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安全资料范本
工程概况表表AQ-C1-1
编号
001
工程名称
北京××工程
工程地点
北京市××路×号
建筑面积
（m2）
75856㎡
层数／幢数建
筑物总高（m）
15层/65米
结构类型
框架
工程总造价
（万元）
××万元
施工许可证号
及发证机关
××
北京市建委
施工企业安全
生产许可证号
（京）JZ安评2006×号
合同工期
××天
实际开工日期
××年×月×日
单位名称
主要负责人
联系电话（办公、手机）
建设单位
××房地产开发有限公司
×××
×××
勘察单位
××建筑勘察研究院
×××
×××
设计单位
××建筑设计院
×××
×××
施工单位
北京江河幕墙装饰工程有限公司
×××
×××
监理单位
××建筑工程监理有限公司
×××
×××
施工安全
监督机构
北京市安监局
×××
×××
主要安全管理人员姓名
证书号
联系电话
项目经理
×××
×××
×××
技术负责人
×××
×××
×××
项目安全经理或项目安全主管
×××
×××
×××
总监理工程师
×××
×××
×××
注:
本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
DB11/383-2006
7.1.2条
项目重大危险源控制措施AQ-C1-2
编号
001
工程名称
北京××工程
危险源名称
吊篮作业打胶工作，高空坠落
危险源出现的场所与部位
北京××工程东立面7层打胶
危险源的控制措施
1、对空高、高处或临边作业人员，要加强安全培训，接受高处作业的安全知识的教育，提高操作人员的安全意识。
2、正确佩带安全帽、安全带、穿防滑胶鞋。
3、吊篮按相关规定由其产权单位编制施工方案，产权单位分管负责人审批签字，并与施工单位在使用前进行验收，经验收合格签字后，方可作业，并且在使用过程中严禁超载；吊篮产权单位做好日常保养和记录；吊篮悬挂机构的结构件应选用钢材或其他适合的金属结构材料制造，其结构应具有足够的强度和刚度。
作业人员应按规定佩戴安全带；安全带应挂设在单独设置的安全绳上，严禁安全带与吊篮连接。
4、在恶劣气候（如雨雪天、大雾、六级以上强风）和环境不良的条件下，禁止高处作业。
可能导致事故类别及危险程度
高空坠落
风险等级
重大
制表人（签字）：
×××
部门负责人（签字）：
×××
××年×月×日
注:
本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
DB11/383-2006
7.1.3条
项目重大危险源识别汇总表AQ-C1-3
编号
001
工程名称
北京××工程
编号
危险源名称、场所
风险等级
控制措施要点
1
未经许可随意撤除安全防护设施/施工全过程
重大
1、施工现场洞口、临边必须按规定进行防护。
2、禁止空高抛物。
3、特种作业人员持证上岗。
4、专业性强、重大危险源分项工程编制安全专项方案。
2
现场动火无专人监护/施工现场动火部位
重大
1、配置专职消防保卫员。
2、实行动火审批制度。
3、绘制消防安全责任网络图，消防器材配置平面图。
4、消防器材齐全有效。
5、建立应急预案。
3
吊篮使用的起重钢丝绳磨损锈蚀超标未及时更换/施工机械
重大
1、机械安全装置100％齐全有效。
2、定期检修、保养设备。
3、定期进行机械设备的安全监督检查。
4、特作业人员持证上岗。
制表人
×××
技术负责人
×××
××年×月×日
注:
本表由施工单位填写。
建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
DB11/383-2006
7.1.4条
危险性较大的分部分项工程专家论证表
表AQ-C1-4
编号
001
工程名称
北京××工程
总承包单位
××建筑工程有限公司
项目负责人
×××
分包单位
北京江河幕墙装饰工程有限公司
项目负责人
×××
危险性较大分项工程名称
大型脚手架安装
专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业
×××
男
45
北京××建筑集团总公司
总工程师
高工
土建
×××
女
42
北京××建筑集团总公司
高级高工程师
高工
土建
×××
男
40
××市政开发公司
高级高工程师
高工
市政
×××
男
45
××城乡建设委员会
总工程师
高工
土建
×××
男
52
××城乡建设委员会
总工程师
高工
土建
×××
女
48
××城乡建设委员会
高级高工程师
高工
土建
×××
男
50
××城乡建设委员会
高级高工程师
高工
土建
专家论证意见：
北京××工程大型脚手架安装施工安全方案编制合理、脚手架结构计算符合相应设计规
范要求，技术可行，综上所述符合安全要求。
××年×月×日
专家签名
组长（签字）：
×××
专家（签字）：
×××、×××、×××、×××、×××
项目经理部
（章）：
××项目部××年×月×日
注：
