内地与港澳台地区合作办学机构申请表78624.docx
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内地与港澳台地区合作办学机构申请表78624
审批机关用栏
受理序号：
收件日期：
行政决定：
□批准□不批准
许可证编号：
内地与港澳台地区合作办学机构申请表
拟设合作办学机构名称：
内地教育机构名称：
港澳台地区教育机构名称：
申请类别：
□申请筹备设立□直接申请正式设立
联系人：
联系电话：
传真：
电子邮件：
中华人民共和国教育部制
填表说明
内地与港澳台地区合作办学者应认真阅读《中外合作办学条例》和《中外合作办学条例实施办法》，并参照此填表说明逐项用中文（除特别要求外）填写申请表所列栏目，填写可采用正楷书写或打印方式。
内地与港澳台地区合作办学者除申请表要求的附件外，可追加提供申请者认为有必要的其他书面补充材料。
申请表中如有不适用的栏目，请在该栏目处填写“不适用”或“无”。
如该栏目的空间不够，可另附纸填写。
如内地教育机构或港澳台地区教育机构多于一家时，可自行复制相应表格部分填写。
一、内地教育机构和港澳台地区教育机构的“教育机构简介”栏目（第2、3、5页）中请填写包括教育机构沿革、基本数据、与拟举办机构相关或相近的学科专业、教学科研以及国际交流等方面内容。
二、港澳台地区教育机构的“评估认证情况”栏目（第4页）中请填写港澳台地区教育机构或其某一学科专业获得相关机构的评估认证的情况，包括评估认证机构名称、评估认证方式、评估机构是否获得政府认可等。
三、合作办学事项中：
“机构属性”栏目（第7页）是指《中外合作办学条例》第十一条规定的情形。
“培养目标”栏目（第8页）请明确通过合作办学拟达到的人才培养类型规格。
“招收学生”栏目（第8页）中的“年招生人数”请按专业分类表述。
“颁发证书情况”栏目（第8页）中所填写的证书请提供获得所在地区承认并在该地区所颁证书完全相同的实样。
“教育教学”栏目（第9页）请详细说明合作办学机构中拟设置的学科专业、教学计划、课程安排、考核方式和教学管理等情况，并论证所举办的课程专业在实施地所具有的竞争力和不可或缺性。
四、经费筹措与管理使用的“收费”栏目中的“项目”、“标准”（第11页）栏目是指合作办学机构拟向有关部门报批的收费科目和收费数额。
五、内地教育机构和港澳台地区教育机构的中的“类别”、“层次”、“颁发证书”栏目（第2、4页）以及合作办学事项中的“颁发证书情况”栏目（第8页），均可复选。
六、真实性保证（第12页）中的签名必须是内地教育机构和港澳台地区教育机构的法定代表人或其授权人。
如由被授权人签名，则应提供法定代表人签名的授权委托书。
一、内地教育机构
名称
地址
邮政编码
法定代表人
身份证号码
设立时间
组织代码
网址
主管部门
类别
□公办学校□民办学校□学历教育□非学历教育
□其他（请说明：
）
层次
□高等教育□中等教育□学前教育
□其他（请说明：
）
颁发证书
高等学历：
□研究生□本科□高等专科
中等学历：
□高级中等学历
学位：
□博士□硕士□学士
其他学业证书（请说明：
）
近三年
在校生规模
年全日制学生名；非全日制学生名；
年全日制学生名；非全日制学生名；
年全日制学生名；非全日制学生名。
教师数
高级职务
中级职务
初级职务
行政人员数
专职教师
兼职教师
教
育
机
构
简
介
（续前）
已
开
展
合
作
办
学
情
况
机构/项目名称
港澳台合作办学者
开设专业及其层次
二、港澳台地区教育机构
名称
法定代表人
身份证号码
注册日期
注册有效期
注册地
地址
类别
□公立学校□私立学校
□营利性组织□非营利性组织
□其他（请说明：
）
层次
□高等教育□中等教育□学前教育
□其他（请说明：
）
颁发证书
学位：
□博士□副博士□硕士□学士□副学士
文凭：
（请说明：
）
其他学业、专业证书（请说明：
）
请说明在所在地区获得承认情况：
评估认证
情况
近三年
在校生规模
年全日制学生名；非全日制学生名；
年全日制学生名；非全日制学生名；
年全日制学生名；非全日制学生名。
教师数
高级职务
中级职务
初级职务
行政人员数
专职教师
兼职教师
教
育
机
构
简
介
在
内
地
已
开
展
合
作
办
学
情
况
机构/项目名称
港澳台合作办学者
开设专业及其层次
在
其
他
国
家
和
地
区
办
学
情
况
三、合作办学事项
拟设机构名称
住所
机构属性
□具有法人资格□不具有法人资格
合理回报
□不要求取得□要求取得
合作期限
办
学
条
件
合作办学者的办学投入
资金
内地：
启动资金
内地：
港澳台：
港澳台：
实物
内地：
港澳台：
土地
使用权
内地：
港澳台：
知识
产权
内地：
占各自
投入比例
%
港澳台：
%
其他
财产
内地：
港澳台：
场地设施
占地面积
建筑面积
所有权
□拥有□租赁
图书
拥有量
设备
总值
社会
捐赠
捐赠者
资产数额
用途
其
他
资
助
资助者
资产数额
培养目标
办学规模
招收学生
录取标准
录取方式
年招生人数
办学层次
□高等教育□中等教育□学前教育
办学形式
面授%
其他%（何种形式：
）
修业年限
各
自
负
责
事
项
内地
港澳台
颁
发
证
书
情
况
合作办学机构颁发证书
内地教育机构颁发证书
证书名称
高等学历证书：
□研究生□本科□高等专科
中等学历证书：
□高级中等学历
学位证书：
□博士□硕士□学士
其他学业证书（请说明：
）
港澳台地区教育机构
颁发证书
证书名称
学位证书：
□博士□副博士□硕士
□学士□副学士
文凭证书：
（请说明：
）
其他学业、专业证书（请说明：
）
其他颁发
证书情况
教
育
教
学
授课情况
内地教师授课
所占比例
%
港澳台教师授课
所占比例
%
师资情况
拟聘内地
专职教师数
拟聘内地
兼职教师数
拟聘港澳台
专职教师数
拟聘港澳台
兼职教师数
四、内部管理体制
决策机构
具有法人资格的合作办学机构
□理事会□董事会
不具有法人资格的合作办学机构
□联合管理委员会
决策机构组成
姓名
在理（董）事会/联合
管理委员会中所任职务
性
别
年
龄
持何有效
身份证件
职业
内
地
港
澳
台
合作办学机构
法定代表人姓名
身份证
号码
拟聘校长/
主要行政负责人
姓名
目前工作单位
职务、职称
其他社会兼职情况
拟聘会计
姓名
目前工作单位
职务、职称
五、经费筹措与管理使用
经
费
筹
措
收
费
项目
标准
生均培养成本测算
其
他
管
理
使
用
我保证，在申请表及附件中所填写的各项内容真实准确。
内地教育机构
港澳台地区教育机构
法定代表人或被授权人姓名
（正楷或打印）
法定代表人或被授权人姓名
（印刷体或打印）
签名
签名
内地教育机构盖章
港澳台地区教育机构盖章
年月日
年月日
六、真实性保证出师表
两汉：
诸葛亮
先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：
愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：
愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也
。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。
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