作业票证填写.docx
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作业票证填写
特殊动火安全作业证
编号：
JLAQ—1No：
申请单位（车间）
（例如：
造气车间）
申请人
车间主任
装置/单元/区域
（例如：
造气一单元）
设备位号
无
设备名称
煤气总管
用火人姓名
焊工姓名
工种
焊工
用火作业部位及内容：
（例如：
造气一单元煤气总管补焊）
监护人姓名
操作工或钳工姓名（指定专人）
工种
操作工或钳工
用火作业时间
年月日时分至年月日时分最长8小时
主要危险因素：
例如：
煤气燃烧或爆炸、火花溅落、火灾、中毒、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
车间主任
（本部分由分析人员填写）
气体采样由申请人（申请人委托）
在装置内上中下采样
日期：
年月日时分
检测结果可燃气体：
O2\H2
有毒气体：
CO2\CO\NH3
如实按分析报告单上填写，取样与
动火间隔不得超过30分钟
分析日期：
年月日时分
分析人员：
化验室分析工
作业证签发条件（必须在作业之前满足）
用火安全措施
确认人
1、用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或
水洗合格，达到用火条件。
工艺主任
2、作业前检查动火工器具本质安全，确保其安全可靠
设备主任
3、距用火点15米以内的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并覆盖，铺砂，水封。
工艺主任或
设备主任
4、清除用火点周围易燃物，断开与用火设备相连的
所有管线，加盲板（）块。
工艺主任和
设备主任
用火单位主要负责人意见：
同意
签字：
车间主任
5、特殊动火作业必须制定安全施工方案、落实安全防火措施
车间主任
6、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，
大于5级风时禁止用火。
设备主任
7、距动火点30米内不得排放可燃气体；15米内不
得排放可燃液体，不得在10米内及用火点下方同时
进行可燃溶剂清洗或喷漆作业
工艺主任
安全监督部门意见：
同意
签字：
安环科长
8、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水
井或与其它设备搭建。
设备主任
9、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离
不得少于10米；氧气瓶和乙炔瓶间距在5米以上；
氧气、乙炔瓶不得在烈日下暴晒。
设备主任
10、动火现场备蒸汽带（）根，灭火器（）个，
铁锹（）把，石棉布（）块。
设备主任
分管安全副总（总工）审批意见：
同意
签字：
厂长
11、其它安全措施：
细化危险因素步骤及防范措施
工艺主任
用火结束验收意见：
验收人：
车间主任时间：
备注：
1、此作业证签发按用火规定手续办理。
2、特殊动火作业证有效期不超过8小时。
3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未落实，用火人可拒绝用火。
4、在与本次用火有关的具体措施上划“√”并由责任人签名。
一级动火安全作业证
编号：
JLAQ—2No：
申请单位（车间）
例如：
净化车间
申请人
钳工班长或设备主任
装置/单元/区域
脱硫岗位
设备位号
1#
设备名称
萝茨风机
用火人姓名
焊工姓名
工种
焊工
用火作业部位及内容：
例如：
1#萝茨风机防震
监护人姓名
操作工或钳工姓名（指定专人）
工种
操作工或钳工
用火作业时间
年月日时分至年月日时分最长8小时
主要危险因素：
例如：
煤气燃烧或爆炸、火花溅落、火灾、中毒、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
车间主任
（本部分由分析人员填写）
气体采样由申请人（申请人委托）
在装置内上中下采样
日期：
年月日时分
检测结果可燃气体：
O2\H2
有毒气体：
CO2\CO\NH3
如实按分析报告单上填写，取样与
动火间隔不得超过30分钟
分析日期：
年月日时分
分析人员：
化验室分析工
作业证签发条件（必须在作业之前满足）
用火安全措施
确认人
1、用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或
水洗合格，达到用火条件。
工艺主任
2、清除用火点周围易燃物。
断开与用火设备相连
的所有管线，加盲板（）块。
工艺主任和
设备主任
3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地
漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖，
