第二篇关节脱位.docx

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第二篇关节脱位

第二篇关节脱位

第一章关节脱位总论

1.定义

组成关节各骨关节面失去正常的对合关系，称为关节脱位。

2.分类

1.1按发病原因分为

✧

✧外伤性脱位直接或间接暴力引起的脱位，临床上常见，多发生于青壮年，同样的暴力在儿童常发生骨骺分离，老人因骨质疏松，常引起骨折。

✧

✧先天性脱位先天性关节发育不良引起的脱位，例如先天性髋关节脱位。

✧

✧病理性脱位关节结构因病变破坏而发生脱位，例如关节结核或化脓性关节炎所致的关节脱位。

✧

✧习惯性脱位外伤性关节脱位处理不当，以至多次发生脱位者，常见于肩关节。

1.2按脱位程度分为

✧

✧完全性脱位脱位后两关节面完全失去对合关系。

✧

✧不完全性脱位脱位后两关节面部分失去对合关系者，又称半脱位。

1.3按脱位后的时间分为

✧

✧新鲜脱位一般指脱位3周以内者。

✧

✧陈旧脱位脱位3周以上者。

3．解剖及发病机理

关节的解剖主要为：

三要素、五大辅助结构。

主要病理改变为构成关节的骨端冲破关节囊而出现在异常位置，有的可伴发构成关节的关节盂缘，骨端关节面或边缘部骨折；少数情况下脱位的骨端可压迫或牵拉关节附近的血管，神经。

4．临床表现

4.1一般症状

患处疼痛，肿胀，关节功能丧失。

严重者可合并有血管，神经损伤症状。

4.2特有体征

✧

✧畸形脱位的关节有明显畸形，患肢失去常态，可缩短或延长。

✧

✧关节盂空虚脱位的骨端可在异常位置上摸到，原关节盂所在部位空虚。

✧

✧弹性固定未破裂的关节囊，韧带和肌肉等机构将患肢保持在异常位置，当被动运动患肢时，可感到弹性的抗力。

5．诊断

根据外伤史和临床症状不难做出诊断，但还必须进行Χ线检查。

Χ线检查不仅能确定脱位的方向和程度，而且可确定有无合并骨折。

对陈旧性脱位，还可了解有无创伤性骨化或缺血性骨坏死等。

6．治疗

包括复位，固定及功能锻炼。

6．1复位

复位的目的是使关节恢复正常的解剖关系。

新鲜脱位，在完善的麻醉下应尽早采用轻柔手法，使关节复位，脱位虽达3~5周，如以前未经多次复位，无并发骨折和创伤性骨化者，可试行手法复位。

手法复位失败及多数陈旧性脱位需行手术切开复位。

6．2固定

固定的目的是使关节在正常解剖关系状态下，关节囊、韧带、以及周围软组织愈合，避免发生习惯性脱位。

复位后将关节固定在稳定的位置，使关节囊和周围组织得以很好的修复。

一般固定时间为3周。

6.3功能锻炼

伤肢固定后，被固定关节周围的肌肉尽早行舒缩活动；未被固定的关节进行主动锻炼，以促进血液循环，避免关节粘连和强直。

固定解除后，该关节也要尽早积极主动锻炼。

7．并发症

✧

✧骨折

✧

✧关节面软骨擦伤例如：

髌骨脱位。

✧

✧关节唇缺损例如：

Bankart缺损

✧

✧关节表撕裂、破裂。

✧

✧血管、神经损伤。

第二章关节脱位各论

第一节肩关节脱位

肩关节脱位在全身关节脱位中仅次于肘关节脱位而居第2位。

可分为前脱位和后脱位，后者少见。

1．解剖概要

①肩关节是全身关节中活动度最大又不稳定的关节，由小而浅的肩胛骨关节盂和大而呈半球形的肱骨头构成，关节囊宽大松驰，这些因素使肩关节易于脱位。

②但关节周围受强有力的肌群保护，故肩关节脱位次于肘关节。

肩关节的后上方有肩峰，前上方有喙突，两者间有喙肩韧带；关节囊后部有冈下肌和小圆肌腱，前面有肩胛下肌腱；上部有喙肱韧带和冈上肌腱，唯下部缺少韧带，肌腱加强，故易发生前下方脱位。

2．发病机理

肩关节前脱位多由间接暴力所致。

当跌倒时，上肢外展，后伸，手掌或肘部着地产生的传达暴力，沿肱骨纵轴向前冲击，使肱骨头冲破前方关节囊而致肩关节前脱位；或向侧方跌倒时，上肢极度外展，后伸，肱骨颈受到肩峰阻挡，成为杠杆的支点，使肱骨头冲破关节囊下方，产生盂下脱位；若暴力继续作用和胸大肌，肩胛下肌等的牵拉，肱骨头可移至喙突下形成喙突下脱位；若暴力更大，肱骨头上移至锁骨下，形成锁骨下脱位。

