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迎评材料目1

迎评材料目录

自评达标级别:

ABC

「3.9.3.1」定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

※【C】

1.定期分析安全信息。

2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

材料目录：

1.医务部医疗质量考核及反馈

2.医疗不良事件上报及分析

3.非计划再次手术上报及分析

4.重大手术上报表及分析?

5.住院患者超30日的分析

6.科室危急值分析?

医疗质量和安全查房考核表

科室：

检查时间：

年月日检查人：

项目

完成否

存在问题

科室管理记录本是否完成

是

否

新入病人管理（住院号：

_____）

病历书写是否及时

是

否

有无医患沟通记录

有

无

是否签署知情告知同意

是

否

有无病情评估

有

无

危重病人

（住院号_____）

有无上级医师查房记录

有

无

有无危重病人科室讨论记录

有

无

有无科间会诊及记录

有

无

有无危重病人病情评估

有

无

有无医患沟通

有

无

各种诊疗记录是否及时规范

是

否

各种阳（阴）性检查结果有无分析记录

有

无

特殊病人管理（住院号_____）

有无医患沟通记录

有

无

多科协作是否畅通

是

否

危急值处理情况（住院号_____）

危急值登记是否规范

无

有

医师是否及时处理

是

否

病历有无记录

有

无

重返情况

2周/1月内再住院是否分析

是

否

抗菌药物使用是否合理（住院号_____）

是

否

抢救设备是否完好

是

否

急救药品是否齐备

是

否

急救药品是否在有效期内

是

否

临床合理用血记录表是否完善

有

无

医疗不良事件是否上报

是

否

有无对他科的投诉

有

无

综合评价：

医务部日常查房反馈意见表

__________科：

____年____月____日，医务部对你科进行了医疗安全查房，发现以上问题，现将意见返回给你们，请认真讨论、整改。

整改情况一周内交医务部，

下发时间：

年月日

签收科主任：

科室反馈意见如下：

接收人：

反馈时间：

年月日

2012年医疗安全不良事件上报情况分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，2102年度医疗安全不良事件报告总例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求。

现将2012年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：

2012年共收到医疗安全不良事件报告127例，其中药物不良反应事件63例（49.6%），患者不满事件7例（5.5%），医疗设备事件3例（2.4%），跌倒事件6例（4.7%），针扎事件3例（2.4%），医疗沟通事件4例（3.1%），治安事件3例（2.4%），其他事件21例（16.5%），病人辨识事件2例（1.6%）、伤害事件3例（2.4%）、特殊药品管理事件2例（1.6%）、手术事件、非预期事件、烧烫伤事件、患者约束事件、医护安全事件、呼吸机事件、医疗处臵事件、公共设施事件各1例（各占0.8%）。

二、医疗安全不良事件分析：

1、内科系统报告例数明显高于外科系统，内科系统84例，占66.1%。

2、2012年度医疗安全不良事件报告中药物不良反应事件占较大比例（49.6%），多表现为皮疹等，属药品使用说明书中的不良反应，经过停药或减慢输液速度均得到缓解，未给病人造成严重损害。

我院肿瘤病人较多，化疗药物引起的药物不良反应也相对较多；没有用错药、群发不良事件或造成严重不良后果的药品不良事件。

3、医院较老化，各种基础设施受条件限制相对较差，如盥洗间地面难以保持干燥等，个别病人入院宣教工作不到位，对于高龄、行动不便的病人没有强调必须留陪伴，致使病人在病区内意外跌倒，甚至造成严重后果。

4、患者不满事件均由于医护人员沟通不到位，一些自费项目、治疗注意事项或治疗并发症没有事前交代清楚，从而引起患者误解；导致患者或亲属不满； 

三、整改措施：

1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求。

但2012年四季度医疗安全不良事件主动报告例数较二、三季度明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。

2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。

3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。

4、改善病区环境，增加安全警示标志。

主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生

阿合奇县人民医院非计划再次手术调查分析报告

分析报告人：

报告日期：

20年月日

一：

患者一般资料

1一般信息：

姓名性别年龄病区床号住院号

2临床信息：

（1）主诉：

（2）诊断：

二：

初次手术情况：

（1）手术指证：

（2）手术名称：

（3）手术结果：

手术医师：

职称：

手术分级：

切口分类：

三：

非计划再次手术情况

1非计划再次手术原因：

2非计划再次手术名称：

3非计划再次手术结果：

手术医师：

职称：

手术分级

切口分类：

四：

调查分析

1调查情况：

（1）调查背景：

（2）急需解决问题：

（3）采取措施：

2原因分析：

3调查结果：

五：

事件性质及不良影响

1事件性质：

□手术失误□手术并发症□设备因素□不可预计□其他原因

2事件影响：

1住院事件□正常范围□延长□大于30天□未知

2医疗费用□正常范围□增加□翻倍增加□超高费用

3患者知情□完全知晓□隐约知晓□不知晓□隐瞒实情

4患者情绪□理解□勉强理解□不理解□引发医疗争议

5医疗争议□免予赔偿□减免费用□协议赔偿□事故鉴定

6不良影像□病人身心伤害□医师信誉受损□科室信誉受损□医院信誉受损

7影像范围□病房内□病区内□医院内□社会反响

六：

科室集体讨论意见

科室负责人签字：

20年月日

2013年医疗安全不良事件上报情况分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，2102年度医疗安全不良事件报告总例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求。

