工亡仲裁申请书范文.docx

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工亡仲裁申请书范文

工亡仲裁申请书范文

　引导语：

工伤造成死伤的赔偿项目：

医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。

今天，小编给大家整理了几篇关于工亡仲裁申请书的精选范文。

希望能给你带来帮助。

　　范文一

　　申请人：

胡XX

　　性别：

男

　　年龄：

37岁身份证号码：

XX

　　民族：

汉

　　家庭住址：

浏阳市XX县

　　通信地址：

浏阳市XX县

　　联系电话：

XX

　　被申请人：

浏阳市XX机械设备制造有限公司

　　性质：

股份制

　　单位地址：

浏阳市XX

　　法定代表人：

肖XX

　　联系电话：

8XX

　　公司负责人：

肖XX总经理电话：

XX

　　邓国富经理电话：

XX

　　办公地点：

浏阳市XX路32号

　　证明人：

唐XX电话：

XX

　　住址：

浏阳市XX镇

　　职务：

施工工地带班员

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：

7000.00元）。

　　2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：

8000.00元）。

　　3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：

7950.00元）。

　　4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：

25200.00元）。

　　5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：

3000.00元）。

　　申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：

51150.00元）。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。

住本市XX村。

于2013年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。

由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。

日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　XX年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。

于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。

在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。

对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。

于（注：

住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。

于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。

期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。

但金和公司态度不明，均无结果。

故特申请人事争议仲裁。

　　此致

　　浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：

1、申请人身份证（复印件）

　　2、被申请人公司营业执照（网查打印）

　　3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

　　4、证人证明书（复印件）

　　5、申请人伤残鉴定书（复印件）

　　申请人：

xx

　　xx年xx月xx日

　　范文二：

　　申请人一：

黄××，性别：

女，民族：

汉族，出生：

19××年9月21日，身份证号：

4418231975092100××，住所：

广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

　　申请人一：

邓××，性别：

男，民族：

汉族，出生：

19××年8月21日，身份证号：

4418231994082100××，住所：

广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

　　申请人一：

梁××，性别：

女，民族：

汉族，出生：

19××年10月25日，身份证号：

4402271954102500××，住所：

广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。

　　被申请人：

佛山市南海里水××橡塑厂

　　地址：

佛山市南海区里水邓岗北隅四××路

　　法定代表人：

刘××

　　仲裁请求：

　　1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：

26955元×20=539100元。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：

3850元/月×6元=23100元。

　　3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：

3500元/月×12×10年×30%=126000元。

　　以上合计：

688200元

　　事实与理由:

　　邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。

2011年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。

　　2011年10月17日邓×的妻子黄×向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于2011年12月15日作出佛南人社伤认（2011）09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓×死亡不属于工伤，黄×通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（2013）佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（2011）097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。

南海人社局重新调查核实，该局于2013年4月3日作出佛南人社伤认（2013）018×号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。

此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。

　　申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。