7/43.0cm）,髌下10cm肌围度（L/R:33.5/33.0cm）；疼疼痛:肌张力高，关节活动到终末时会产生疼痛，VAS评

14、分3/10分感感觉:右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；其其它:未见明显异常；小结：1、等速肌力训练*2；2、牵伸技术*4；3、偏瘫肢体综合训练*16.康复计划的实施.改善Rom1.改善Rom训练：改善右上肢肩关节，肘关节，腕关节等各关节各个方向Rom训练。（3*2=120）2.增加体力耐力2.增加体力耐力训练：增加右上肢肩外展肌群，伸肘肌群，腕背伸肌群，指伸肌群等肌群肌耐力训练。（2*2=80）3.独立生活能力3.独立生活能力训练：翻身、坐起、转移等。（2*1=50）4.上肢功能训练4.上肢功能训练：上肢主被动训练。（2*2=60）注意事项；防止摔倒，防止运动强度过大导致高血压上升。7末期康复评定

15、姓姓名李卫平性别男年龄59岁病区：12w床位号36床住院号515临床诊断1.重度颅脑损伤术后言语障碍右侧肢体功能障碍2.症状性癫痫3.陈旧性肺结核4.右肾结石5.前列腺增生症简明精神状态检查：患者言语障碍，无法评定；运运动功能：Brunnstrom分期：右侧上肢III期，手III期，下肢III期；Fugl-meyer评分：右侧上肢11/66分，下肢5/34分，总分16/100分；右上肢肌张力增高，腱反射亢进，共同运动不充分；右手全指屈曲，无随意运动，肌张力增高；右下肢共同运动不充分；偏偏瘫手：实用手、偏瘫上肢功能七级评估分级2/7级，右肩关节、肘有少许随意运动；平平衡功能：Berg平衡量表评分

16、：5/56分；从坐位站起、无支持坐位能部分完成，其他不能完成；肌肌痉挛：改良Ashworth评价：右侧肱二头肌、肱三头肌、指屈肌肌张力2级，其他肌群未见明显增高；腱反射：右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+），膝腱反射（+），跟腱反射（+），疼疼痛:患者言语障碍，无法评定；感觉感觉：患者言语障碍，无法评定；功能独立性评分（FIm）：运动项得分20/91分，认知项得分8/35分，总分28/126分；自我照顾、二便、体位转移、行走、表达、社会及认知完全依赖；BarBarthel指数：32/100分，二便偶尔失禁，转移需大量帮助，其他部分依赖；家家务能力评定：0分/100分，家务能力严重受损

17、；出出院指导建议：.继.继续康复治疗，以运动功能训练、重复日常生活功能训练为主；2、2.注意安全，防止摔倒。8.出院小结出院诊断:临床诊断：、急性闭合性重度颅脑损伤术后）枕骨陈旧性骨折2）颅底陈旧性骨折2、症状性癫痫3、陈旧性肺结核功能诊断：、言语障碍2、肢体活动障碍出院医嘱:.继续口服药物治疗2.继续康复训练，注意训练强度，防止继发性损伤3.不适随诊。9.个人心得体会及致谢通过这次毕业设计我在偏瘫患者的康复中我学到了很多，知道了患者怎么样一步步康复的每一个阶段都很重要，偏瘫康复是一个长期康复，这需要患者和医生的配和，我也学到了很多关于偏瘫方面的知识，这对我以后的工作是有很大的帮助的，还有在帮

18、助偏瘫患者的康复中我感觉到患者对于医生的治疗很支持，希望自己能早日康复，我基本掌握了偏瘫患者的初期，中期，和末期康复和评定，我还很多不足的地方，比如说一些小的细节，患者在进行坐位平衡训练时没有在其身旁保护，等等，这在我以后的工作中都要注意的，偏瘫患者的康复是一个漫长的过程，肌力训练，耐力训练，坐位平衡训练，翻身训练等，这都是要患者和治疗师一起完成的，作为一名治疗师，我的心愿就是让患者早日康复，回归社会，最后感谢在我工作中帮助过我的人。致谢10.参考文献.陈XX.早期康复训练用于缺血性脑卒中偏瘫患者的效果评价j.中华全科医学.XX2.孔XX.良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用j.中国

19、实用医药,XX,.3.张XX.早期康复护理对偏瘫患者康复治疗的影响j.医药前沿,XX,:4873-4874.4.刘XX.康复干预对中风偏瘫肢体功能恢复的影响j.健康必读旬刊,XX,.5.李XX.偏瘫患者的康复护理.中医学报,303-303.6.潘XX.良肢体位的早期介入对中风偏瘫患者肢体功能康复的影响j.内蒙古中医药,XX,33:23-24.7.李XX.平衡功能训练对偏瘫患者日常生活能力的影响j.按摩与康复医学,XX,.8.杨XX.康复训练系统对脑卒中偏瘫下肢功能的临床疗效j.大家健康：学术版,XX,.9.兰XX.中风偏瘫患者肩手综合征的康复护理j.航空航天医学杂志,XX,24:748-749.10.叶XX等.良肢位对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响j.护理实践与研究,