铺砂，水封。
工艺主任
4、距动火点30米内不得排放可燃气体；15米内不
得排放可燃液体，不得在10米内及用火点下方同时
进行可燃溶剂清洗或喷漆作业。
工艺主任
5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措
施，大于5级风时禁止用火。
设备主任
用火申请单位（车间）意见：
同意
签字：
车间主任
6、作业前检查动火工器具本质安全，确保其安全可靠。
设备主任
7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下
水井或与其它设备搭建。
设备主任
单位主要负责人意见：
同意
签字：
张厂长
8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距
离不得少于10米。
氧气、乙炔瓶间隔5米以上，
氧气、乙炔瓶不得在烈日下暴晒。
设备主任
9、动火现场备蒸汽带（）根，灭火器（）个，
铁锹（）把，石棉布（）块。
设备主任
安全监督部门意见：
同意
签字：
安环科科长
10、其它安全措施：
细化危险因素步骤及防范措施
工艺主任
用火结束验收意见：
验收人：
时间：
备注：
1、此作业证签发按用火规定手续办理。
2、一级动火作业证有效期不超过8小时。
。
3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未落实，用火人可拒绝用火。
4、在与本次用火有关的具体措施上划“√”并由责任人签名。
（小型）检修安全作业证
编号：
JLAQ—6No：
在生产区的一般检修作业，必须首先办理本作业证。
申请作业单位
例如：
型煤车间
生产区名称
制液岗位
作业装置/单元/区域
制液罐
作业人员
与现场作业人员相符
工艺技术负责人
大班工长
作业负责人
检修小组长
监护人
操作工或钳工姓名
作业内容
制液罐人行梯补焊、维修
主要危险因素
例如：
火花溅落、火灾、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
检修小组长
作业时间
年月日时分至年月日时分止最长三天
如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本作业证同时作废。
以下所有与施工有关的注意事项必须签字确认方可作业。
作业必要条件
确认人
作业要求佩戴的劳保用品
名称
确认人
1、工作服
检修小组长
2、工作鞋
3、安全帽
4、
5、
所有作业人员接受有关的安全教育培训
确认人：
检修小组长
下列作业须办理特殊作业证
确认人
用火作业
检修小组长
进入设备作业
临时用电
高处作业
动土作业
1
通知装置负责人和作业区域（岗位）操作人员。
岗位操作工
2
切断设备电源，挂“禁止合闸”的标识牌，并上锁。
电工
3
作业单位与装置进行联络和协调的负责人姓名
4
设备（管线）处于运行状态或内有物料时，要有专项安全措施。
岗位操作工
5
涉及在设备（管线）上开孔等检修作业，必须：
1、排空物料；2、吹扫置换合格；3、关闭阀门，加装盲板；4、阀门挂上“禁动”标识。
岗位操作工
6
如果采用蒸汽置换，必须制定并遵守专项安全措施。
7
机泵设备检修必须：
1、停电；2、物料排空。
岗位操作工
8
关闭出入口阀门
岗位操作工
9
指定装置监护的操作人员，姓名：
监护人
监护人
10
指定装置的机动车辆必须限速并有阻火器。
11
确保检修现场的爬梯、平台、护栏、盖板安全有效
作业人员
12
必须有作业时产生的废物处理措施。
岗位操作工
设备内有以下物质，采取必要的专项安全措施：
焦油/酸/碱/蒸汽/冷凝水/煤气/其它：
岗位操作工
专项安全措施：
必须填写详细安全防护措施，戴防护面具、隔热手套等
安全作业证签发
维修班长意见：
同意
签名：
检修小组长
单位分管负责人意见：
同意
签名：
大班工长
车间负责人意见：
同意
签名：
大班工长
单位主要负责人意见：
签名：
完工验收意见：
签名：
备注：
1、此作业票按相关作业安全管理规定办理。
2、与本作业有关的具体措施上划“√”，并由责任人签名。
3、与作业无关的劳保用品和特殊作业证选项上“/”。
（中型）检修安全作业证
编号：
JLAQ—6No：
在生产区的一般检修作业，必须首先办理本作业证。
申请作业单位
造气车间
生产区名称
潜热岗位
作业装置/单元/区域
潜热泵房
作业人员
与现场作业人员相符
工艺技术负责人
大班工长
作业负责人
检修小组长
监护人
操作工或钳工
作业内容
3#热水泵换叶轮
主要危险因素
例如：
煤气燃烧或爆炸、火花溅落、火灾、中毒、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
设备主任
作业时间
年月日时分至年月日时分止最长三天
