二一一国家技术发明奖申请书.docx
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二一一国家技术发明奖申请书
二○一一年度國家技術發明獎申請書
ApplicationFormfor
2011StateTechnologicalInventionAward
I.項目基本情況GeneralDescriptionoftheProject
1.項目名稱ProjectTitle
2.主要完成人PrincipalPersonsWhoCompletetheProject
(主要完成人的姓名應按貢獻大小從左至右順序列出Namesofprincipalpersonsshouldbelistedaccordingtotheircontributionstotheproject)
3.項目名稱可否公布CantheProject’sTitlebeDisclosed□可Yes□否No
保密期限DurationofConfidentiality
(年/Year)
4.所屬國民經濟行業TheNationalEconomyIndustrySectorthattheProjectBelongsto
(請參照本申請書填寫說明的「項目基本情況」Pleasesee“GeneralDescriptionoftheProject”oftheNotesonHowtoCompletetheApplicationFormforclassification)
□A□B□C□D□E□F□G□H□I□J
□K□L□M□N□O□P□Q□R□S□T
5.任務來源SourceofTask
□A.國家計劃StatePrograms(□A1.國家科技攻關計劃State’sKeyTechnologiesR&DProgram
□A2.863計劃Program□A3.973計劃Program□A4.其他Others)
□B.部委計劃ProgramsofMinistriesorCommissions
□C.省、市、自治區計劃ProgramsofProvinces,Municipalities,orAutonomousRegions
□D.基金資助Foundation(□D1.國家自然科學基金NationalNaturalScienceFoundation
□D2.其他基金Others)
□E.企業Enterprises
□F.國際合作InternationalCooperation
□G.非職務NotWithinOne’sOwnJobResponsibilities
□H.自選Self-Chosen
□I.其他Others
6.項目起止時間ProjectCommencementandCompletionDates
起始於Startedfrom
(日/月/年DD/MM/YY)
完成於Completedby
(日/月/年DD/MM/YY)
II.項目簡介BriefIntroductionoftheProject
主要技術內容、授權專利情況、技術經濟指標、應用及效益情況
Majortechnologicalcontent,grantofpatentsandlicensingcondition,techno-economicindicator,aswellasapplicationandeffectiveness
(中文不超過1200字;notexceed600wordsinEnglish)
III.主要技術發明MajorTechnologicalInventions
(中文不超過5頁;notexceed3pagesinEnglish)
IV.第三方評價和應用情況ThirdPartyAssessmentandApplicationoftheProject
1.第三方評價ThirdPartyAssessmentoftheProject
2.應用情況Application
(中文不超過2頁;notexceed1pageinEnglish)
3.經濟效益(社會公益類、國家安全類項目可以不填此欄)
EconomicBenefits(Thispartmaynotberequiredforpublicwelfareandnationalsecurityprojects)
單位:
萬元(港幣)
Unit:
inTenThousand(HKD)
項目總投資額
TotalInvestmentAmountoftheProject
回收期(年)
Yield(Years)
年份Year
新增利潤
NewlyCreatedProfits
新增稅收
NewlyCreatedTax
創收外匯(港幣)
ForeignExchangeEarned(HKD)
節支總額
TotalExpensesbeingCutDown
累計Total
各欄目的計算依據TheBasisofCalculationforEachItem
(中文不超過200字;notexceed100wordsinEnglish)
4.社會效益SocialBenefits
(中文不超過200字;notexceed100wordsinEnglish)
5.主要應用單位目錄ListofMajorOrganizationsApplyingtheProject
應用單位名稱
Organizations
應用技術
TechnologybeingApplied
應用起止時間
(由年/月至年/月)
TimeofApplicationoftheProject
(Frommm/yytomm/yy)
應用單位
聯絡人及電話
NameandPhoneNo.ofContactPersonoftheApplyingOrganisation
使用本發明產生
的經濟效益(萬港元)
EconomicBenefitsAchievedbyApplyingtheProject
(TenThousandHKD)
V.本項目曾獲科技獎勵情況
InformationonScienceandTechnologyAwardsGiventoThisProject
獲獎項目名稱
NameofAwardedProjects
獲獎時間
Datesof
AwardPresentation
獎項名稱
NameofAwards
獎勵等級
GradesofAwards
授獎部門(單位)
Departments(Units)whichConferredAwards
VI.知識產權證明目錄ProofofIntellectualPropertyRights(IPR)
授權項目名稱
ProjectTitle
知識產權類別
CategoriesofIPR
國(區)別
Country/Region
申請號
ApplicationNo.
授權號
PatentNo.