现将2013年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：

2013年共收到医疗安全不良事件报告例，其中药物不良反应事件例（%），患者不满事件例（%），医疗设备事件例（%），跌倒事件例（%），针扎事件例（%），医疗沟通事件例（%），治安事件例（%），其他事件例（%），病人辨识事件例（%）、伤害事件例（%）、特殊药品管理事件例（%）、手术事件、非预期事件、烧烫伤事件、患者约束事件、医护安全事件、呼吸机事件、医疗处臵事件、公共设施事件各例（各占%）。

二、医疗安全不良事件分析：

1、内科系统报告例数明显高于外科系统，内科系统例，占%。

2、2013年度医疗安全不良事件报告中药物不良反应事件占较大比例（%），多表现为皮疹等，属药品使用说明书中的不良反应，经过停药或减慢输液速度均得到缓解，未给病人造成严重损害。

我院肿瘤病人较多，化疗药物引起的药物不良反应也相对较多；没有用错药、群发不良事件或造成严重不良后果的药品不良事件。

3、医院较老化，各种基础设施受条件限制相对较差，如盥洗间地面难以保持干燥等，个别病人入院宣教工作不到位，对于高龄、行动不便的病人没有强调必须留陪伴，致使病人在病区内意外跌倒，甚至造成严重后果。

4、患者不满事件均由于医护人员沟通不到位，一些自费项目、治疗注意事项或治疗并发症没有事前交代清楚，从而引起患者误解；导致患者或亲属不满； 

三、整改措施：

1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求。

但2012年四季度医疗安全不良事件主动报告例数较二、三季度明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。

2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。

3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。

4、改善病区环境，增加安全警示标志。

主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生

住院时间超过30天患者阶段分析

（201年月至月） 

    为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，监控过度诊疗行为,完善服务流程，我院制定了《住院时间超过30天的患者管理规定》，并于5月28日正式实施。

 科室要严格监控，及时对住院时间超过30天患者分析、评价，查找原因，持续改进。

医务科承担监管责任，负责对超长住院日病例进行重点跟踪，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。

现将我院自规定实施以来，住院时间超过30天的患者过行评价分析，总结如下：

一、检查概况 

    我院自六月份以来，住院时间超过30天的患者，6个临科室共报送医务科例，其中外科例，内科例，急诊科例，妇产科例，中医科例，感染性疾病科例。

二、延长住院日原因分析 

1、外科：

（1）住院超时患者多为车祸伤、多发伤，患者创伤面积较大且较重，需多次清创缝合后进行手术；

（2）术后需长期恢复患者，选择住院；（3）第三方付费，患者拒绝出院；（4）术后感染，兼并发症；（5）伤势过重，患者及家属要求住院继续治疗。

2、内科：

（1）住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者，这部分病人病程长，并发症多，恢复慢；

（2）老年患者病情重，全身状况差，院内感染发生率高，炎症不易控制；（3）医疗纠纷，患者拒绝出院，医患沟通不良；（4）公费医疗，说服其出院失败；（5）院前急救无力，延误病情，恢复较慢；（6）合并院内感染；（7）医疗技术、设备有限，建议其转院治疗失败，患者自愿留此保守治疗。

3、内科：

（1）护理不到位，合并院内感染，久治不愈；

（2）慢性病患者，季节性多发，拒绝出院；（3）公费医疗，患者出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等；（4）生活不能自理，家人赖于照料，拒绝接其出院。

4、妇产科：

（1）医疗告知有未尽义务，手术效果不佳，医患双方存有医疗争议，拒绝出院；

（2）术前风险评估能力不足，治疗效果低于预期，患者不满。

5、中西医结合科：

（1）肿瘤患者因放、化疗及化疗药物造成不良反应，全身状况差，不适宜出院，造成住院时间超过30天；

（2）患者年老体弱，生活不能自理，拒绝出院；（3）合并院内感染，未能及时控制。

6、感染性疾病科：

（1）临床疗效差，病情延长，患者拒绝转院。

三、改进错施 

1、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。

2、规范诊疗常规，提高业务水平，加强院前急救能力培训。

 3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。

 4、完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转社区或乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。

5、针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。

6、个别科室对于住院超过30天患者上报积极性不高，甚至有些科室上报率为零，科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性， 医务科要督促各科加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。

                               阿合奇县医院医务科 

二0一三年十一月二十八日