全国综合医院中医药工作示范单位评估细则.docx
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全国综合医院中医药工作示范单位评估细则
全国综合医院中医药工作示范单位评估细则（征求意见搞）
第一部分（100分）
评价指标
分值
评估方法
评分细则
验收记录
一、设置中医临床科室，达到《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发〔2009〕6号）的相关要求。
（30分）
1.科室设置：
中医临床科室作为医院的一级临床科室；中医病床数不低于医院标准床位数的5%；中医门诊，三级医院中医门诊开设中医专业不少于3个，二级医院中医门诊不少于2个。
10
1.查阅门诊日报表、住院日报表；2.现场检查。
中医科未作为医院的一级临床科室，扣10分；未设立中医病房扣5分；床位数不达标扣2分；门诊开设专业数不达标，扣2分；最多扣10分。
1.科室设置情况；
2.科室床位数；
3.门诊专业数。
2.人员要求：
每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。
4
查阅人事部门提供的资料。
一项指标不达标，扣2分。
人床比例。
3.医疗用房：
门诊诊室的面积：
三级医院净使用面积不少于90平方米，二级医院净使用面积不少于60平方米；
病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院临床科室平均每床建筑面积；
每床净使用面积不少于6平方米，或不低于医院临床科室每床平均净使用面积。
6
1.查阅资料或报表；
2.现场检查。
门诊诊室面积、病房每床建筑面积、每床净使用面积不达标，每项扣2分。
1.医疗用房面积（门诊、病房）；
2.每床面积（建筑面积、净使用面积）。
4.设备配备：
诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机等基本设备。
根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。
5
1.设备清单；
2.现场检查。
基本设备配备不足，缺一项扣1分；最多扣5分。
1.基本设备配备情况；
2.专科诊疗设备配备情况；
3.现场检查情况。
5.中医药行业标准规范执行情况：
严格执行中医药行业标准规范，制定各项规章制度，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
5
查阅相关资料。
未制定制度与规范，扣5分；内容不全或有欠缺，扣1分；未装订成册，扣1分。
1.管理制度；
2.操作规程；
3.中医药行业标准规范。
二、设置中药房，达到《医院中药房基本标准》（国中医药发〔2009〕4号）的相关要求。
（25分）
1.部门设置：
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
5
1.中药房负责人访谈；
2.现场检查。
无中药房扣5分；部门设置不全（中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室），少一个部门扣1分。
1.中药房部门设置；
2.归口管理部门；
3.提供服务情况。
2.人员要求：
中药专业技术人员占药学专业技术人员比例≥20%；
中药房负责人：
三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格，二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格；
中药饮片调剂组、中成药调剂组和库房采购组负责人：
应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格；
中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员，或有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
5
1.查阅人事部门提供的人事资料；
2.现场检查与访谈。
人员比例不达标，每项扣1分；部门（专业）负责人任职资格不符合要求，一项扣1分；最多扣5分。
1.人员比例；
2.中药房及各专业负责人资格符合情况。
3.房屋面积及设施要求：
中药饮片调剂室面积，三级医院≥100m2,二级医院≥80m2；中成药调剂室面积三级医院≥60m2,二级医院≥40m2。
应当具有有效的通风、除尘、防积水和消防等设施。
5
1.医院提供相关数据；
2.现场检查。
面积不达标，每项扣2分；基本设施不达标，扣1分。
1.中药饮片、中成药调剂室面积；
2.现场检查结果。
4.设备设置（器具）要求：
应当有中药储存、中药饮片调剂、中成药调剂、中药煎煮设备（器具），以及临方炮制设备（器具），如小型切片机、小型煅烘干炉、消毒锅、标准筛等。
5
1.中药房设备清单；2.现场检查。
设备（器具）配备不足，每缺一项，扣1分；最多扣5分。
1.中药房设备（器具）清单；
2.现场检查情况。
5.管理要求：
制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执行中医药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范，并成册可用。
5
查阅相关资料。