本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
DB11/383-2006
7.1.4
危险性较大的分部分项工程汇总表
表AQ-C1-5
编号
001
工程名称：
北京××工程
施工单位：
北京江河幕墙装饰工程有限公司监理单位：
××建筑工程监理有限公司
危险性较大工程
1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
（×）
2、
2、土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。
（×）
3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混
凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
（×）
4、起重吊装工程。
a大型构件b大型设备或设施（√）
5、脚手架工程a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。
（√）
6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
（×）
7、其他危险性较大的工程a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工（含架桥）；e、特种设备施工；f、网架和索膜结构施工；g、6m以上的边坡施工。
（√）
8、大江、大河的导流、截流施工。
（×）
9、港口工程、航道工程。
（×）
10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
（×）
应当组织专家组论证工程
1、深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
（），专家论证情况（）。
3、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、
断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况（）。
3、高大模板工程水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m２，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统（），专家论证情况（）。
4、30m及以上的高空作业的工程（），专家论证情况（）。
5、大江、大河中的深水作业工程（），专家论证情况（）。
6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程（），专家论证情况（）。
注：
本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
DB11/383-20067.1.5北京市施工现场检查汇总表
表AQ-C1-6
施工单位
北京江河幕墙装饰工程有限公司
资质等级
幕墙施工一级
项目经理
×××
开工证号
×××
资质
1级
工程名称
北京××工程
面积
75656㎡
结构类型
框架
层数
15层
在施部位
9层面材安装
开工日期
××年×月×日
工程详细地点
北京市××路×号
表号
检查项目
标准分值
得分率
折合标准分
1
安全管理
10
90％
9
2
文明施工
生活区管理
10
90％
9
现场、料具管理
3
环境保护
10
90％
9
4
脚手架
10
90％
9
5
安全防护（基坑支护与模板工程、“三宝”“四口”防护）
10
87％
8.7
6
施工用电
10
91％
9.1
7
塔吊、起重吊装
10
85％
8.5
8
机械
安全
（物料提升机与外用电梯、工程机具）
10
92％
9.2
9
保卫消防
10
83％
8.3
总评分
88．8
申报单位
主管经理签字
公章
年月日
检查单位
北京江河幕墙装饰工程有限公司
检查
负责人
×××
评语：
检查合格
××年×月×日
北京市施工现场检查评分记录（安全管理）表AQ-C1-7
施工单位：
北京江河幕墙装饰工程有限公司工程名称：
北京××工程
序号
检查项目
检查情况
标准分值
评定分值
1
资
料
项目部安全生产责任制
制度齐全、规范
10
10
2
项目部安全管理机构设置
机构设置合理
5
5
3
目标管理
目标管理方案可行
5
5
4
总包与分包安全管理协议书
有相应的管理协议书
5
5
5
施工组织设计
有施工组织设计
5
5
6
冬、雨季施工方案
有方案、审批手续齐全
5
5
7
安全教育
有安全教育
10
10
8
安全资金投入
资金到位
5
5
9
工伤事故资料
无
5
5
10
特种作业上岗证书
持证率100％
5
5
11
地下设施交底资料及保护措施
无
10
10
12
安全防护用品合格证及检测资料
资料齐全
5
5
13
生产安全事故应急预案
有预案，但不全面
10
4
14
安全标志
安全标准到位
5
5
15
违章处理记录