30--40%的病例可合并大结节撕脱性骨折，多数骨折块和肱骨仍有软组织相连，当肱骨头复位后，骨折随之复位；少数完全撕脱者，不易手法复位。

有时肱二头肌长工头肌腱可由结节间沟滑出，移至肱骨头的内后方，阻碍复位。

暴力强大时，还可合并肱骨外科研成果颈骨折或腋神经牵拉伤；血管损伤者少见。

3．临床表现与诊断

有明显的外伤史，除肩部肿胀，疼痛和功能障碍外，还有以下体征。

（一）

（二）病人姿势多喜4位，患肢轻度外展，以健手托住患侧前臂，头和身体向患侧倾斜。

（三）

（四）方肩畸形原关节处空虚，三角肌塌陷，呈方肩畸形。

肱骨头异位，可在喙突下、锁骨下扪及肱骨头。

（五）

（六）Dugas（杜加斯征）阳性伤侧肘贴紧胸壁时，手掌不能搭到健侧肩部；或使伤侧手掌搭于健肩时，肘部不能贴近胸壁。

X线检查不仅能明确诊断，而且可发现有无骨折。

4．治疗

（一）

（二）复位新鲜脱位以手法复位为主，使用局麻或适当的麻醉。

常用的复位方法有：

1．

2．希波格拉底法病人仰卧床缘，术者立于患侧，将足跟置于患侧腋窝，紧贴胸壁作对抗牵引（左侧用左足，右侧用右足），双手握住伤肢腕部用力持续牵引，并逐渐将上臂外旋即可复位。

此法操作简易，安全可靠。

3．

4．膝顶法以右肩脱位为例，术者以屈曲之右膝部顶于病人腋窝，左手反握患肢腕部，右手绕过患肢肘前握住术者左前臂，以肘部扣住病人之肘部，双手向下牵引患肢略内收，外旋即可复位。

5．

6．科克法病人仰卧或坐位，术者一手握住伤肢腕部，另一手握住肘部，屈肘90°。

沿着肱骨长轴作持续牵引，先将上臂外展，外旋，然后将上臂内收，使肘关节紧贴胸壁移向中线，再使上臂内旋，将伤侧手掌搭于对侧肩部，复位即告成功。

操作应轻柔，用力过猛可引起骨折。

㈡固定将肩关节置于内收、内旋位，屈肘90°，腋下置棉垫，用绷带或胶布将上臂固定于胸侧臂，前臂用三角巾悬吊固定3周。

合并大结节骨折者延长固定1—2周。

㈢功能锻炼固定期间加强手腕和手指的活动。

解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩膀关节各方面活动，并配合理疗使关节功能尽快恢复。

手法复位失败或合并有神经、血管压迫症状者需及时切开复位。

陈旧性脱位亦多需切开复位。

第二节肘关节脱位

全身各关节脱位中，肘关节脱位最多见。

常为后脱位，多见于青少年。

1．解剖概要

1

2肘关节为屈戍关节，由肱骨滑车和尺骨半月切迹，肱骨小头和桡骨小头构成，关节稳定性多赖于肱尺关节。

3

4由于关节囊前后壁没有韧带加强，尺骨鹰嘴长，

5

6半月切迹深，恰在其前的冠突却较短，故易发生后脱位。

2．发病机理

多由间接暴力所致，跌倒时上肢外展，手掌着地所产生的传达暴力，沿尺骨纵轴上传，使肘关节过伸，以至鹰嘴突尖端急剧地冲击肱骨的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使半月切迹脱离滑车移向后上方；在此同时肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁，向前移位，形成肘关节后脱位。

因暴力的方向不同，桡、尺骨上端可同时发生桡侧或尺侧移位，有的可合并尺骨喙突或肱骨内上髁骨折，后者可夹入关节内而影响复位。

有时可合并尺神经牵拉伤。

单纯肘关节前脱位极少见。

当肘关节处于屈曲位，后方受到直接暴力时，先发生尺骨鹰嘴骨折，而后尺桡骨上部移至肱骨下端之前，形成肘关节前脱位。

3．临床表现与诊断

除有患处疼痛、肿胀，功能障碍等一般损伤症状外，还有以下特征。

肘部明显畸形，肘前摸到肱骨下端，肘后可摸到高耸之尺骨鹰嘴；肘关节弹性固定，呈135°半伸位；肘后三角失去正常关系；前臂缩短，肘关节周径增粗；X线检查可进一步了解脱位情况，有无合并骨折，陈旧性脱位者有无创伤性骨化。

