母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

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母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

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母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：

江西省卫生计生委

申请单位：

地址：

机构类别：

所有制形式：

申请技术服务项目

遗传病诊断

产前诊断

婚前医学检查

助产技术

结扎手术

终止妊娠手术

其他

提交文件目录：

申请单位：

（章）

年月日

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位：

（章）

法定代表人：

（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质：

申请日期：

年月日

批准文号：

字（）第号

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

医疗保健机构简况

机构名称

机构评审批准等级级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作

（5）其他（）

隶属

关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法

定

代

表

人

姓名

性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名

性别□男□女

出生年月专业

职务职称

最高学历

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床

□巡诊□其他

床位数

备

注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01.妇女保健科□06.内科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健□07.外科

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为□08.眼科

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科

□01.07其他

□10.口腔科

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健□11.皮肤科

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养□12.精神科

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健□13.传染科

□02.06儿童康复

□02.07其他□14.麻醉科（手术室）

□03.婚检专科□15.医学检验科

□03.01男性婚检□15.01常规检验

□03.02女性婚检□15.02生化检验

□15.03内分泌检验

续前表

□04.妇女科□15.04临床免疫

□04.01妇科

□04.02产科□15.05遗传检验:

细胞检验

□04.03计划生育分子检验

□04.04内分泌□15.06其他

□04.05生殖健康

□04.06其它□16.病理科

□05.儿科□17.医学影像科

□05.01新生儿急救□17.01X线诊断专业

□05.02小儿传染病□17.02超声诊断专业

□05.03小儿消化□17.03心电诊断专业

□05.04小儿呼吸□17.04脑电及脑血流图诊

□05.05小儿心脏病断专业

□05.06小儿肾病□17.05神经肌肉电图专业

□05.07小儿血液病□17.06其他

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌□18.中医科

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿免疫□19.其他

□05.12小儿营养不良性疾

病防治

□05.13其他

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

婚检专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

女男

妇产科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

助产士

儿科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

遗传科室

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

泌尿专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

检验科

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验员

医技科室

主任医师

副主任医师

主管技师

技师

技术员

护理员专业

主任护师

副主任护师

主管医师

护师

护士

护理员

母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检查设备

有

（数）

产前诊断、遗传病诊断设备

有

（数）

设

备

（1）妇科检查台、检查床

（1）B型超声诊断仪

（2）男、女婚检常规器械

（2）普通双目、三筒研究显微镜

（3）听诊器、血压、体重计

（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱

（4）化验和X光机辅助设备

（4）普通电冰箱、普通离心机

（5）其他

（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器

终止妊娠、结扎手术设备

有

（数）

（6）超净工作台

项

目

名

称

（1）手术床,器械台、柜

（7）大容量普通、台式高速离心机

（2）负压吸引器、冲洗设备

（8）低温电冰箱、恒温水浴箱

（3）照明灯、紫外线消毒灯

（9）低压、高压电泳仪

（4）常用消毒药品或制剂

（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器

（5）必备抢救设施及物品

（11）普通天平、分析天平

（6）手术包

（12）PCR热循环仪、液体混合器

（7）供血、配血、输血设备

（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

（8）供氧、抢救监护设备

（14）三用紫外分析仪

（9）消毒设施（高压灭菌锅）

（15）紫外分光、荧光分光光度计

（10）有关检验等辅助设施

（16）酶标仪、同位素检测仪

（11）转送危、重病人设备

（17）其他

注:

栏目不够请另附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称

上级主管部门签署意见

年月日（章）

审查、主管领导意见、委领导核批

审查

人员

意见

签字年月日

主管

领导

意见

签字年月日

委领导

核批

签字年月日

核准登记事项

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别

名称

地址邮编□□□□□□

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

申请技术服务审批项目

核准技术服务许可项目

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字领证日期

发证人签字发证日期

登记文件、证件和资料归档情况

档案管理人员签字年月日

医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告刊登情况记录

档案管理人员签字年月日

备注

填表说明

1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.表2-2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。

4.表2-2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。

5.表2-2-1服务对象，填写要求同4。

6.表2-2-1法定代表人：

医疗保健机构拥用法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7.表2-2-2在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

8.表2-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。

9.表2-2-3在每项空格填写相应项目的人数。

10.表2-2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11.表2-2-4设备：

医疗保健机构按照《母婴保健专业技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附件3：

申请表示范文本

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：

江西省卫生计生委

申请单位：

×××××院

地址：

××市××路（街、大道）××号

机构类别：

××××

所有制形式：

××××

申请技术服务项目

遗传病诊断

产前诊断√

婚前医学检查

助产技术

结扎手术

终止妊娠手术

其他

提交文件目录：

（1）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；

（3）开展产前诊断技术的母婴保健技术服务执业许可申请文件；

（4）可行性报告；

（5）拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况；

（6）开展产前诊断技术的规章制度；

（7）专家对申请单位开展产前诊断、遗传病诊断的技术条件、业务能力的评估意见；

（8）×××××。

申请单位：

×××××院（章）

××××年××月××日

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位：

×××××院（章）

法定代表人：

×××（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质：

××××

申请日期：

××年××月××日

批准文号：

××××字（）第××号

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

医疗保健机构简况

机构名称

机构评审批准等级级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作

（5）其他（）

隶属

关系

（1）中央属

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

电话×××

传真×××

邮政编码□□□□□□

法

定

代

表

人

姓名×××

性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名×××

性别□男□女

出生年月×××专业××

职务×××职称××

最高学历××

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床

□巡诊□其他

床位数

备

注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

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