VII.技術評價證明及國家法律法規要求行業審批文件目錄
ProofofTechnologicalAssessmentandApprovingDocumentsontheIndustriesRequiredbytheState’sLawsandRegulations
VIII.主要完成人情況*
InformationonPrincipalPersonWhoCompletestheProject*
姓名
Name
性別 M/F
Gender
出生日期
DateofBirth(mm/yy)
出生地(省/市)
PlaceofBirth(Municipality/Province)
民族
EthnicGroup
身份證號碼
IDCardNo
國籍
Nationality
行政職務
Occupation
工作單位
UnitinwhichPrincipalPersonWorks
完成單位
UnitinwhichtheProjectCompleted
通訊地址CorrespondenceAddress
聯絡電話
ContactPhoneNo.
住宅電話PhoneNo.(Home)
手提電話
MobileNo.
電子信箱E-mailAddress
畢業學校
SchoolGraduated
畢業時間
DateofGraduation
文化程度EducationLevel
技術職稱TechnicalTitle
專業、專長ProfessionalFieldorSpecialty
最高學位
AcademicDegree
曾獲科技獎勵情況
TechnologyAwardsReceived
參加本項目起止時間
CommencementandCompletionDateofProjectParticipation
自From至To
(mm/yy)
對本項目技術創造性貢獻ContributionstotheMajorTechnologicalContentoftheProject
(中文不超過300字;notexceed150wordsinEnglish)
本人簽名
SignatureofPrincipalPerson
日期
Date
*請由第一頁所填寫的主要完成人填寫,如由多於一人完成項目,則所有完成人均須填寫這份資料。
如有需要可影印此頁。
Thisrefersto“PrincipalPersonsWhoCompletetheProject”onpage1.Ifmorethanonepersoncompletetheproject,eachofthepersonsinvolvedhastofillinaform.Thispagecanbephotocopiedifnecessary.
IX.附件目錄TableofContentsofAppendices
1.知識產權證明ProofofIntellectualPropertyRights
2.應用證明Proofofapplications
3.技術評價證明及國家法律法規要求行業審批文件
ProofoftechnologicalassessmentandapprovingdocumentsontheindustriesrequiredbytheState’slawsandregulations
4.其他證明Otherprovingdocuments
5.所有完成人的有效身份証明文件(如香港身份証、中國護照等)
Copyoftheidentitydocumentsofallapplicants(e.g.HongKongIdentityCard,PRCPassport,etc.)
註:
Note
(1)
附件要求請參閱申請書填寫說明第IX部分,並提供目錄,順序排列及標記附件,以方便核對。
Forsubmissionrequirementsontheappendices,pleaserefertoPartIXofthe“NotesonHowtoCompletetheApplicationForm”.Theappendicesshouldbelabeledaccordingtotheorderofthecontentpage.
(2)
申請人提供的所有資料,本署將會嚴格保密及只會用作處理國家技術發明獎申請。
然而,為了處理申請或按照法律規定,本署或會將該等資料向有關的其他政府部門或第三者透露。
申請人提交申請,即表示已明確同意披露該等資料。
申請人可致電27372250或傳真23750715,要求查閱或更正其個人資料。
Allinformationprovidedbytheapplicantwillbekeptinconfidenceandonlyusedforthepurposeofprocessingthe2011STIAapplication.ItmayhoweverbedisclosedtootherrelatedGovernmentdepartmentsorthirdparties,ifsuchdisclosureisnecessaryforthepurposesofprocessingtheapplicationorrequiredbylaw.Thesubmissionoftheapplicationdenotesthattheapplicanthasgivenexplicitconsenttosuchdisclosure.Applicantcanrequestaccesstoorcorrectionofpersonaldataprovidedintheapplicationbycontactingusat27372250orfaxat23750715.
X.呈交申請書SubmissionofApplication
申請書主件必須以中文及英文分別填寫。
請把已填妥的申請書主件的軟複本(wordformat)連同一式四份的申請書主件及附件(活頁釘裝)親身或以專人派遞交到下列地址:
ThemainapplicationformshouldbecompletedinbothChineseandEnglish(inseparatecopy).Pleasesendonesoftcopyofthemainapplicationform(inwordformat)andfourhardcopiesofthemainapplicationformandtheappendices(inloosebinding)tothefollowingaddressinpersonorbycourier:
香港灣仔皇后大道東213號
胡忠大廈20樓
創新科技署
InnovationandTechnologyCommission
20/FWuChungHouse
213Queen’sRoadEast
WanChai,HongKong
電話Tel:
27372250
傳真Fax:
23750715
網址Website:
www.itc.gov.hk/en/ssta
www.itc.gov.hk/ch/ssta