未制定相关制度与规范，扣5分；制度与规范内容有欠缺，扣1分；未装订成册，扣1分。
1.管理制度；
2.培训记录；
3.中医药行业标准规范、中药技术操作规程。
三、设置中药煎药室，符合《中药煎药室管理基本规范》（国中医药发〔2009〕3号）的相关要求。
（10分）
1.部门设置与设施设备：
煎药室布局合理，设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域，配备储药、冷藏、煎煮及计量、过滤等设施设备或器具，具有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施；储药容器严格执行用前消毒，用后及时清洗的要求。
3
现场检查。
无煎药室扣3分，功能分区、设施设备不符合要求，扣1分；发现一例次操作不符合要求，扣1分；最多扣3分。
1.煎药室设置；
2.煎药室设施设备清单；
3.实地检查情况。
2.人员要求：
煎药室负责人应当由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师担任；煎药人员经过中药煎药相关知识和操作技能的岗位培训并考核合格。
煎药人员体检达标，操作符合卫生要求。
3
现场检查并考核煎药室负责人及煎药人员1人。
煎药室负责人资历不达标，扣1分；煎药人员知识与技能考核不合格，扣1分；发现一名煎药人员未进行年度体检，扣1分。
1.煎药室负责人资格符合情况；
2.煎药人员考核情况；
3.煎药人员体检情况。
3.煎药操作方法：
煎药人员严格按照《中药煎药室管理基本规范》的相关要求执行，并有质控措施。
2
1.煎药操作规范；2.现场检查并考核1人。
发现一人次（处）操作不符合要求，扣1分。
无质控措施和记录，扣1分。
1.煎药操作规范；
2.现场检查结果；
3.煎药质量记录。
4.煎药室管理：
煎药室由药剂部门统一管理，制定相应的工作制度和设备的标准化操作程序（SOP），同时张挂在煎药室的适宜位置；在领药、煎药、装药、送药、发药时有处方（或煎药凭证）核对、收发记录。
2
1.查阅相关资料；
2.现场检查。
煎药室未由药剂部门统一管理，扣1分；各项管理制度和操作规范未装订成册或上墙，扣1分。
1.中药房管理制度；
2.中医药行业标准规范、中药技术操作规程；
3.收发记录。
四、综合医院应根据中医药的服务功能和实际需求，按照精干效能的原则，配备结构合理的中医药专业技术人员。
（15分）
1.三级医院，中医科负责人应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上；二级医院，中医科负责人应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上。
5
人事部门提供相关资料。
中医科负责人职称未达要求，扣2分；工作时间未达要求，扣2分。
科主任任职资。
2.中医科医师具有中医大专以上学历人员比例不低于70%。
5
人事部门提供相关资料。
中医科医师具有中医大专以上学历人员比例低于70%，每降低5个百分点扣1分；最多扣5分。
科室医师学历比例。
3.中医病房：
主管中医病床的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。
5
护士长培训记录、证明及访谈。
护士长未接受系统中医药知识培训，扣3分；中医科病房未开展辨证施护和中医护理操作扣2分。
1.护士长资格达标情况；
2.现场考核结果。
五、综合医院开展中医药服务应当严格遵守国家法律、法规、规章，按照注册登记的中医诊疗科目执业；执行中医药行业标准规范，建立健全各项规章制度，实施全面质量管理，确保医疗安全。
（20分）
1.开展的中医药诊疗科目已注册登记，并符合相关法律法规要求。
10
1.查阅医疗机构执业许可证；
2.物价部门提供已开展的诊疗科目清单；
3.现场检查科室治疗单、医生（护士）工作站中收费项目。
发现一项超范围诊疗项目，扣10分。
1.医疗机构执业许可证；
2.已开展的诊疗科目清单。
2.制定并完善保证中医医疗质量、医疗安全的管理制度、人员岗位责任制，包括医疗核心制度，并有医疗质量控制措施。
5
查阅相关资料与记录。
管理制度、人员岗位责任制不健全，扣1-2分；缺少质控措施，扣2分。
各项管理制度与目录。
3.有预防和减少医疗差错、防范医疗风险和确保医疗安全的措施。
5
1.查阅相关文件；
2.医疗纠纷、医疗安全事件登记与处理记录或资料。
未制定防范医疗风险、保障医疗安全的措施，扣2分；登记记录有欠缺，扣1分；对已发生的案例无分析、总结等改进措施，扣2分。
1.防范医疗风险、保障医疗安全的措施；
2.案件登记或记录情况；
3.案例分析、总结与改进措施。
第二部分（100分）
评价指标
分值
评估方法
评分细则
验收记录
一、贯彻落实综合医院中医药工作的方针政策。
（20分）
1.医院高度重视中医药工作，将其纳入医院整体发展规划，确定中医药业务重点发展方向和目标，统筹规划中医药工作。
4
1.院长访谈；
2.查阅医院规划和近三年年度工作计划、工作总结。
医院整体发展规划中，无发展中医药工作内容，扣4分；规划中未明确中医药发展方向和目标，扣2分；最多扣4分。
医院发展规划或中医药发展规划。
2.成立中医药工作领导小组，定期召开会议，研究解决中医药工作的实际问题。
3
1.查阅医院成立领导小组的相关文件；
2.会议记录、工作记录。
无成立中医药工作领导小组的文件，扣3分；有文件但无开展工作的记录，扣1分；最多扣3分。