如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本作业证同时作废。
以下所有与施工有关的注意事项必须签字确认方可作业。
作业必要条件
确认人
作业要求佩戴的劳保用品
名称
确认人
1、工作服
钳工班长
2、工作鞋
3、安全帽
4、
5、
所有作业人员接受有关的安全教育培训
确认人：
钳工班长
下列作业须办理特殊作业证
确认人
用火作业
钳工班长
进入设备作业
临时用电
高处作业
动土作业
1
通知装置负责人和作业区域（岗位）操作人员。
岗位操作工
2
切断设备电源，挂“禁止合闸”的标识牌，并上锁。
电工
3
作业单位与装置进行联络和协调的负责人姓名
外车间负责人
4
设备（管线）处于运行状态或内有物料时，要有专项安全措施。
大班工长
5
涉及在设备（管线）上开孔等检修作业，必须：
1、排空物料；2、吹扫置换合格；3、关闭阀门，加装盲板；4、阀门挂上“禁动”标识。
大班工长
6
如果采用蒸汽置换，必须制定并遵守专项安全措施。
设备主任
7
机泵设备检修必须：
1、停电；2、物料排空。
大班工长
8
关闭出入口阀门
大班工长
9
指定装置监护的操作人员，姓名：
监护人
监护人
10
指定装置的机动车辆必须限速并有阻火器。
11
确保检修现场的爬梯、平台、护栏、盖板安全有效
作业人员
12
必须有作业时产生的废物处理措施。
作业人员
设备内有以下物质，采取必要的专项安全措施：
焦油/酸/碱/蒸汽/冷凝水/煤气/其它：
大班班长
专项安全措施：
必须填写详细安全防护措施，戴防护面具、隔热手套等
安全作业证签发
维修班长意见：
同意
签名：
钳工班长
单位分管负责人意见：
同意
签名：
设备主任
车间负责人意见：
同意
签名：
设备主任
单位主要负责人意见：
签名：
完工验收意见：
签名：
备注：
1、此作业票按相关作业安全管理规定办理。
2、与本作业有关的具体措施上划“√”，并由责任人签名。
3、与作业无关的劳保用品和特殊作业证选项上“/”。
（大型）检修安全作业证
编号：
JLAQ—6No：
在生产区的一般检修作业，必须首先办理本作业证。
申请作业单位
合成车间
生产区名称
合成岗位
作业装置/单元/区域
合成塔
作业人员
与现场作业人员相符
工艺技术负责人
工艺主任
作业负责人
设备主任
监护人
操作工或钳工
作业内容
合成塔内件检查
主要危险因素
例如：
煤气燃烧或爆炸、火花溅落、火灾、中毒、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
车间主任
作业时间
年月日时分至年月日时分止最长三天
如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本作业证同时作废。
以下所有与施工有关的注意事项必须签字确认方可作业。
作业必要条件
确认人
作业要求佩戴的劳保用品
名称
确认人
1、工作服
设备主任
2、工作鞋
3、安全帽
4、
5、
所有作业人员接受有关的安全教育培训
确认人：
设备主任
下列作业须办理特殊作业证
确认人
用火作业
设备主任
进入设备作业
临时用电
高处作业
动土作业
1
通知装置负责人和作业区域（岗位）操作人员。
岗位操作工
2
切断设备电源，挂“禁止合闸”的标识牌，并上锁。
电工
3
作业单位与装置进行联络和协调的负责人姓名
外车间负责人
4
设备（管线）处于运行状态或内有物料时，要有专项安全措施。
工艺主任
5
涉及在设备（管线）上开孔等检修作业，必须：
1、排空物料；2、吹扫置换合格；3、关闭阀门，加装盲板；4、阀门挂上“禁动”标识。
工艺主任
6
如果采用蒸汽置换，必须制定并遵守专项安全措施。
设备主任
7
机泵设备检修必须：
1、停电；2、物料排空。
工艺主任
8
关闭出入口阀门
工艺主任
9
指定装置监护的操作人员，姓名：
监护人
监护人
10
指定装置的机动车辆必须限速并有阻火器。
11
确保检修现场的爬梯、平台、护栏、盖板安全有效
作业人员
12
必须有作业时产生的废物处理措施。
作业人员
设备内有以下物质，采取必要的专项安全措施：
焦油/酸/碱/蒸汽/冷凝水/煤气/其它：
工艺主任
专项安全措施：
必须填写详细安全防护措施，戴防护面具、隔热手套等
安全作业证签发
维修班长意见：
同意
签名：
钳工班长
单位分管负责人意见：
同意
签名：
设备科长
车间负责人意见：
同意
签名：
车间主任
单位主要负责人意见：
同意
签名：
设备厂长
完工验收意见：
签名：
备注：
1、此作业票按相关作业安全管理规定办理。
2、与本作业有关的具体措施上划“√”，并由责任人签名。
3、与作业无关的劳保用品和特殊作业证选项上“/”。
二级动火安全作业证
（1）
编号：
JLAQ—3No：
申请单位（车间）
（例如：
造气车间）
申请人
检修小组长
装置/单元/区域
（例如：
造气一单元）
设备位号
无
设备名称
煤气总管
用火人姓名
焊工
工种
焊工
用火作业部位及内容：
