工作安全作业许可证.docx

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工作安全作业许可证

工作安全许可证

一式三联：

第一联（白色）交予作业负责人置于施工地点备查；第二联（黄色）交予属地单位监护人员；第三联（蓝色）交予厂处安环人员管制批准方留存

填写日期：

编号：

1施工部门（许可证申请部门）

申请部门

施工地点

工作内容描述

预订施工时间

自___年___月___日____________时至___年___月___日____________时

施工单位

施工单位安全主管

指派监工人员

施工人数

跨车间

影响研判

○是○否

跨车间

名称

作业项目判定

（带有“”的作业项目需附带安全点检表）

□动火作业：

□特殊动火

□一级动火

□二级动火

□固定动火

□高处作业：

□（2--5m）

□（5--15m）

□15—30m）

□（30m以上）

□受限空间作业

□吊装作业

□盲板抽堵

□动土作业

□断路作业

□设备检修

□管线打开

□一般作业（没有操作程序可遵循的工作）

2危害识别（申请人可与设备属地单位工艺人员共同完成）

□爆炸性粉尘

□易燃性物质

□腐蚀性液体

□蒸汽

□高压气体/液体

□有毒有害化学品

□高温/低温

□触电

□惰性气体

□噪音

□产生火花／静电

□机械伤害

□物体打击

□辐射

□不利天气

□坠落

□淹溺/埋没

□另附工作安全分析

□其他危害：

安全措施：

施工负责人:

年月日时申请人:

年月日时

3设备（属地）车间（许可证审批部门）

4跨车间（工段）设备（属地）单位（许可证会签部门）

施工当日

上班时间

时

施工当日

上班时间

时

指派

监护人员

指派

监护人员

跨车间

影响研判

○是○否

应配合

事项

跨车间

名称

跨车间

（工段）会签

是否指派施工前作业点检表之现场核签主管

○是○否

姓名

延长施工

许可时间

原审批人

（或值班主管、调度、值长）

核准主管:

年月日时经办主管:

年月日时

注：

工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须重新办理工作安全许可证。

填单说明

表单名称

[工作安全许可证]

填单部门

工程（施工）部门

设备（属地）车间

表单编号

填单时机

工程施工需要进行高危作业及一般作业，向设备（属地）车间申请许可时填写。

表单功能

通过办理[工作安全许可证]，辨识高危作业过程中的危害，落实安全措施以确保安全。

项次

主要栏位

使用说明

备注

工程（施工）部门

工作安全许可的申请部门。

自理施工项目以施工部门为申请部门，外包承揽项目以工程主办部门为申请部门。

作业项目判定

判定高危作业项目和分级。

带有“”的动火作业、高处作业、受限空间作业、吊装作业、盲板抽堵、动土作业、断路作业、设备检修、管线打开作业需附带[施工作业安全点检表]。

无“”的一般作业（没有操作程序可遵循的工作）也需办理[工作安全许可证]但不需附带[施工作业安全点检表]，例如：

在生产装置内保温作业、刷油漆作业等。

危害识别

申请人可与设备（属地）车间工段工艺人员共同完成。

对工艺设备、作业工具、作业地点是否存危险（有打“”），制订安全措施。

也可另附工作安全分析。

申请人

申请人通常是施工组织者，为作业负责人。

核签人

工作安全许可申请核签人，为工段长以上主管（仅限于自理施工项目）。

设备（属地）车间

工作安全许可的审批部门。

是指工程施工地点的设备（或扩建）所属部门。

现场核签主管

施工前安全点检表核签者，班长或值班主管、调度、值长（审批人）。

经办主管

作业项目的危害辨识、风险评价人员，一般为专业人员等。

核准主管

设备（属地）车间工作安全许可终审批准人，工段长、厂（处）长含以上人员。

签核流程

工程（施工）部门申请→设备（属地）车间审批→跨厂处设备（属地）车间）会签。

表单流程

第一联（白色）交予作业负责人置于施工地点备查（负责人留存可复印）；

第二联（黄色）交予监护人员存放于设备部门控制室告知调度或值长；

第三联（蓝色）交予厂处安环人员管制由批准方留存。

第一联（白色）必须放置于现场，工作完成后连同安全点检表交回批准方厂（处）安环人员关闭。

动火作业安全点检表

施工日期：

　年　月　日本单编号：

工作内容

施工地点

施工环境安全点检

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.动火作业现场附近15m半径范围区内的易燃、易爆物品应予清除或作适