1.成立中医药工作领导小组的文件；
2.会议记录。
3.制定工作方案，纳入年度工作计划，并组织实施。
3
查阅相关文件、会议记录。
未制定创建活动工作方案，扣3分；有方案，未组织实施，扣2分；无工作或会议记录，扣1分；最多扣3分。
1.工作方案或年度计划；
2.会议记录。
4.设立中医药工作专项经费，保证开展中医药服务所需设施设备和人才培养等方面的投入，改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科室同步发展。
5
1.财务、人事、器材等部门提供相应证明资料；
2.科室访谈；
3.现场检查。
未设立中医药工作专项经费，扣2分；人才培养无投入，扣2分；中医科室诊疗设备不足，扣1分。
1.财务报表；
2.设备清单；
3.人才培养计划或培训证明。
5.建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效机制研究，制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等医院管理制度，为拓展中医药服务领域提供制度保障。
5
查阅制度与相关统计资料。
未建立中医药参与全院会诊、病例讨论制度，扣5分；缺一项内容扣1分；应急预案中不能保证中医药的参与扣1分；最多扣5分。
1.相关制度；
2.应急预案。
二、加强中医药业务建设，提高中医药服务能力。
（50分）
（一）医疗
1、门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医药服务；
中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例≥5%；
全院日均中药处方占全部处方比例≥10%；
中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例≥70%；
全院中药处方合格率≥90%。
10
1.查阅近一年的统计报表、近一月的门诊日志；
2.抽查门诊病历2份，住院病历3份；
3.抽查当月某一日的门诊处方；
4.门诊处方统计数据。
开展的中医诊疗服务项目少于4种，扣2分；
统计指标（共四项）不达标，一项扣2分；最多扣10分。
1.中医诊疗服务项目数；
2.各指标数值；
3.中药处方合格情况。
2、建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度，把中医药服务拓展到西医临床科室。
平均全院西医临床科室申请中医会诊次数≥6次/月，申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例≥80%；中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。
5
1.抽查住院病历5份，查阅其中的会诊记录、转诊（专科）记录；
2.科室会诊登记本；
3.上一年度医疗统计数据。
中医科室三级医师查房中医特色不突出、未发挥上级医师指导作用，扣1分；中医科为其他科室会诊>2人次/每月，扣0.5分；年内未参与西医科室病例讨论，扣0.5分；
全院西医临床科室申请中医会诊次数平均每月<6次，扣0.5分；
申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例、中医临床科室病床使用率、中医治疗率、甲级病案率不达标，每项扣0.5分；最多扣5分。
1.相关制度；
2.统计数据。
3、结合医院的发展重点和优势专科（专病），制定中医专科（专病）建设计划和实施方案。
三级医院，中医专科（专病）数≥4个，专科（专病）中药制剂数≥5种。
二级医院，中医专科（专病）数≥2个，专科（专病）中药制剂数≥3种。
5
1.查阅文字资料、记录；
2.现场检查。
无中医专科（专病）建设与实施方案，扣2分；中医专科（专病）数不达标，扣1分；无医院中药制剂，扣1分。
1.中医专科（专病）建设计划和实施方案；
2.中医专科（专病）数；
3.专科（专病）中药制剂数。
4、制定并实施医院常见病和重点病种的中医药诊疗方案，发挥中医药在优势病种和优势环节上的作用。
能够提供中医药服务（含中药饮片、中成药、针灸、推拿等）的临床科室占全院临床科室的比例≥90％。
5
1.查阅诊疗方案；
2.科室名录（全院临床科室及开展中医药服务的科室）；
3.现场检查中医科室和其他科室运行病历各2份。
未制定中医药诊疗方案，扣2分；有方案但在病历中未体现出实施情况，扣1分；提供中医药服务的临床科室占全院临床科室的比例<90％，扣1分，<80％扣2分。
1.诊疗方案；
2.全院临床科室一览表（注明提供中医药服务科室）。
5、按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
5
1.考核2名护士中医护理操作；
2.查阅相关资料与记录。
抽查2名护士中医护理操作，一人不合格扣1分；未开展具有中医特色的康复和健康指导等服务，扣2分。
1.中医护理常规、操作规程；
2.考核情况；
3.相关资料。
（二）预防保健。
宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念。
积极开展中医预防保健、养生康复等服务，并与中医医疗相结合。
5
查阅近一年统计数据及相关资料。
中医预防保健工作，无计划、无总结，扣2分；有计划未实施，扣1分；缺少工作总结资料或记录，扣1分。