（例如：
造气一单元煤气总管补焊）
监护人姓名
操作工或钳工
工种
操作工或钳工
用火作业时间
年月日时分至年月日时分最长三天
主要危险因素：
例如：
煤气燃烧或爆炸、火花溅落、火灾、中毒、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
大班工长
（本部分由分析人员填写）
气体采样由
在
日期：
年月日时分
检测结果可燃气体：
有毒气体：
分析日期：
年月日时分
分析人员：
作业证签发条件（必须在作业之前满足）
用火安全措施
确认人
1、用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或
水洗合格，达到用火条件。
2、清除用火点周围易燃物、断开与用火设备相连
的所有管线，加盲板（）块。
3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地
漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖，
铺砂，水封。
4、距动火点30米内不得排放可燃气体；15米内不
得排放可燃液体，不得在10米内及用火点下方同时
进行可燃溶剂清洗或喷漆作业。
5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措
施，大于5级风时禁止用火。
监护人
用火申请单位意见：
同意
签字：
检修小组长
6、作业前检查动火工器具本质安全，确保其安全可靠。
监护人
7、电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水
井或与其它设备搭建。
监护人
单位分管负责人意见：
不填写
签字：
8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距
离不得少于10米。
氧气、乙炔瓶间隔5米以上，
氧气、乙炔瓶不得在烈日下暴晒。
监护人
9、动火现场备蒸汽带（）根，灭火器（）个，
铁锹（）把，石棉布（）块。
监护人
单位主要负责人意见：
同意
签字：
大班工长
10、其它安全措施：
细化危险因素步骤及防范措施
大班工长
用火结束验收意见：
验收人：
时间：
备注：
1、此作业证签发按用火规定手续办理。
2、二级动火作业证有效期不超过72小时。
3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未落实，用火人可拒绝用火。
4、在与本次用火有关的具体措施上划“√”并由责任人签名。
二级动火安全作业证
（2）
编号：
JLAQ—3No：
申请单位（车间）
（例如：
造气车间）
申请人
检修小组长
装置/单元/区域
（例如：
造气一单元）
设备位号
无
设备名称
煤气总管
用火人姓名
焊工
工种
焊工
用火作业部位及内容：
（例如：
造气一单元煤气总管补焊）
监护人姓名
操作工或钳工
工种
操作工或钳工
用火作业时间
年月日时分至年月日时分最长三天
主要危险因素：
例如：
煤气燃烧或爆炸、火花溅落、火灾、中毒、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
跟班主任
（本部分由分析人员填写）
气体采样由
在
日期：
年月日时分
检测结果可燃气体：
有毒气体：
分析日期：
年月日时分
分析人员：
作业证签发条件（必须在作业之前满足）
用火安全措施
确认人
1、用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或
水洗合格，达到用火条件。
2、清除用火点周围易燃物、断开与用火设备相连
的所有管线，加盲板（）块。
3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地
漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖，
铺砂，水封。
4、距动火点30米内不得排放可燃气体；15米内不
得排放可燃液体，不得在10米内及用火点下方同时
进行可燃溶剂清洗或喷漆作业。
5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措
施，大于5级风时禁止用火。
监护人
用火申请单位意见：
同意
签字：
检修小组长
6、作业前检查动火工器具本质安全，确保其安全可靠。
监护人
7、电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水
井或与其它设备搭建。
监护人
单位分管负责人意见：
不填写
签字：
8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距
离不得少于10米。
氧气、乙炔瓶间隔5米以上，