记录完整
5
5
16
文明安全施工检查记录
检查记录完整
5
5
应得分100实得分96得分率96％折合标准分96
`检查员签字×××××年×月×日
DB11/383-20067.1.5
北京市施工现场检查评分记录（生活区管理）
表AQ-C1-8
施工单位：
北京江河幕墙装饰工程有限公司工程名称：
北京××工程
序号
检查项目
检查情况
标准分值
评定分值
1
施
工
现
场
生活区设置符合标准
符合标准
5
5
2
生活区内无污水、污物，垃圾及时清理
生活区有污水
5
0
3
生活垃圾存放符合标准
符合标准
5
5
4
办公室内清洁整齐
清洁整齐
5
5
5
宿舍内整洁，有防暑降温或取暖措施
有防署或取暖措施
5
5
6
宿舍符合居住要求
符合居住要求
8
8
7
食堂符合卫生标准
符合卫生标准
5
5
8
食堂有卫生许可证，炊事人员有健康证、卫生意识培训证
持证率100％
6
6
9
炊事人员上岗穿戴工作服、帽，保持个人卫生
符合要求
5
5
10
食品及炊具、用具等存放符合标准
符合标准
6
6
11
为施工人员提供卫生饮水
有饮用水供应
5
5
12
厕所符合标准，专人定期保洁
符合要求
8
8
13
有灭鼠、蚊、蝇等措施
有灭鼠、蚊、蝇等措施
5
5
14
配备药品和急救器材
有药品器材
6
6
15
资料
急性职业中毒应急措施
有措施
6
6
16
卫生管理制度
制度不完善
5
0
17
检查及整改记录
有整改记录
5
5
18
职工应知应会
符合要求
5
5
应得分100实得分90得分率90％折合标准分90
检查员签字×××××年×月×日
北京市施工现场检查评分记录（现场、料具管理）表AQ-C1-9
施工单位：
北京江河幕墙装饰工程有限公司工程名称：
北京××工程
序号
检查项目
检查情况
标准分值
评定分值
1
施
工
现
场
设居民来访接待室
我方专业承包无需设立
5
5
2
施工区、生活区划分明确，责任明确
符合要求
5
5
3
施工现场大门、围挡牢固整齐
符合要求
5
5
4
现场清洁、整齐，道路硬化，有排水措施
非我方施工现场管理范围
5
5
5
临设工程牢固整齐
非我方施工现场管理范围
5
5
6
施工现场主要出入口有施工单位标牌
非我方施工现场管理范围
5
5
7
工地大门内有一图四板
非我方施工现场管理范围
5
5
8
材料存放布置图
有布置图、布局合理
5
5
9
料场应平整坚实，有排水措施
符合要求
5
5
10
料具和构、配件码放整齐，符合标准
符合标准
5
5
11
成品保护
成品保护落实到位
5
5
12
建筑物内外零散物料和垃圾渣土及时清理，不得晾晒衣服被褥
符合要求
5
5
13
施工现场无长流水、长明灯等浪费现象
符合要求
5
5
14
建筑垃圾、生活垃圾不能混放，并及时清理
符合要求
5
5
15
材料保存、保管应有相应保护措施
符合要求
5
5
16
资料
施工组织设计、审批手续齐全
有施组,手续齐全
5
5
17
施工日志及文明施工管理机构
符合要求
5
5
18
居民来访记录
无
5
5
19
检查及整改记录
没有
5
0
20
职工应知应会
落实到位
5
5
应得分100实得分95得分率95％折合标准分95
检查员签字×××××年×月×日
北京市施工现场检查评分记录（环境保护）
表AQ-C1-10
施工单位：
北京江河幕墙装饰工程有限公司工程名称：
北京××工程
序号
检查项目
检查情况
标准分值
评定分值
1
防大气污染
搭设封闭式垃圾道或用容器吊运，禁止凌空抛掷
符合要求
7
7
2
主要道路硬化
非我方施工现场管理范围
6
6
3
土方集中存放覆盖或固化，细颗粒材料密闭存放
符合要求
6
6
4
专人清扫保洁洒水压尘
有专人负责
5
5
5
工地出口有冲洗车辆设施，车轮不带泥砂出场
非我方施工现场管理范围
5
5
6
茶炉、大灶使用清洁燃料
符合要求
5
5
7
搅拌机封闭使用，并安装除尘装置
无搅拌机
5
5
8
防水污染
搅拌机前台、砼泵、车辆清洗处应设沉淀池
无搅拌机
5
5
9
储存和使用油料应有防止污染土壤、水体措施
符合要求
5
5
10
食堂污水按规定设隔油池
不符合要求
5
5
11
防噪声污染
强噪声机具采取封闭措施
有措施
5
5
12
夜间施工无违规
无违规
5
5
13
人为活动噪声应有控制措施
有控制措施
5
5
14
资料
环保管理组织机构及责任划分
符合要求
5
5
15
治理大气、水、噪声污染的措施
有措施
5
5
16
施工噪声监测记录
有记录
5
5
17
夜间施工审批手续
有审批手续
6
6
18
检查、整改记录
没有检查记录
5
0
19
职工应知应会
符合要求
5
5
应得分100实得分95得分率95％折合标准分95
检查员签字×××××年×月×日
北京市施工现场检查评分记录（脚手架）表AQ-C1-11
施工单位：
北京江河幕墙装饰工程有限公司工程名称：
北京××工程
序号
检查项目
检查情况
标准分值
评定分值
1
脚手架
脚手架所用材质符合规范
符合规范
5
5
2
使用荷载符合标准
符合标准
5
5
3
脚手架基础符合标准
符合标准
5
5
4