1.相关资料；
2.统计数据。
（三）科研与教学
1、结合医院的优势学科或优势专科（专病），开展以临床研究为重点的中医药科学研究。
3
查阅相关文字资料。
有中医药科研项目，但未体现医院优势学科或专科（专病）特点，扣1分。
科研资料。
2、三级医院，近3年内省部级以上中医药在研课题≥5项，获得省部级以上中医药科技进步（成果）奖≥1项。
3
查阅相关资料与证明文件。
一项不达标扣1分；两项指标均未达标扣3分。
3、近3年内，在国家级学术刊物及核心刊物上发表中医药论文，三级医院≥30篇，二级医院≥15篇。
2
查阅相关资料与证明文件。
发表的文章每减少5篇扣1分；最多扣2分。
4、能够承担中医药临床教学或带教任务。
2
查阅相关资料与证明文件。
未承担中医药临床教学或带教任务，扣2分。
教学情况资料。
（四）中医药文化建设：
积极开展中医药文化建设和宣传普及工作，将中医药文化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，在中医药服务的环境、流程、方式等方面体现中医药文化特色。
5
1.查阅相关资料；
2.现场检查。
未开展中医药文化宣传与普及工作，扣2分；中医药服务的环境、流程、方式等体现中医药文化特色方面有欠缺，扣1分。
现场检查情况。
三、加强中医药队伍建设，提高人员素质。
（20分）
1.制定中医药人才培养计划和实施方案，并组织实施。
3
查阅相关资料与证明文件。
无计划、无方案，扣3分；有计划，未实施扣2分；最多扣3分。
1.计划或方案；
2.实施情况。
2.中医药人才梯队结构合理，学科带头人应由中医类别高级职称人员担任。
3
查阅人事部门提供的资料；
中医药人才梯队结构欠合理，扣1分；学科带头人职称不符合要求，扣2分。
1.科室人员名录；
2.学科带头人职称证书。
3.建立中医药人员规范化培训、岗位培训制度。
3
查阅制度、培训记录或证明。
未建立中医药人员规范化培训、岗位培训制度，扣3分；有制度但执行有欠缺，扣1分。
1.相关制度；
2.培训证明或记录。
4.组织开展西医人员以中成药合理运用和针灸推拿等适宜技术为重点的中医药知识和技能培训，并将培训纳入继续教育考核项目。
全院医护人员中医药知识知晓率≥80%。
3
1.查阅相关制度；
2.医院培训计划与记录；
3.现场考核3名西医人员中医药知识。
未对西医人员进行中医药知识和适宜技术培训，扣3分；培训未纳入继续教育考核项目中，扣1分；考核西医人员中医药知识，1人不合格扣0.5分；最多扣3分。
1.继续教育课程安排表；
2.考核结果。
5.开展老中医药专家学术经验继承和整理工作，注重发挥老中医专家的传帮带作用。
3
查阅医院的相关文件、记录和证明材料。
未开展老中医药专家学术经验继承和整理工作，扣3分。
相关资料。
6.举办全院中医药学术讲座，每年度不少于5次。
3
查阅相关资料或记录。
未开展中医药讲座扣3分；开展次数未达要求，少一次扣0.5分；最多扣3分
统计资料或学术讲座记录。
7.在职称晋升、进修学习和学术交流等方面为中医药人员创造条件，保证与西医药人员同等待遇。
2
1.查阅相关资料；
2.科室访谈。
无相应保障制度和措施扣2分。
1.证明资料；
2.访谈情况。
四、严格中医药服务的管理。
（10分）
1.制定中医医疗质量控制措施与方法，严格执行中医医疗质量管理制度和中医药技术标准规范，建立中医医疗质量考核制度。
2
查阅相关资料及定期考核的报表。
中医医疗质量控制措施不健全、方法不具体或缺少可操作性，扣1分；未实施中医医疗质量考核和控制，扣1分。
1.制度；
2.考核情况报表。
2.加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理，严格采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制。
建立中
药临床使用不良反应监测、报告制度。
3
1.查阅相关资料及采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质
控记录；
2.现场检查。
未建立中药质量的控制与监测措施扣3分；采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制有欠缺，扣2
分；无中药临床使用不良反应监测、报告制度，扣1分。
最多扣3分。
1.中药质量管理制度；
2.中药饮片质控记
录；
3.中药临床不良反应报告资料。
3.建立中医药服务工作的考核机制，将中医药业务开展情况纳入医院各临床科室及其管理人员年度工作考核目标。
3
1.查阅医院临床科室与管理人员年度工作目标考核的资料；
2.考核情况报表。
未将中医药业务开展情况纳入医院各临床科室及其管理人员年度工作考核目标中，扣3分；有目标未考核，扣2分。
1.制度；
2.考核表；
3.考核结果。
4.患者对中医药服务的满意度≥90%。
2
1.查阅上年度医院患者满意度调查数据；
2.现场调查30人（门诊20人，病房10人）。
患者对中医药服务的满意度低于90%，每降低5个百分点，扣1分；最多扣2分。
患者满意度调查表。
注：
《全国综合医院中医药工作示范单位评估细则》总分值为200分，分为两个部分，第一部分分值为100分，实得分不得低于75分；第二部分分值为100分，实得分不得低于75分；两部分总得分不得低于150分。
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