当的安全隔离。

○

2承包商或焊接工是否采取充分的预防措施承接火花和焊渣？

○

3.施工地点上下楼层或管廊上火花飞散距离内，已作安全隔离或防火屏。

○

4.动火作业现场15米内是否有开口的沟渠、窨井、储罐？

如果有请加盖。

○

5.施工范围内邻近设备四周已做好安全隔离或设置管制标志。

○

6.电焊机等电气设备配线良好符合规定并有合格证明。

○

7.已检查消火栓、消防水带与备妥灭火器。

○

8.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电

负荷量。

○

9.使用的氧气、乙炔钢瓶应加以固定，两者距离大于5米，距动火点10米。

○

10.所有可能送气、液的管路或槽体之进、出料孔，均已遮断盲封，并挂置安全警告标示。

○

11.个体劳动保护设备或及安全附件已备妥。

○

12.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。

○

13.特种作业人员持证上岗。

○

14针对危害识别制定的安全措施已落实。

15.其它

施工前确认

填表说明：

1施工环境安全点检项目应由设备属地车间主任自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「动火作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2.最后核签程序签认

a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b）核准施工时间：

年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

现场核签主管监护人员监工人员作业负责人

含氧量（﹪）

检测物质LEL（20%）

容许浓度（TWA/STEL）

法定值

实测值

检测人员:

检测时间:

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

完工后确认

实际完工时间：

午时分

□火种确已熄灭、清除，无焊渣闷烧情形□氧气乙炔钢瓶已关闭□管线、设备已回复至安全操作状态

□物品已复归定位□临时用电设施已关闭或拆除□工作环境已清理完成□废弃物已清理完成

监护人员　　监工人员作业负责人

一式一联：

申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属管理安环员

化学品名称

爆炸极限（V/V）

LEL（20%）

化学品名称

爆炸极限（V/V）

LEL（20%）

化学品名称

爆炸极限（V/V）

LEL（20%）

氢气

4.1%—74.1%

0.82%

氢气

4.1%—74.1%

0.82%

二甲胺

2.8%—14.4%

0.56%

一氧化碳

12.5%—74.2%

2.5%

甲烷

5.3%—15%

1.06%

氨

15%—28%

硫化氢

4.0%—46.0%

0.8%

一甲胺

5%—21%

甲醇

6%—36.5%

1.2%

高处作业安全点检表

一式一联：

申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属管理安环员

施工日期：

　年　月　日本单编号：

工作内容

施工地点

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.高处工作必要时应以警戒绳加围并以警告或防止外人进入。

○

2.构筑施工架有因物体坠落引起灾祸的隐患时，应有防止物体坠落的设备或墙板。

○

3.工作面与安全网间不得有障碍物；安全网的下方应有足够的净空，以避免坠落人员撞击下方平面或结构物。

○

4.施工架上的荷重不得超过其安全负载重量，并应避免发生不均衡现象。

○

5.施工架上不得放置或运转机动设备，以免因震动而影响工作安全。

○

6.工作台及其它高处工作场所应有出入的安全途径（需设上下设备）。

○

7.施工地点材料堆积或置放不得危及人员（出入）安全。

○

8.材料、工具或其它物品应有适当方法吊升或降落，不可抛接或掷下。

○

9.跳板或走道所用木板应安装牢稳并妥为支承以防止过度或不均的下垂。

○

10.高处作业劳工有坠落的隐患时，应张挂安全网及安全防护网（需符合CNS标准）。

○

11.作业人员防护用具（如安全帽、安全带）已齐备。

○

12.安全网及其组件每周应检查一次。

有磨损、劣化或缺陷的安全网，不得继续使

用。

○

13.所有相关送气、送液的管路或槽体的进、出料孔，均应确实遮断盲封并挂置「施工中，禁止操作」的安全警告标示。

○

14.所有可能送电的相关电气设备开关箱，应予断电上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。

○

15.针对危害识别制定的安全措施已落实。

16.其它。

施工环境安全点检

施工前确认

填表说明：

2.最后核签程序签认

a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b）核准施工时间：

年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

现场核签主管监护人员监工人员作业负责人

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

完工后确认

实际完工时间:

午时分

□工作环境已清理完成

□废弃物已清理完成

监护人员：

　　　　　监工人员：

作业负责人：

受限空间作业安全点检表

一式一联：

申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属管理安环员

施工日期：

　年　月　日本单编号：

TSW-007-003-000

工作内容

施工地点

施工环境安全点检

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.局限空间内残余液体、废气的回收、清洗、置换及环境污染防范已备妥。

○

2.防护设备、救援设备及其使用方法已完成设置。

○

3.进入局限空间作业人员与监督人员联系设备已完成设置：

。

○

4.欲施工的设施所有孔洞均打开以空气流通。

○

5.通风设施、适当个人防护具及其它维护作业人员的安全设施已准备。

○

6.所有可能送气、送液的管路或槽体的进、出料孔，均应确实加盲板、水封隔断挂置「施工中，禁止操作」的安全警告标示。

○

7.进入局限空间作业人员防护器材已完备:

。

○

8.所有可能送电的相关电气设备开关箱，应予断电上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。

○

9.电气器具及供电设备已经检查合格。

○

10.须设置漏电断电装置、电击防止装置及其它能源隔离措施已完成。

○

11.局限空间内照明已使用24伏特以下的防爆照明设施。

○

12.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。

○

13.缺氧作业注意、禁止事项及可能的危害公告于作业场所入口显而易见处。

○

14.针对危害识别制定的安全措施已落实。

15.其它。

施工前确认

填表说明：

2.最后核签程序签认

a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b）核准施工时间：

年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

现场核签主管监护人员监工人员作业负责人

含氧量（﹪）

检测物质LEL（20%）

容许浓度（TWA/STEL）

法定值

实测值

检测人员:

检测时间:

施工中记录

*施工中人员及浓度监测:

填写于局限空间进出人员管制及气体浓度检测表

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

完工后确认

实际完工时间：

午时分

□消防器材均已复归定位□临时用电设施已关闭或拆除

□临时隔离的安全防护措施、设备、管制标志及借用的工（器）具均已收拾妥当并复归定位

□工作环境已清理完成□废弃物已清理完成

监护人员：

　　　　　监工人员：

作业负责人：

受限空间进出人员管制及气体浓度检测表

一式一联：

申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属管理安环员

页次:

作业日期：

年月日

受限空间作业场所名称（设备编号）

实际作业起始时间

受限空间作业安全点检表编号

实际作业结束时间

作业主管

监护人员

许可入槽作业人员：

实际入槽作业人员签名

进槽时间

出槽时间

管制人员

施工中检测分析记录

项次

检测时间

检测

位置

含氧量

（%）

检测

物质

LEL

20%

容许

浓度

检测

人员

暂停（或制止）进入时间

监护人员

施工人

员签认

备注：

当日作业开始前、所有人员离开作业场所后再次开始作业前及人员身体或换气装置等有异常时，应确认该作业场所空气中氧气浓度、硫化氢等其它有害气体浓度，且确认结果应予记录，并保存三年。