架体结构符合标准
符合标准
5
5
5
架体与建筑物拉接符合标准
符合标准
5
5
6
高大脚手架有可靠的卸荷措施
符合标准
5
5
7
作业面防护齐全有效
符合标准
5
5
8
护线架使用非导电材质，支搭符合标准
符合标准
5
5
9
附着升降脚手架施工有专业施工资质
有专业施工资质
5
5
10
挑梁符合设计要求牢固可靠
牢固可靠
5
5
11
穿墙螺栓有足够的强度满足施工需要
满足施工需要
5
5
12
架子升降设备安全可靠，统一指挥升降作业
符合要求
5
5
13
保险绳使用正确，保险装置安全可靠
保险装置安全可靠
5
5
14
马道搭设符合要求，防护齐全，有防滑措施
防滑措施到位
5
5
15
悬挑钢平台制作、使用符合规范
符合规范
5
5
16
资料
脚手架施工及设计方案、审批手续
手续齐全
5
5
17
脚手架验收记录
有验收记录
5
5
18
安全技术交底
交底不详细
5
5
19
脚手架检查记录，隐患整改记录
记录不详细
5
0
20
职工应知应会
符合要求
5
0
应得分100实得分90得分率90％折合标准分90
检查员签字×××××年×月×日
北京市施工现场检查评分记录（安全防护）表AQ-C1-12
施工单位：
北京江河幕墙装饰工程有限公司工程名称：
北京××工程
序号
检查项目
检查情况
标准分值
评定分值
1
土方、基坑
土方施工及支护符合规范和施工方案要求
/
5
5
2
坑、沟、槽邻边防护符合标准
/
5
5
3
坑、沟上、下人设马道或梯子
/
3
3
4
坑边堆放物、料及机具符合安全距离
/
4
4
5
地下维护墙有防坍塌措施
/
5
5
6
基坑施工有排水措施
/
5
5
7
模板工程
模板工程施工符合施工方案
/
5
5
8
模板支撑系统牢固可靠，防护措施齐全有效
/
5
5
9
模板的支、拆有防倾覆措施，模板拆除时应设警戒区
/
5
5
10
模板存放符合标准要求
/
5
5
11
防护用品、洞口、临边
安全帽、安全带等防护用品应按规定使用，方法正确
按规定使用，方法正确
3
3
12
楼外沿、电梯井、回转楼梯支搭水平安全网符合标准，脚手架立网封闭严密
符合标准网封闭严密
5
5
13
楼梯口、电梯井口有防护措施。
预留洞口、后浇带、坑井防护严密
有防护措施、防护严密
5
5
14
防护棚搭设符合要求
符合要求
5
5
15
阳台、楼层、屋面、卸料平台等临边防护符合标准
符合标准
5
5
16
现场物料存放安全可靠
现场物料不安全
5
0
17
资料
土方施工有方案有审批
/
4
4
18
模板施工有方案有审批
/
4
4
19
土方、模板施工安全交底及验收记录
/
4
4
20
基坑支护监测记录
/
3
3
21
检查及隐患整改记录
有记录
5
5
22
职工应知应会
符合要求
5
5
应得分100实得分95得分率95％折合标准分95
检查员签字×××××年×月×日
北京市施工现场检查评分记录（施工用电）表AQ-C1-13
施工单位：
北京江河幕墙装饰工程有限公司工程名称：
北京××工程
序号
检查项目
检查情况
标准分值
评定分值
1
线路与照明
施工区、生活区架设配电线路符合标准
符合标准
4
4
2
施工区、生活区按规范标准装设照明设备
符合要求
5
5
3
低压照明灯具和变压器安装、使用符合标准
符合标准
4
4
4
特殊部位的内外电线路采用安全防护措施
防护措施到位
4
4
5
配电箱
施工区实行分级配电，配电箱、开关箱安装位置合格。
采用“一机、一闸、一漏、一箱”
符合要求
5
5
6
配电箱、开关箱安装和箱内配置符合规范，选型合理，器件标明用途
符合要求
5
5
7
配电箱、开关箱内无带电体明露及一闸多用
符合要求
4
4
8
箱体牢固、防雨，箱内无杂物、整洁、编号，停用后断电加锁
符合要求
3
3
9
保护
配电系统按规范采用三相五线制TN-S接零保护系统
符合要求
5
5
10
电力施工机具有可靠接零或接地
有可靠接零或接地
4
4
11
现场的高大设施按标准装设避雷装置
无
4
4
12
配电箱、开关箱内保护装置灵敏有效
灵敏有效
5
5
13
电工熟知本工程的用电情况，防护用品穿戴齐全，检修时断电，挂警示牌
符合要求
4
4
14
用电设备
施工机具电源入线压接牢固，无乱拉、扯、压、砸、裸露破损现象
符合要求
4
4
15
手持电动工具绝缘良好，电源线无接头、损坏
电源线无接头,损坏
4
4
16
电焊机安装、使用符合标准
符合标准
5
5
17
资料
临时用电施工组织设计、变更资料及审批手续
符合要求
5
5
18
临时用电管理协议、电气安全技术交底
有,但不完善
5
0
19
临时用电器材产品合格证
有合格证
3
3
20
电工值班、维修记录、临时用电验收记录
有验收记录
4
4
21
电气设备测试、调试记录、接地电阻测试记录
齐全
4
4
22
检查及隐患整改记录
有整改记录
5
5
23
职工应知应会
符合要求
5
5
应得分100实得分95得分率95％折合标准分95
检查员签
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