广州市天河区专利工作专项资金申报表.docx

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广州市天河区专利工作专项资金申报表

附件2：

2019年广州市天河区专利工作

专项资金申报表

申报人（签章）：

申报时间：

广州市天河区市场监督管理局编制

附表1：

2019年广州市天河区专利资助申报表

申报人

邮政编码

注册地址或户籍地址

统一社会信用代码或身份证号

专利权人（申请人）

联系手机

联系人及身份证号码

联系手机

账户名

开户银行

银行账号

申报资助种类

□国内（包括港澳台）专利授权□国外发明专利

□PCT专利申请进入国家阶段（国外）

专利资助时间

□2018年1月1日至2018年12月31日

资助对象

□企事业单位□社会团体□其他组织□个人□学生

一、国内（包括港澳台）发明专利、实用新型专利、外观设计专利

类型

数量（件）

是否获得

费用减缴

是否委托专利代理机构

专利授权阶段获得各级资助金额合计（元）

发明专利授权（职务）

□是□否□部分

□是□否

发明专利授权（非职务）

□是□否□部分

□是□否

实用新型专利授权（职务）

□是□否□部分

□是□否

实用新型专利授权（非职务）

□是□否□部分

□是□否

外观设计专利授权（职务）

□是□否□部分

□是□否

外观设计专利授权（非职务）

□是□否□部分

□是□否

申报资助金额合计

元（大写：

）

二、国外发明专利

国外发明专利（获得美国、日本、英国、欧盟国家或地区）

件

专利获得各级资助金额合计（元）

国外发明专利（获得其他国家或地区）

金件

专利获得各级资助金额合计（元）

申报资助金额合计

元（大写：

）

三、PCT专利

PCT专利申请（职务）

件

专利获得各级资助金额合计（元）

PCT专利申请（非职务）

件

专利获得各级资助金额合计（元）

申报资助金额合计

元（大写：

）

四、申报资助金额总计

专利获得各级资助

金额总合计

元（大写：

）

向区局申报资助

金额总合计

元（大写：

）

本单位（个人）郑重承诺，以上申报信息和所提交的纸质材料真实、准确、有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任并接受相应处理。

申报人盖章（签名）：

年月日

申请人盖章（签名）：

日期：

年月日

申报金额与审核金额

不符原因

经核准，申报资助

金额总合计

元

签字：

年月日

审核

意见

审核单位签字（盖章）：

年月日

批准

意见

签字：

年月日

填表注意事项：

1.申报人填写本表一式一份，按《2019年广州市天河区专利工作专项资金申报指南》明确要求的申报资料顺序装订成册，加盖单位公章或个人亲笔签名；

2.资助资金核准后汇入填报账户，请认真核对账户信息；

3.此表请双面打印在一张A4纸上。

附表2：

国内（包括港澳台）专利授权资助明细清单

申报人（签章）：

序号

授权

专利号

专利名称

类型

专利授权阶段获得各级资助金额（元）

是否获得费用减缴

是否委托专利代理机构

专利代理

机构名称

申报资助金额（元）

□发明专利（□职务□非职务）

□实用新型专利（□职务□非职务）

□外观设计专利（□职务□非职务）

□是

□否

□是

□否

□发明专利（□职务□非职务）

□实用新型专利（□职务□非职务）

□外观设计专利（□职务□非职务）

□是

□否

□是

□否

□发明专利（□职务□非职务）

□实用新型专利（□职务□非职务）

□外观设计专利（□职务□非职务）

□是

□否

□是

□否

□发明专利（□职务□非职务）

□实用新型专利（□职务□非职务）

□外观设计专利（□职务□非职务）

□是

□否

□是

□否

向区局申报资助金额总合计

元（大写：

）

*可自行加减行及续页，每页均加盖单位公章或个人亲笔签名。

附表3：

国外（美国、日本、英国、欧盟国家或地区）发明专利资助明细清单

申报人（签章）：

序号

专利号

专利名称

获得专利时间

专利获得各级资助金额（元）

申报资助金额

（元）

向区局申报资助金额合计

元（大写：

）

*可自行加减行及续页，每页均加盖单位公章或个人亲笔签名。

附表4：

国外（其他国家或地区）发明专利资助明细清单

申报人（签章）：

序号

专利号

专利名称

获得专利时间

专利获得各级资助金额（元）

申报资助金额

（元）

向区局申报资助金额合计

元（大写：

）

*可自行加减行及续页，每页均加盖单位公章或个人亲笔签名。

附表5：

PCT专利申请进入国家阶段（国外）资助明细清单

申报人（签章）：

序号

国际申请号

专利名称

国际申请日

类型

专利获得各级资助金额（元）

申报资助金额

（元）

□职务

□非职务

□职务

□非职务

□职务

□非职务

□职务

□非职务

□职务

□非职务

□职务

□非职务

向区局申报资助金额合计

元（大写：

）

*可自行加减行及续页，每页均加盖单位公章或个人亲笔签名。

附表6：

2019年天河区发明专利年费资助申报表

申报人

邮政编码

注册地址或户籍地址

统一社会信用代码或

身份证号

专利权人（申请人）

联系手机

联系人及身份证号码

联系手机

账户名

开户银行

银行账号

发明专利年费资助类别

□自申请之日起维持到第6年

□自申请之日起维持到8年及以上

资助对象

□企事业单位□社会团体□其他组织□个人□学生

序号

专利名称

专利

授权号

授权

公告日

申请日

专利获得各级资助金额

（元）

缴纳官方费用金额（元）

费用

减缴

资助

金额

（元）

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

申报资助金额合计

元（大写：

）

本单位（个人）郑重承诺，以上申报信息和所提交的纸质材料真实、准确、有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任并接受相应处理。

