母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

1、母婴保健技术服务执业许可申请表母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：江西省卫生计生委申请单位：地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录： 申请单位： （章） 年 月 日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位： （章）法定代表人： （章）登记号机构性质： 申请日期： 年 月 日批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级 级 等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系(1)中央

2、属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县（旗）属 (6)街道办事处属 (7)乡（镇）属 (8)村属 (9)其他（ ）主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员（ ）机构地址电话 传真邮政编码法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 06.

3、 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他 10. 口腔科02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其他 14. 麻醉科(手术室)03. 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验 15.03

4、 内分泌检验 续前表04. 妇女科 15.04 临床免疫04.01 妇科 04.02 产科 15.05 遗传检验:细胞检验04.03 计划生育 分子检验04.04 内分泌 15.06 其他04.05 生殖健康04.06 其它 16. 病理科 05. 儿科 17. 医学影像科05.01 新生儿急救 17.01 X线诊断专业05.02 小儿传染病 17.02 超声诊断专业05.03 小儿消化 17.03 心电诊断专业05.04 小儿呼吸 17.04 脑电及脑血流图诊05.05 小儿心脏病 断专业05.06 小儿肾病 17.05 神经肌肉电图专业05.07 小儿血液病 17.06 其他05.08 小

5、儿神经病学05.09 小儿内分泌 18. 中医科05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 19. 其他05.12 小儿营养不良性疾 病防治05.13 其他 人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技

6、科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管医师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)设备(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台项目名称(1)手术床,器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照

7、明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注:栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年 月 日 （章）审查、主管

8、领导意见、委领导核批审查人员意见签字 年 月 日主管领导意见签字 年 月 日委领导核批签字 年 月 日核准登记事项登记号 医疗保健机构类别名称地址 邮编法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式 申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字 领证日期发证人签字 发证日期登记文件、证件和资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告刊登情况记录档案管理人员签字 年 月 日备注 填 表 说 明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2.医疗机构代码，按照卫

9、统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3.表2-2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。4.表2-2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。5.表2-2-1服务对象，填写要求同4。6.表2-2-1法定代表人：医疗保健机构拥用法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7.表2-2-2在科室设置情况的内用划“”方式填报。8.表2-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，

10、只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。9.表2-2-3在每项空格填写相应项目的人数。10.表2-2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11.表2-2-4设备：医疗保健机构按照母婴保健专业技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。 附件3：申请表示范文本母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：江西省卫生计生委申请单位：院地址：市路（街、大道）号机构类别：所有制形式：申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证副本及复印件；（2）有关医师的母婴保健技术考核

11、合格证书；（3）开展产前诊断技术的母婴保健技术服务执业许可申请文件；（4）可行性报告；（5）拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况；（6）开展产前诊断技术的规章制度；（7）专家对申请单位开展产前诊断、遗传病诊断的技术条件、业务能力的评估意见；（8）。 申请单位：院 （章） 年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：院 （章）法定代表人： （章）登记号机构性质：申请日期： 年月日批准文号： 字（ ）第号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级 级 等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作(5

12、)其他 ( )隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县（旗）属 (6)街道办事处属 (7)乡（镇）属 (8)村属 (9)其他（ ）主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员（ ）机构地址电话 传真 邮政编码法定代表人姓名性别 男女主要负责人姓名性别 男女出生年月 专业出生年月专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注