吊装作业安全点检表

一式一联：

申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属管理安环员

施工日期：

　年　月　日本单编号：

工作内容

施工地点

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1应对从事指挥和操作的人员进行资质确认。

○

2起重吊挂作业吊杆回转半径范围，应设安全警戒索、栏栅等隔离设施及安全

警告标示，禁止非工作人员、车辆进入，或设指挥人员指挥作业。

○

3起重吊挂作业使用的吊链或钢索、绳索、吊（夹）具的承载（夹持）荷重力

应足够，有裂痕、割伤、腐蚀、扭曲卷折等隐患应立即修换。

○

4挖土机、推土机、铲车等机具不可充作吊车使用。

○

5实施吊装作业单位的有关人员应对起重吊装机械和吊具进行安全检查确认，确保处于完好状态。

○

6吊车在松软或倾斜地面作业，其四个脚座应以足够强度、适当大小的枕木等

衬垫支撑防止凹陷倾斜。

○

7吊举重物或长条形工件，应使用导向索控制方向及防止在空中摆动。

○

8起重机应设置有过卷预防装置及过卷警报等安全装置且功能正常。

○

9起重机具的检查合格证不得逾期，且需每日自动检查。

○

10实施吊装作业单位使用汽车吊装机械，要确认安装有汽车防火罩。

○

11.吊车吊举重物的重量应在额定荷重以内。

○

12.吊钩上应标示最大吊荷载重。

○

13.钢柱吊装作业应有安全上下设备垂直母索并使用安全带。

○

14针对危害识别制定的安全措施已落实。

15.其它。

施工环境安全点检

施工前确认

填表说明：

2.最后核签程序签认

a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b）核准施工时间：

年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

现场核签主管监护人员监工人员作业负责人

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

完工后确认

实际完工时间:

午时分

□工作环境已清理完成

□废弃物已清理完成

监护人员：

　　　　　监工人员：

作业负责人：

盲板抽堵作业安全点检表

一式一联：

申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属管理安环员

施工日期：

　年　月　日本单编号：

工作内容

施工地点

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.施工地点已依规定作适当的隔离，附近无危害工作人员健康的物质。

○

2.经确认施工用设备、电器、通风设施及照明灯具等，均符合安全规定。

○

3.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电负荷量。

○

4.确认作业人员安全防护装备妥善并完成人数清查。

○

5.已备妥必备安全防护具及紧急联系设备。

○

6.外施工单位车辆的排气管已确认安装阻火器。

○

7.施工范围内邻近设备四周已设置管制标志。

○

8.施工处地下或周围25米内有易燃易爆、有毒有害因素已实施相关安全措施。

○

9.所有可能送气、液的管路或进、出料孔，已确实遮断盲封并挂置安全警告标示。

○

10.所有可能送电的相关电气、电缆开关箱，已断电上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。

○

11.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。

○

12.针对危害识别制定的安全措施已落实。

13其它。

施工环境安全点检

施工前确认

填表说明：

2.最后核签程序签认

a）上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。

b）核准施工时间：

年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。

现场核签主管监护人员监工人员作业负责人

施工中检测

施工中检测人员：

检测时间

检测物质

含氧量（﹪）

LEL20﹪

容许浓度

检测时间

检测物质

含氧量（﹪）

LEL20﹪

容许浓度

施工中记录

暂停（或制止）作业时间

监护人员

作业人员签认

备注

时分至时分

完工后确认

实际完工时间:

午时分

□工作环境已清理完成

□废弃物已清理完成

监护人员：

　　　　　监工人员：

作业负责人：

动土作业安全点检表

施工日期：

　年　月　日本单编号：

工作内容

施工地点

一式一联：

申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于施工地点→完工检查确认→属地车间结案→交予所属管理安环员

应确认检查项目

适用

不适用

会勘确认

1.开挖前应准备警告标示牌、坚固临时围篱，用以防止坠落。

○

2.确认作业人员安全防护装备妥善并清查人数。

○

3.可能引起崩塌的重物应离开开挖口1.5公尺以上的地点摆置。

○

4.开挖场所应设有安全出入场所的措施，例如梯、走道、便桥等。

○

5.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理

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