申报人盖章（签名）：

日期：

年月日

专利年费获得各级

资助金额总合计

元（大写：

）

向区局申报资助金额

总合计

元（大写：

）

申报金额与审核金额

不符原因

经核准，申报资助

金额总合计

元

签字：

年月日

审核意见

审核单位签字（盖章）：

年月日

批准意见

签字：

年月日

填表注意事项：

1.申报人填写本表一式一份，按《2019年广州市天河区专利工作专项资金申报指南》明确要求的申报资料顺序装订成册，加盖单位公章或个人亲笔签名；

2.资助资金核准后汇入填报账户，请认真核对账户信息；

3.专利年费资助申请量超过8件可另附清单，此表请双面打印在一张A4纸上。

附表7：

2019年天河区中国专利奖或中国外观设计奖、

广东专利奖奖励申报表

申报人

邮政编码

注册地址或户籍地址

统一社会信用代码或

身份证号

专利权人（申请人）

联系手机

联系人及身份证号码

联系手机

账户名

开户银行

银行账号

专利权是否有效

□是□否

专利权获奖

时间

□2018年1月1日至2018年12月31日

奖励对象

□企事业单位□社会团体□其他组织□个人□学生

申报奖励内容

□中国专利奖

□中国专利金奖项□中国专利银奖项

□中国专利优秀奖项

□中国外观设计奖

□中国外观设计金奖项□中国外观设计银奖项

□中国外观设计优秀奖项

□广东专利奖

□广东专利金奖项□广东专利银奖项

□广东专利优秀奖项

序号

专利名称

获奖日期

奖项名称

专利号

申报奖励金额

（元）

申报奖励金额合计

元（大写：

）

本单位（个人）郑重承诺，以上申报信息和所提交的纸质材料真实、准确、有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任并接受相应处理。

申报人盖章（签名）：

日期：

年月日

向区局申报资助金额

总合计

元（大写：

）

申报金额与审核金额

不符原因

经核准，申报奖励

金额总合计

元

签字：

年月日

审核意见

审核单位签字（盖章）：

年月日

批准意见

签字：

年月日

填表注意事项：

1.申报人填写本表一式一份，按《2019年广州市天河区专利工作专项资金申报指南》明确要求的申报资料顺序装订成册，加盖单位公章或个人亲笔签名；

2.奖励资金核准后汇入填报账户，请认真核对账户信息；

3.专利奖励申请量超过10件可另附清单，此表请双面打印在一张A4纸上。

附表8：

2019年天河区专利权质押融资资助申报表

申报人

邮政编码

注册地址或户籍地址

统一社会信用代码或

身份证号

专利权人（申请人）

联系手机

联系人及身份证号码

联系手机

账户名

开户银行

银行账号

专利权质押贷款

还本付息时间

□2018年1月1日至2018年12月31日

资助对象

□企业

专利权质押总数

件

质押贷款总金额

万元

实际获得贷款总金额

万元

向区局申报资助

金额合计

元（大写：

）

本单位（个人）郑重承诺，以上申报信息和所提交的纸质材料真实、准确、有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任并接受相应处理。

申报人盖章（签名）：

日期：

年月日

申报金额与审核金额

不符原因

经核准，申报资助

金额总合计

元

签字：

年月日

审核意见

审核单位签字（盖章）：

年月日

批准意见

签字：

年月日

填表注意事项：

1.申报人填写本表一式一份，按《2019年广州市天河区专利工作专项资金申报指南》明确要求的申报资料顺序装订成册，加盖单位公章或个人亲笔签名；

2.资助资金核准后汇入填报账户，请认真核对账户信息；

3.此表请打印在一张A4纸上。

附表9：

专利权质押融资明细清单

申报人（签章）：

序号

质押专利名称

专利权质押登记号及登记时间

贷款时间及期限

质押金额

（万元）

实际获得贷款金额

（万元）

发放贷款金融机构

完成还款

时间

资助金额

（元）

申报资助金额合计

万元（大写：

）

*可自行加减行及续页，每页均加盖单位公章或个人亲笔签名。

附表10：

2019年天河区新落户知识产权代理机构资助申报表

申报人

邮政编码

注册地址

统一社会信用代码

法定代表人

联系手机

联系人及身份证号码

联系手机

账户名

开户银行

银行账号

代理机构落户时间

年月日

单年度代理本区发明专利申请量

件

向区局申报资助金额

合计

元（大写：

）

本单位郑重承诺，以上申报信息和所提交的纸质材料真实、准确、有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任并接受相应处理。

申报人盖章（签名）：

日期：

年月日

申报金额与审核金额

不符原因

经核准，申报资助

金额总合计

元

签字：

年月日

审核意见

审核单位签字（盖章）：

年月日

批准意见

签字：

年月日

填表注意事项：

1.申报人填写本表一式一份，按《2019年广州市天河区专利工作专项资金申报指南》明确要求的申报资料顺序装订成册，加盖单位公章或个人亲笔签名；

2.奖励资金核准后汇入填报账户，请认真核对账户信息；

3.此表请打印在一张A4纸上。

附表11：

新落户天河区知识产权代理机构代理本区发明专利申请明细清单

申报人（签章）：

序号

专利名称

专利号

申请日期

是否授权

授权公告日

所属街道

专利权人

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

申报资助金额合计

元（大写：

）

*可自行加减行及续页，每页均加盖单位公章。

附表12：

授权委托书

委托人：

统一社会信用代码/身份证号码：

受委托人姓名：

身份证号码：

所在单位：

本单位/本人授权委托作为经办人，全权办理广州市天河区专利工作专项资金申报相关事项。

对受委托人在办理上述事项过程所签署的有关文件材料，本单位/本人予以认可，并承担相应的法律责任。

委托人（签章）：

年月日