氧气、乙炔瓶不得在烈日下暴晒。
监护人
9、动火现场备蒸汽带（）根，灭火器（）个，
铁锹（）把，石棉布（）块。
监护人
单位主要负责人意见：
同意
签字：
跟班主任
10、其它安全措施：
细化危险因素步骤及防范措施
跟班主任
用火结束验收意见：
验收人：
时间：
备注：
1、此作业证签发按用火规定手续办理。
2、二级动火作业证有效期不超过72小时。
3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未落实，用火人可拒绝用火。
4、在与本次用火有关的具体措施上划“√”并由责任人签名。
（一级）高处安全作业证
编号：
JLAQ—4No：
在30米以上的特级高处作业，必须由主管领导和安全部门审核签发。
申请作业单位
（例如：
造气车间）
工程名称
（例如：
造气一单元煤气总管补焊）
作业级别
一级
施工单位
造气钳工班
施工地点
（例如：
造气一单元）
作业人员
现场所有高处作业人员
作业负责人
检修小组长
填写人
检修小组长
作业内容
和《工程名称》填写一样
主要危险因素
高空坠落、煤气燃烧或爆炸、火花溅落、火灾、中毒、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
大班工长
作业时间
年月日时分起至年月日时分止最长三天
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本作业证同时作废。
以下所有注意事项必须有人签字
作业必要条件
确认人
1
患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫病等不适于高处作业的人员，不得从事高处作业。
检修小组长
2
高处作业人员着装必须符合要求，戴好安全帽，衣着要灵便，禁止穿硬底、带钉或易滑鞋。
检修小组长
3
作业人员佩戴安全帽、安全带，严禁用绳子捆在腰部代替安全带。
检修小组长
4
高处作业所使用的工具、材料、零件等应装入工具袋，且应符合国家安全标准
检修小组长
5
在邻近有排放有毒、有害气体及粉尘超标的烟囱及设备的场所，严禁进行高处作业。
6
六级以上大风或雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天高处作业。
7
高处作业场所离架空电线保持规定的安全距离。
8
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
检修小组长
9
垂直分层作业中间有隔离措施。
10
梯子或绳梯符合安全规程规定。
检修小组长
11
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设固定承重板，并站在承重板上。
12
高处作业应有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
13
特级高处作业配备有完好有效的通讯工具。
14
其他措施：
佩戴1、过滤式呼吸器；2、空气呼吸器。
补充安全措施
例如：
用石棉板盖住下方易燃物
大班工长
安全作业证签发
作业负责人意见：
同意
签名：
检修小组长
作业所在车间负责人意见：
同意
签名：
大班工长
施工单位负责人意见：
同意
签名：
检修小组长
分厂主要负责人意见：
签名：
安全监管部门意见：
特级高处作业签发
签名：
主管安全副总（总工）意见：
签名：
完工验收意见：
签名：
时间：
备注：
1、本票最长有效期为三天，一个施工点一票。
4、特级：
30米以上；一级：
2-5米；二级：
5-15米；三级：
15-30米。
（二级）高处安全作业证
编号：
JLAQ—4No：
在30米以上的特级高处作业，必须由主管领导和安全部门审核签发。
申请作业单位
（例如：
造气车间）
工程名称
（例如：
造气一单元煤气总管补焊）
作业级别
二级
施工单位
造气钳工班
施工地点
（例如：
造气一单元）
作业人员
现场所有高处作业人员
作业负责人
检修小组长
填写人
检修小组长
作业内容
和《工程名称》填写一样
主要危险因素
高空坠落、煤气燃烧或爆炸、火花溅落、火灾、中毒、机械危害、触电、烫伤等
确认人（车间主任）签名：
设备主任
作业时间
年月日时分起至年月日时分止最长三天
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本作业证同时作废。
以下所有注意事项必须有人签字
作业必要条件
确认人
1
患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫病等不适于高处作业的人员，不得从事高处作业。
检修小组长
2
高处作业人员着装必须符合要求，戴好安全帽，衣着要灵便，禁止穿硬底、带钉
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