静安区科技创新项目申报表.docx

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静安区科技创新项目申报表

静安区科技创新项目申报表

（2012年度）

项目名称:

________________________________

技术领域:

________________________________

企业名称:

________________________________（盖章）

法定代表人:

______________________________

办公地址:

________________________________

静安区科学技术委员会

二Ο一二年四月

填报说明

一、本填报说明仅供静安区科技创新项目申报表使用。

二、申报企业应根据申报表中的要求逐项认真填写，不得改变申报表中已设置的填报栏目，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。

三、科研投入资金：

指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。

四、报送要求：

书面材料一式三份和电子文本一份（含附件），电子文本可用光盘或网络递交。

申报企业必须确保书面材料与电子文本的一致性。

五、装订要求：

纸质申报材料请使用A4纸双面印刷，装订平整，勿用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式；采用普通纸质材料作为封面；资料排序应按前申报表、后附件材料（应附清单）装订成册。

第一部分企业概况

一、基本信息

企业名称

注册时间

注册类型

注册资本

所属行业

员工总数

研发人数

企业负责人

联系人

姓名

手机

办公电话

E-mail

专业

最高学历

职称

身份证号码

二、股东构成（股权比例必须100%填满。

对于自然人股东多的，请填写股份较大的股东，其余小股东合并起来填写）

股东名称（或姓名）

投资者经济形态

法人代码（或身份证号）

是否上市公司

境外公司或外籍

所占股份

投资方式

开户银行

信用等级

银行帐号

机构代码

三、上年度数据

营业总收入

万元

总资产

万元

净利润

万元

创汇总收入

万美元

缴税总额

万元

科研投入资金

万元

四、企业现有能力

1、现有人力资源配置：

2、研发能力：

3、营销能力：

4、资金管理能力：

第二部分项目摘要

一、基本信息

起始时间

计划完成时间

技术来源

所属领域

所处阶段

销售情况

二、项目概述

1、项目内容描述：

2、技术路线描述：

三、项目创新点

1、应用创新：

2、技术创新：

3、结构创新：

四、项目技术成熟程度

1、关键技术成熟性分析：

2、项目实施风险及应对措施：

3、预计项目完成时达到的关键技术及技术指标：

4、与项目相关的知识产权情况：

专利号码

专利类型

专利名称

专利进展情况

专利权人名称

专利权人性质

专利权人与项目单位联系

五、项目产品化

1、产品主要用途：

2、产品化实施计划（含进度、目标、内容）：

第三部分市场与竞争

一、产品市场概述

1、市场需求：

2、市场目标：

二、产品优势分析

1、主要竞争者：

2、获利模式：

3、技术性能比较：

第四部分财务预测

一、历史财务分析

1、上年度财务分析：

2、近一个月财务分析（申报前）：

二、项目投融资

1、项目投资：

项目已完成投资情况

已完成投资总额

万元

资金使用情况说明：

项目实施期新增投资预算及依据

计划投资总额

万元

其中新增投资总额

万元

其中固定资产投资

万元

其中流动资金投资

万元

资金使用方向细目（包括固定资产投入、在建工程、研发投入、管理费等）：

2、项目融资（新增投资部分）：

新增投资总额

万元

企业自筹

万元

银行贷款

万元

其他

万元

自筹资金来源说明：

第五部分验收指标

一、执行期内项目产品实现的经济效益指标

累计销售收入

万元

累计净利润

万元

累计缴税总额

万元

累计创汇

万元

新增就业人数

人

预期分析：

二、项目完成时企业发展情况

企业资产规模

企业年营业收入

企业人员总数

万元

万元

万元

预测依据：

三、企业未来3年的发展计划

1、企业创新研发工作计划

2、企业的定位及发展计划

四、合同约定

本项目实施的阶段目标为乙方在项目申报材料的“产品化实施计划”中所表述的内容。

本项目的验收考核指标是：

1、总体指标：

本项目在合同到期时，完成总投资万元（其中新增投资万元），企业资产规模达到万元，就业人数达人，其中因本项目实施新增就业人数达人。

2、技术指标：

本项目所采用的主要（关键）技术及应达到的技术性能指标为乙方在项目申请材料的“项目技术与产品实现”中表述的内容。

3、项目实施目标：

本项目在合同到期时，项目产品形态为，项目所处阶段达到，项目产品销售达到，产品化拟执行的质量标准类型为，获得证书情况为：

企业获得质量认证体系证书：

本项目获得国家相关行业许可证：

本项目获得专利证书：

本项目获得技术、产品鉴定证书：

4、经济指标：

本项目在执行期内，累计实现销售收入万元，累计缴税万元，累计创汇万美元。

企业申报说明：

（公章）

法定代表人（授权人）签章：

年月日

主管部门意见：

（公章）

年月日

区科技进步自主创新工作领导小组办公室意见：

（盖章）

年月日

第六部分申报材料

1、申报表一式三份及电子文档

2、企业法人营业执照、税务登记证、组织机构代码证（复印件）

3、企业前2个年度审计报告及申报前1个月的财务报表

4、成果完成证明（成果检索、查新报告、检测报告、测试报告、

用户报告、质量检验报告等）

5、相关证明（专利证书、软件著作权登记证明、集成电路设计版图登记证书、注册商标、获奖证书、列入国家市级计划证明、高新技术企业证明、软件企业证明、技术先进型企业证明、ISO质量体系认证证书、环境体系认证证书、产品订货合同、特殊行业相关许可证、产学研联盟（合作）协议、技术转移证明等）

6、其他企业认为须提供的材料