4．治疗

（—）手法复位病人坐位或仰卧，臂丛或局麻下助手握上臂，术者一手握患肢腕部，顺原有畸形位方向行持续牵引；另一手进行复位。

有侧方移位者，从侧方挤压，先予纠正，然后用手掌自肘前方将肱骨下端向后推压，余指在肘后将鹰嘴突向前提拉并同时屈曲肘关节，即能复位。

合并肱骨内上髁骨折者，在对抗牵引下先让肱骨远端纳入半月切迹，然后再推挤肱骨远端矫正侧移位，常可同时将内上髁复位。

如发现骨块仍夹在职关节间隙时，应将关节再脱位后重新复位，再复位时应注意将关节间隙挤紧，以免骨块再进入关节间隙。

陈旧脱位者，关节内常有大量纤维瘢痕组织，需手术治疗。

　　肘关节极易发生异位骨化，因此，手法复位应尽量一次成功。

在平时治疗中，也要避免反复揉捏等手法。

㈡固定用超关节夹板或石膏后托固定肘关节于90°屈曲位，并用三角巾悬挂胸前2~~3周。

㈢功能锻炼鼓励病人早期活动未被固定的各关节，解除固定后，练习肘关节主动伸、屈及前臂旋转活动并辅以理疗。

严禁强行扳拉，以免发生周围骨化性肌炎。

第三节月骨脱位

1．概述

腕骨中以月骨最易脱位。

月骨的凸面与桡骨下端，凹面与头状骨，其内外侧分别与三角骨、舟状骨互相构成关节，所以月骨四周为软骨面。

月骨与桡骨下端之间仅有背侧、掌侧韧带相连，也是营养血管进入处，维持其正常血液供应。

月骨的前面相当于腕管，为屈指肌腱和正中神经通过，脱位的月骨可能压迫正中神经，复位后，神经症状即可消失。

由于暴力的大小不同，月骨脱位程度和预后也不同，临床上有以下三种情况

1．桡骨和月骨之间仅有桡月背侧韧带撕裂，月骨向背侧翻转约90度，由于掌侧血液供应存在，故月骨一般不致发生缺血性坏死。

2．侧月背侧韧断裂，而侧月掌侧韧带扭转，月骨血液供应受到一定障碍，少数情况可能发生缺血性坏死。

3．月骨脱位后严重移位，侧月掌侧及背侧韧带均断裂，月骨失去血液供应，而发生缺血性坏死。

脱位后，应及时进行复位，月骨停留于脱位的位置越久，则整复越困难。

2．损伤机制

月骨侧面观呈半月形，背侧窄，掌侧宽，失跌手撑地时，腕部强烈背屈，月骨被挤压于桡骨下端和头状骨之间，而向掌侧移位，关节囊破裂，引起月骨向掌侧脱位。

3．临床症状及诊断

1．腕掌侧明显肿胀，皮肤皱折和凹陷消失。

2．剧烈疼痛，关节屈伸严重受限。

3．腕关节呈轻度屈曲畸形，中指不能伸直，握拳时，第三掌骨头处有明显凹陷。

握拳对比：

嘱患者两手握拳，如第三掌骨有典型缩短畸形，提示月骨脱位。

4．X线示：

月骨前后位由四边形变成三角形；侧位其远侧凹形关节面与头状骨分离，而转向掌侧，头状骨接近桡骨关节面。

4．治疗

1．手法整复：

患者坐位，屈肘，前臂旋后，两个助手分别握住肘部和手指作对抗牵引（拉中指的力量稍大）。

术者双手拇指放在掌侧月骨脱出部，其余四指环抱伤腕背侧，两拇指强力向背侧推压月骨，同时，助手将受伤手腕置于屈曲位，迫使月骨后角进入桡骨与头状骨关节间隙，感到月骨有滑动感受时，多数表明已经复位。

2．固定：

在手心及腕掌侧衬棉垫，用40度弧形铁丝托板放在腕部掌侧。

然后用绷带包扎，将腕关节在掌屈位固定约二周。

3．用药：

复位后第一周，内服铁弹丸。

第二周外敷一号新伤药，内服铁弹丸。

解除固定后，用四肢洗方熏洗，外贴活络膏，内服正骨紫金丹。

4．

5．按摩：

整复后三、五日局部可进行抚摩、捏、推压，前臂可进行揉捏。

固定期，腕部禁作背伸活动和摇搬手法，解除固定后，逐步加强腕关节的功能锻炼。

5．预后

单纯的月骨脱位如及时治疗，复位多无困难，预后良好：

脱位后三、四周，手法复位常常失败，则需手术。

第四节桡骨小头半脱位

桡骨小头半脱位多见于5岁以下的小儿。

1．解剖

2．发病机理

解剖学研究和小儿尸体上实验表明，5岁以下小儿之环状韧带前下方的附着点较薄弱，桡骨小头关节面的平面略向后方远端倾斜关略呈卵圆形部。

当小儿举臂穿衣，行走时跌倒或上阶梯，跨河沟等被大人握住其手于前臂旋前位用力向上牵拉时，桡骨小头部分离开尺骨的桡切迹，环状韧带上移，桡骨小头即